《脈義簡摩》~ 浮沉表裡辨說 出《景岳·傷寒篇》 (1)
浮沉表裡辨說 出《景岳·傷寒篇》 (1)
1. 浮沉表裡辨說 出《景岳·傷寒篇》
浮為在表，沉為在裡。此古今相傳之法也。然沉脈亦有表證，此陰實陽虛，寒勝者然也；浮脈亦有里證，此陽實陰虛，水虧者然也。故凡欲察表邪者，不宜單據浮沉，只當以緊數有力無力為辨，方為的確。蓋寒邪在表，脈皆緊數，緊數甚者邪亦甚，緊數微者邪亦微。緊數而浮洪有力者，邪在陽分，即陽證也；緊數而浮沉無力者，邪在陰分，即陰證也。
初病即緊而漸緩者，寒邪之漸退，而陽氣將復也；初病猶緩而漸緊者，陽氣之日衰，而寒邪內陷也。其有似緊非緊，但較平昔稍見滑疾者，此外感而邪輕也，或初病而未深入也。若和緩而全無緊疾之意，則脈雖浮大，自非外邪。
白話文：
[表面與深層的辨別方法，出自《景嶽·傷寒篇》]
浮脈表示病在表面，沉脈表示病在身體內部。這是從古至今流傳下來的診斷方法。然而，沉脈也可能出現表面病症，這是因為體內陰氣過盛、陽氣不足，寒氣佔主導的情況下產生的；同樣地，浮脈也可能出現內部病症，這是因為體內陽氣過盛、陰氣不足，水分虧損的情況下產生的。因此，想要確定表面是否有邪氣，不應單純依賴脈象的浮沉，而應該根據脈象的緊繃、數速、有力無力來判斷，這樣才能得到更準確的結果。因為寒氣在表面時，脈象會呈現緊繃、數速的狀態，緊繃、數速越嚴重，邪氣也就越重；緊繃、數速越輕微，邪氣也就越輕。如果緊繃、數速且浮脈有力，那麼邪氣在陽分，即是陽證；如果緊繃、數速且浮脈無力，那麼邪氣在陰分，即是陰證。
剛開始生病時脈象緊繃，但隨後逐漸緩解，這表示寒氣正在逐漸消散，陽氣即將恢復；剛開始生病時脈象緩慢，但隨後逐漸緊繃，這表示陽氣正在逐漸衰弱，寒氣正在向內部侵入。有些脈象看似緊繃但實際上並不是，只是比平時稍微顯得滑順快速，這表示受到外感，但邪氣並不是很重，或者剛剛開始生病，邪氣尚未深入。如果脈象和緩，完全沒有緊繃、快速的感覺，那麼即使脈象浮大，也不是外感邪氣所導致的。
2. 表裡虛實大義
出《脈神》本滑氏
表、里、虛、實四者，脈之綱也。表，陽也，腑也。凡六淫之氣，襲於經絡，而未入於胸府及臟，皆表也。里，陰也，臟也。凡七情之氣，鬱於心肺之間，不能越散；飲食五味之傷，留於臟腑之間，不能消泄，皆屬於里也。虛者，元氣之自虛，精神耗散，氣血衰竭也。實者，賊邪之氣實，則正氣之本虛，邪得乘之，非元氣之自實也。
故虛者補元氣，實者瀉邪氣。經所謂：邪氣盛則實，精氣奪則虛。此大法也。
白話文：
這段文字出自《脈神》，原作者為滑氏，
「表、裏、虛、實」這四個概念，是脈診的基本原則。其中，「表」代表陽性，指的是體表，也就是腑部。當六種外來病氣（風、寒、暑、濕、燥、火）侵襲人體的經絡，但尚未深入到胸腔或內臟時，這種情況就被視為「表」。
而「裏」則代表陰性，指的是內臟。當七種情緒（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）在心肺間鬱積，無法釋放；或是飲食過量，使五味（酸、苦、甘、辛、鹹）對臟腑造成傷害，且無法順利代謝時，這些都歸屬於「裏」的範疇。
「虛」是指人體本身的元氣不足，精神消耗過度，導致氣血衰弱。「實」則是說，當外來病氣過盛，會使身體原本的正氣顯得相對虛弱，讓病氣有機可乘，但這並不代表人體的元氣本身變得強壯。
因此，治療「虛」的方法是補充元氣，治療「實」則需排除邪氣。正如經典所言：「邪氣旺盛時，病態就顯得實；正氣被削弱，病態就顯得虛。」這就是基本的醫療原則。
3. 脈病異同 出《診宗三昧》
凡人有病同而脈異者，如六淫七情八風九氣一時之病，大率相似，而所見之證，亦多相類，但人有稟賦強弱不同，且有內戕神志，外役形體，種種懸殊，脈象豈能如一？如失血證，有脈浮大而芤者，有小弱而數者，傷胃及臟之不同也。氣虛證，脈有氣口虛大而澀者，有氣口細小而弱者，勞傷與脫泄之不同也。
至於病異而脈同者，內傷夾外感，陽證夾陰證，虛中有實結，新邪夾舊邪，表裡交錯，為患不一。而脈之所見，不離陰陽虛實之機，其細微見證，豈得盡顯指下？如太陽中風，與癱瘓不仁，脈皆浮緩，一為暴感之邪，一為久虛之病。又虛勞骨蒸，瘧病寒熱，關尺皆弦緊，一為腎臟陰虛，一為少陽邪盛。
又如上魚際脈，遺尿有此脈，逆氣喘急亦有此脈。又曰：脈緊而長過寸口者注病。女子思男不遂，亦有此脈。使非脈證互參，幾何不歧誤耶？
白話文：
這段文字的大意是說，人的疾病可能表面看起來相似，但是從脈象來看卻各有差異。例如，感冒、情緒壓力、風邪侵襲、氣候影響等引起的疾病，症狀大多相似，但因為每個人身體素質的強弱不同，加上心理壓力和身體勞累程度各異，導致脈象也會有所不同。比如失血的人，有的脈象浮大而芤（空虛），有的則小弱而數（頻繁），這是因為對胃和臟器的影響不同。氣虛的人，有的氣口（手腕內側）脈象虛大而澀，有的則細小而弱，這是因為勞損和脫泄的程度不同。
反之，有些疾病雖然症狀不同，但脈象卻可能一樣。例如內傷加外感，陽性症狀加陰性症狀，虛弱中夾雜實證，新病加舊疾，表裡交錯，導致各種病痛。然而，脈象呈現的主要是陰陽虛實的狀態，其中的微妙差異，並不能完全透過脈象反映出來。例如，太陽中風和癱瘓無知覺，脈象都是浮緩，一個是突然感染，一個是長期虛弱。又如虛勞骨蒸和瘧疾寒熱，關尺（手腕部位）的脈象都是弦緊，一個是腎臟陰虛，一個是少陽邪盛。
再如上魚際脈（手腕上方的脈象），遺尿和呼吸困難都可能出現這種脈象。又說，脈象緊繃且超過寸口（手腕脈搏的部位）是病情嚴重的徵兆。女子思念男子不得，也可能出現這種脈象。如果不將脈象和症狀互相參考，很容易產生誤解。
4. 脈證順逆
《脈如》本《診宗三昧》
脈有陰陽虛實之不同，而病則應焉。脈病形證，相應而不相反，萬舉而萬當，少有乖張，良工拙工亦無所別矣。故脈之於病，有宜有不宜，不可以不辨也。左有病而右痛，右有病而左痛，上病上痛，下病上痛，此為逆，死不可治。此見《脈經》。本謂金瘡僕跌，致經脈傷損者。
如傷寒未得汗，脈浮大，為陽，易已；沉小為陰，難已。傷寒已得汗，脈沉小安靜為順，浮大躁疾者逆。然多有發熱頭痛，而足冷陽縮，尺中遲弱，可用建中和之者；亦有得汗不解，脈浮而大，心下反硬，合用承氣攻之者；更有陰盡復陽，厥愈足溫，而脈續浮者。苟非深入南陽之室，烏能及此？迨夫溫病熱病，熱邪亢盛相同，絕無浮緊之脈。
觀《內經》所云：熱病已得汗，而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死。其得汗而脈靜者生。熱病脈尚躁盛，而不得汗者，此陽脈之極也，死。脈躁盛，得汗靜者生。他如溫病穰穰大熱，脈數盛者生，細小者死。熱病汗下後，脈不衰，反躁疾，各陰陽交者死。歷參溫熱諸病，總以數盛有力為順，細小無力為逆。
得汗後，脈不衰，反躁盛，猶逆也。至於時行疫癘天行大頭，咸以脈數盛滑利為順，沉細虛澀為逆。然濕土之邪內伏，每多左手弦小，右手數盛者，總以辛涼內奪為順，辛熱外散為逆。當知溫熱時疫，皆熱邪內蘊而發，若與表散，如爐冶得鼓鑄之力耳。然疫癘雖多，人迎不振，設加之下利足冷，又未可輕許以治也。
故昔人謂陰陽俱緊，頭痛身熱，而下利足冷者死，謂其下虛也。至若溫毒發斑、譫語發狂等證，總以脈實便閟為可治，脈虛便滑者難治。若斑色紫黑，如果實靨，雖便閟，能食，便通，必隨之而逝矣。其狂妄躁渴，昏不知人，下後加呃逆者，此陽去入陰，終不可救。卒中風口噤，脈緩弱為順，急實大數者逆。
中風不仁，痿闢不遂，脈虛濡緩為順，堅急疾者逆。中風遺尿盜汗，脈緩弱為順，數盛者逆。中風便溺阻澀，脈滑實為順，虛澀者逆。中寒卒倒，脈沉伏為順，虛大者逆。中暑自汗喘乏，腹滿遺尿，脈虛弱為順，躁疾者逆。暑風卒倒，脈微弱為順，散大者逆。大抵卒中天地之氣，無論中風中寒中暑中暍，總以細小流連為順，數大實堅為逆。
散大澀艱，尤非所宜。不獨六淫為然，即氣厥、痰厥、食厥、蛔厥，舉不外此。蓋卒中暴厥，皆真氣素虧，故脈皆宜小弱，不宜數盛。此說非也。脈滑大者易治，以正氣猶強也；空大呆硬者難治，以真氣已敗也。中惡腹滿，則宜緊細微滑，不宜虛大急數。中百藥毒，則宜浮大數疾，不宜微細虛澀。
詳中風中暑一切暴中，俱有喘乏遺尿，如中風中寒，則為腎氣乏絕，中暑中暍，則為熱傷氣化，痰食等厥，則為氣道壅遏所致，死生順逆懸殊，不可辨而混治乎！凡內傷勞倦，氣口虛大者為氣虛，細弦或澀者為血虛。若躁疾虛大堅搏，大汗出，發熱不止者死，以裡虛不宜復見，表氣開泄也。
白話文：
脈象有陰陽、虛實的不同，而疾病也會跟著呈現不同的狀況。脈象、疾病表現和身體症狀應該相互對應，而不是相反。如果能做到診斷時完全符合這些原則，那就算是高明和不高明的醫生之間也沒有區別了。因此，脈象對於疾病，有些狀況是適合的，有些則不適合，這點不可以不分辨清楚。左邊身體有病而右邊痛，右邊身體有病而左邊痛，上面身體有病卻感到上面痛，下面身體有病卻感到上面痛，這些都是不順的狀況，這樣的疾病難以治癒，這是《脈經》中的說法，原本是指因金屬外傷或跌倒導致經脈損傷的情況。
如果傷寒還沒有發汗，脈象浮大，屬於陽證，容易痊癒；脈象沉小，屬於陰證，難以痊癒。傷寒已經發汗後，脈象沉小安靜，表示身體順利；脈象浮大躁急，表示病情逆轉。然而，很多情況下，病人會發熱頭痛，但手腳冰冷且陰莖內縮，脈象在尺部遲緩微弱，這時可以使用建中湯來調和。也有病人發汗後症狀沒有緩解，脈象反而浮大，心下部位反而變硬，這時則應該使用承氣湯來攻下。更有些病人陰氣耗盡後又轉為陽證，手腳冰冷後又回暖，而脈象又再次浮起。如果不是深入研究醫理的人，怎麼能理解這些情況呢？至於溫病和熱病，它們的熱邪旺盛的情況相似，但絕不會出現浮緊的脈象。
觀察《內經》所說：熱病已經發汗，但脈象仍然躁盛，這是陰脈的極限，病人會死亡。如果發汗後脈象平靜，病人就會存活。熱病脈象仍然躁盛，而且沒有出汗，這是陽脈的極限，病人會死亡。如果脈象躁盛，但出汗後脈象轉為平靜，病人就能存活。其他像溫病發高燒，脈象洪數有力，表示病人還能存活，如果脈象細小無力，則病人會死亡。熱病發汗或攻下後，脈象不但沒有衰退反而變得躁急，這表示陰陽交戰，病人會死亡。綜合各種溫熱疾病，總是以脈象洪數有力為順，脈象細小無力為逆。
發汗後，脈象沒有衰退，反而變得躁盛，這仍然是不順的狀況。至於時行的疫病，像是天行大頭瘟，通常以脈象洪數滑利為順，脈象沉細虛澀為逆。然而，濕土之邪潛伏體內，常常會出現左手脈象弦細，右手脈象洪數的情況，總之要以使用辛涼藥物來清理內熱為順，使用辛熱藥物來發散外邪為逆。應該要知道，溫熱時疫都是因為熱邪內蘊而發作，如果用發散表邪的方式來治療，就如同爐子需要風箱才能有效運作一樣。然而，雖然疫病很多，但如果病人的氣血不足，加上下痢、手腳冰冷，就不能輕易給予治療。
所以古人說，如果病人出現陰陽脈象都緊，頭痛身熱，且下痢、手腳冰冷，這表示病人會死亡，因為他的下焦虛弱。至於溫毒發斑、胡言亂語、狂躁等症狀，總是以脈象充實、大便不通為可治之症，脈象虛弱、大便滑瀉為難治之症。如果斑點呈現紫黑色，像果實上的黑點，即使大便不通、能進食，只要大便一通，病人也很快就會死亡。如果病人狂躁口渴、意識不清，攻下後又出現呃逆，這是陽氣進入陰虛狀態，最終無藥可救。中風突然口噤，脈象緩和無力是順的狀況，脈象急促、有力、洪大是逆的狀況。
中風導致肢體麻木、癱瘓不遂，脈象虛弱濡緩是順的狀況，脈象堅硬、急促是逆的狀況。中風後出現遺尿、盜汗，脈象緩和無力是順的狀況，脈象洪數有力是逆的狀況。中風後出現大小便不順暢，脈象滑利充實是順的狀況，脈象虛弱澀滯是逆的狀況。中寒突然倒地，脈象沉伏是順的狀況，脈象虛大是逆的狀況。中暑後出現自汗、氣喘無力、腹脹、遺尿，脈象虛弱是順的狀況，脈象躁急是逆的狀況。暑風突然倒地，脈象微弱是順的狀況，脈象散大是逆的狀況。總而言之，突然遭受天地之氣侵襲，無論是中風、中寒、中暑還是中暍，總是以脈象細小、流暢為順，脈象洪數、有力、堅硬為逆。
脈象散大、澀滯艱難，尤其不是好的現象。不只是外感六淫會這樣，連氣厥、痰厥、食厥、蛔厥等症狀，也都不脫離這些原則。因為突然暴厥，都是因為身體原本就氣虛，所以脈象都應該是細小虛弱，不應該洪數有力。這樣的說法不對。脈象滑大表示容易治療，因為正氣還很強盛；脈象空大、呆板、僵硬表示難以治療，因為真氣已經衰敗。中惡腹脹，脈象應是緊細微滑，不應該是虛大急數。中了各種藥毒，脈象應是浮大洪數，不應該是微細虛澀。
詳細分析中風、中暑等一切暴病，都會出現氣喘無力、遺尿等症狀。如果像是中風、中寒，這是腎氣衰竭的表現；如果像是中暑、中暍，這是熱邪損傷氣化的表現；痰厥、食厥等則是氣道阻塞所導致。病情順逆差異很大，不可以不分辨清楚而混亂治療。凡是內傷勞累，寸口脈虛大表示氣虛，脈細弦或澀表示血虛。如果脈象躁急、虛大、堅硬搏動，且大量出汗、發熱不止，病人就會死亡，因為體內虛弱不應該再出現體表氣機宣洩的現象。