《脈義簡摩》~ 卷六 名論彙編 (6)
卷六 名論彙編 (6)
1. 早晚不同脈必難治
（附新臥起脈，吐脈）
韓飛霞曰：重大之病，一日三脈多變，難治。沉疴日日脈不移，難治。
易思蘭曰：久病氣虛，早晚脈同，雖危可療。
《脈經》曰：左手寸口脈偏沉伏，乍小乍大，朝來浮大，暮夜沉伏。浮大即太過，上出魚際。沉伏即不至關中，往來無常。時時復來者，榆葉枯落而死。復來者，頻並也。
常見勞損之人，脈象早晚不一，時遲時數，時緩時急，時浮時沉，時如無病，時如病危。此即所謂正氣不能自主，或痰飲屍注所為。故每難治，使醫者不能得其病之真際，即病者亦不能自知其病之真狀也。
《脈經》曰：夫吐家，脈來形狀，如新臥起。
按：新臥起者，午睡初起也。其形圓滑，而上擊以臥，則氣上壅也。醫者診見此脈，即須問明，於婦人之孕脈，尤易相混。《傷寒論》曰：關上脈細數者，吐之過也。又曰：寸口脈滑者，可吐之。
白話文：
【早晚脈象不同，病勢必然難以治療】
韓飛霞說：在重大疾病的情況下，如果一天內的脈象多次改變，這病就會很難治療。若是一直病情嚴重，每天的脈象卻沒有變化，同樣是難以治療的。
易思蘭指出：對於長期患病且氣虛的人來說，若早晚的脈象相同，即使處於危險狀態，仍有機會治療。
根據《脈經》記載：左手寸口脈象如果偏沉伏，忽大忽小，早上可能浮大，晚上則沉伏。浮大代表過於亢進，脈搏甚至可以超出正常範圍到達魚際部位。沉伏則代表脈象無法達到關節中間位置，來回脈動沒有規律。如果這種情況反覆出現，就像榆樹葉片逐漸枯萎，最後會導致死亡。反覆出現的意思就是脈象頻繁地出現這種狀況。
通常看到那些長期勞累、身體耗損的人，他們的脈象早晚不同，有時慢有時快，有時緩和有時急促，有時浮有時沉，有時看似無恙，有時又像病情危急。這就是所謂的正氣無法自我調節，可能是因為痰飲或者屍注的緣故。因此，這種病常常很難治療，醫生很難掌握疾病的真實情況，病人自己也難以瞭解病情的真正狀態。
《脈經》指出：對於有嘔吐症狀的人，他們的脈象特徵，就像剛從牀上起身一樣。
補充說明：「新臥起」指的是午睡剛醒的狀態。脈象圓滑，往上衝擊，這是因為躺下後氣血上湧所致。醫生在診斷時看到這種脈象，必須詳細詢問病史，因為這種脈象與懷孕婦女的脈象容易混淆。《傷寒論》提到：如果關上的脈象細微且快速，表示嘔吐過度。又說：如果寸口的脈象滑順，可以考慮用嘔吐法治療。
2. 內因外因脈
高鼓峰曰：何謂內？言七情也，喜怒憂思悲驚恐也。七情之病，起於臟。七情過極，必生怫鬱，病從內起。怫鬱之脈，大抵多弦澀凝滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數非數躁動之象，細體之來往不圓滑也。可謂摩繪入微矣。拙著《補義》有論喘躁駛三脈文，內所論躁脈，即此。
此為郁脈。法當疏之發之，如火在下，而以濕草蓋之，則悶而不宣，必至燒乾而自盡。疏之發之，使火氣透，則可以自存，何也？郁是氣抑，抑則氣不透，不透則熱，熱則為火矣。胡念庵曰：七情不專主郁。《內經》九氣論言之詳矣。
何謂外？言六淫也，風寒暑濕燥火是也。六淫之邪，或從皮毛傳絡，從絡傳經，從經傳腑傳臟是也。亦有竟感於絡，竟感於經者。六淫所感，必生怫鬱。病從外入，故必皮毛先閉，外束其所感之邪，而蒸蒸發熱也。法當疏之散之。大抵脈浮，或洪或大或緊，而必數者也。是往來不肯沉靜，而必欲出於皮膚之外也。
「必欲」二字新增。亦謂之郁脈，是外郁也。疏發之不愈，則霜雪以壓之，古方麻黃桂枝白虎承氣是也。此真外感也。有內傷似外感者，此火不可發散也，散之則亡陽，不可以霜雪壓也，壓之則火滅。胡念庵曰：六淫亦不可概言郁也。況風主疏泄，善行數變耶。
白話文：
高鼓峯說：什麼叫做內因？指的是七情，即喜、怒、憂、思、悲、驚、恐。七情導致的疾病，起源於五臟。當七情過度，必然會產生鬱悶，病痛由內而生。鬱悶的情緒在脈象上表現為多弦、澀、凝滯，脈搏來時不會緩慢，去時也不願遲延，有著一種類似快速但又不完全是快速的躁動現象，仔細體會其脈動並不圓滑。這種描述可以說是非常細緻了。我在拙作《補義》中有關於喘、躁、駛三種脈象的論述，其中提到的躁脈，就是指的這種情況。
這被稱為鬱脈。按照治療原則，應該疏導和發散，就像火在下面，如果用濕草蓋住，就會讓火氣悶著無法散發，最後把濕草燒乾自己也會熄滅。但如果能疏導和發散，讓火氣透出來，就能持續燃燒，這是為什麼呢？因為鬱悶是氣息受到抑制，一旦受抑制，氣息就無法流通，無法流通就會產生熱力，熱力過度就會變成火。胡念庵說：七情並非專門導致鬱悶，《內經》中的九氣論對此有詳細的描述。
那麼外因又是什麼呢？指的是六淫，即風、寒、暑、濕、燥、火。六淫的邪氣，可能從皮膚毛髮傳到經絡，再從經絡傳到臟腑。也有直接影響經絡或臟腑的情況。六淫感染，必然會產生鬱悶。病痛從外部進入，所以皮膚毛髮會先閉塞，將感受到的邪氣束縛在外，然後蒸蒸發熱。治療原則應當疏導和散發。通常脈象會浮，可能是洪、大、緊，而且一定會快速。這是因為脈象來回不願沉靜，而是想從皮膚外散發出去。
這也被稱為鬱脈，是外因引起的鬱悶。如果疏導和散發後還未痊癒，就應該用霜雪壓制，古方中的麻黃、桂枝、白虎、承氣等藥物就是這個道理。這纔是真正的外感。但也存在內傷看似外感的情況，這種情況下的火氣不能散發，散發會導致陽氣流失；也不能用霜雪壓制，壓制會讓火氣熄滅。胡念庵說：六淫也不能一概而論都是鬱悶，特別是風邪，它主導的是疏導和排泄，並且會迅速變化。
3. 血積脈
附治驗
高鼓峰曰：何謂血？凡六淫七情之病，皆有因死血薄積於臟腑而成者。其證見於外，或似外感，或似內傷。醫者多以見證治之，鮮不失矣。大凡死血在內，脈必澀滯；其出於皮膚也，必不滿；其入於筋骨也，必不完。其形大都如線塗生漆，不能充潤之象。醫者遇此，多以痰食求之，而於死血多不加察也。
喻嘉言曰：大抵挾血之脈，乍澀乍數，或沉伏。血熱交併，則脈洪盛。男子多在左手，女子多在右手也。「論熱入血室」
孫文宿曰：書云：滑為痰，弦為飲。若瘀血，脈必沉伏，或芤或澀也，面色亦必帶黃。
易思蘭曰：大司馬潭石吳公患痰咳喘促。診其脈，左寸浮弱，左關弦長，按之洪大，左尺沉弱，右寸沉而芤，氣口脈按之緊而且牢，時或一駃，右關尺和而無力。此為不病，當以右寸並氣口斷之。右寸沉而芤，非痰乃血也。書云：弦駛而緊，沉細而牢，六部見之，皆為積聚。
今氣口緊而駃，乃積血在腸胃之間，壅滯其氣，氣滯則血愈凝，故為積血證也。時值季春，地氣上升，以越法治之。可知脈見氣口，血止在胃，不在腸也。吐出紫黑血二三升，臭不可聞，證頓減。予曰：夜半時當有汗，可預防之，勿令太過。至時果然。次日，脈氣和平，以枳桔二陳湯，加香附、歸尾、茜根、茅根、童便調理半月，全愈。
又曰：瑞昌王鎮國將軍久患腹痛，每飲諸藥不效，飲燒酒數杯即止。診其脈，左寸沉大有力，左關弦大而堅，時或一駃，左尺沉弱無力。曰：此積血證也。弦大而堅，血有餘也。時或一駃，血積而不行也。
合觀二案，是血積證，以弦堅牢直為主脈，與痰食正自相同。其芤澀者，非血積也，乃血虛而燥也，或血積日久而新血不生也。與第四卷芤脈篇參看。
白話文：
[血積脈]
高鼓峯說：什麼是血積？所有由六淫（風、寒、溼、暑、燥、火）和七情（喜、怒、哀、樂、愛、惡、欲）引起的疾病，都有可能是因爲臟腑內部有死血堆積造成的。這種病症表現在外部，可能看似外感風寒，也可能類似內傷。醫生們多數根據表面症狀來治療，很少不會失手。一般來說，體內有死血時，脈象必然滯澀；如果出現在皮膚上，一定不會飽滿；如果進入筋骨，必定不會完整。整體看來，就像線塗上生漆，無法充盈滋潤的樣子。醫生遇到這種情況，多數會從痰飲和飲食方面尋求原因，卻很少注意到死血的問題。
喻嘉言說：一般而言，挾帶血積的脈象，有時滯澀有時急數，或者沉伏。當血液過熱並存時，脈象則會宏大旺盛。男性多出現在左手，女性則多見於右手。「論熱入血室」
孫文宿說：書上說：滑脈多爲痰飲，弦脈多爲水飲。若是瘀血，脈象必定沉伏，或者芤或滯澀，面色也必定帶有黃色。
易思蘭說：大司馬潭石吳公患有痰咳氣喘的症狀。診斷他的脈象，左寸脈浮弱，左關脈弦長，按壓下去洪大，左尺脈沉弱，右寸脈沉而芤，氣口脈按壓緊而且固，偶爾快速一下，右關尺脈平和但無力。這並不是病態，應該依據右寸脈和氣口脈判斷。右寸脈沉而芤，不是痰而是血。書上說：弦急而緊，沉細而固，六部脈象出現，都是積聚的表現。
現今氣口脈緊而快速，表示在腸胃之間有積血，阻塞了氣機，氣機受阻則血液更凝固，因此是積血的病症。正值春季末期，地氣上升，用越法治療。可以知道脈象出現在氣口，表示血液只在胃部，不在腸部。吐出二三升紫黑色的血，臭味難聞，病情立刻減輕。我說：半夜時會有出汗，可以預先準備，不要讓汗出得太過分。到時候果然如此。第二天，脈象平和，用枳桔二陳湯，加上香附、歸尾、茜草根、茅根、童便調理半個月，完全痊癒。
他又說：瑞昌王鎮國將軍長期患有腹痛，每次喝藥都不見效，只有喝幾杯燒酒才能緩解。診斷他的脈象，左寸脈沉大有力，左關脈弦大而堅實，偶爾快速一下，左尺脈沉弱無力。我說：這是積血的病症。弦大而堅實，表示血液過多。偶爾快速一下，表示血液積聚而不能流通。
綜合這兩個案例，是血積的病症，主要脈象表現爲弦堅牢直，與痰飲和飲食問題非常相似。那些芤和滯澀的脈象，並非血積，而是血液虛少且乾燥，或是血積日久而新生血液不足。可參考第四卷關於芤脈的章節。
4. 氣鬱脈（附治驗）
戴元禮曰：郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化。此為傳化失常，六郁之病見矣。氣鬱者，胸脅痛，脈沉澀。濕鬱者，周身走痛，或關節痛，遇陰寒即發，脈沉細。痰鬱者，動即喘，寸口脈沉滑。熱鬱者瞀，小便赤，脈沉數。血鬱者，四肢無力，能食，便紅，脈沉。食鬱者，噯酸腹滿，不能食。人迎脈平，氣口緊盛是也。
王漢皋曰：氣鬱則熱，而血液又凝，故每於洪滑中見細。如右寸洪，肺熱也。洪而滑，又有痰。而中有一線之細，是其雖細而力強，乃能見象於洪滑之中，主上焦有痛。不為促結弦大，而為細，其痛是鬱熱，非實火。治宜解鬱，清肺化痰，不宜寒涼攻伐。余仿此。
又曰：脈有反象，皆鬱極而阻閉者也。如肝病，左關弦，鬱則細而弦，鬱極則細而結，甚則伏矣。然其弦反見於相剋之經，故右關弦也。余例推。凝痰宿食，填塞膻中，脈有見遲弱者，即此義也。
又曰：凡兩關重取，至數不勻，而見結促，皆郁脈也，須解肝脾之郁。在雜疾，須先解鬱而後治病。常有脈證相符，醫之不應者，皆有郁未解也。近郁易愈，遠郁難愈。蓋初郁為病，其抑遏阻閉處，必有顯而易見之脈之證，但用宣通之劑，即應矣。若日久未治，又生他病，醫者留心四診，見為兼郁，則於方中兼用宣通之品，亦可並愈。
若但治新證，未知解鬱，不獨久郁未除，即新病亦不應藥。如肝木鬱必克脾土，土受克，則濕生，脾濕則陰寒聚於下，肝鬱則虛熱積於上。上熱則周身之火上炎，諸虛熱證作矣；下寒則周身之水下注，諸虛寒證作矣。治虛熱，用寒涼固非，用溫補又因上熱而有妨；治虛寒，用溫平固謬，用峻補亦因上熱而不受。蓋郁未解而遽溫之，必助相火；濕未滲而輒補之，轉滯胸膈。
相火久浮於上，則熱結；寒濕久蓄於下，則寒凝。解鬱滲濕，其可緩乎？解肝之郁，宜兼養真陰以銷結熱；滲脾之濕，宜兼扶真陽以化凝寒。朱丹溪治久病，必兼郁法，與劉河間極論玄府，葉天士重講疏絡，皆《內經》守經隧之義也。
又曰：平常鬱結之脈，兼熱則數中見促，兼寒則遲中見結，乃數息中偶見結促也。若逐息皆見促結，乃疼痛之脈，非鬱結也。
又曰：伊參戎昌阿暑月忽僵仆不能言。診之，六脈沉弦不數，二便不利，面赤唇紫。問其怒否，其僕曰：大怒未發，不時即病也。此即「生氣通天論」所謂薄厥也。夫唇紫二便不利，乃積食作熱。是必飽後怒也。飢後大怒，則必氣脫。脈沉，中氣也。脈弦，肝木剋土也。舌本屬脾，以大怒之郁克之，則痰隨氣升，僵硬不靈，故不能言。
乃先用宣郁降氣，以達經絡而利機關，後加消食化痰，全愈。此怒郁也。
又曰：一女子忽嬉笑怒罵，經巫婆治，數日更甚。醫用祛痰鎮心藥，止而復發。診得六脈沉細略數，望其目赤眉紅，問其二便有熱。乃用逍遙散加山梔、丹皮，同甘草小麥湯，一劑證止，三劑全愈。蓋思有所郁，兼臟燥也。此思郁也。汪石山亦有此案，臟燥多悲，自古竟無二治法。
倉公曰：濟北王侍者韓女病腰背痛，寒熱。臣意診曰：內寒，月事不下也。即竄以藥，旋下，病已。病得之欲男子而不可得也。所以知韓女之病者，診其脈時，切之，腎脈也嗇而不屬。嗇而不屬者，其來難堅。故曰月不下。肝脈弦，出左口，故曰欲男子不可得也。此欲郁也。思與欲不同，思則兼憂。
白話文：
戴元禮說：鬱，指的是氣機被束縛，無法順暢地運行。該上升的不能上升，該下降的不能下降，該變化的不能變化。這就是身體機能失調，六種鬱結病狀開始顯現。氣鬱的人，會感到胸口和側胸疼痛，脈搏沉澀。濕鬱的人，全身會有遊走性的疼痛，或是關節疼痛，遇到陰冷天氣就會發作，脈搏沉細。痰鬱的人，活動就喘不過氣，寸口的脈搏沉滑。熱鬱的人會感到頭昏腦脹，小便顏色偏紅，脈搏沉數。血鬱的人，四肢無力，雖然能吃，但是大便顏色偏紅，脈搏沉。食鬱的人，會打嗝，腹部脹滿，吃不下東西。這可以從人迎脈平穩，氣口緊盛看出。
王漢皋說：氣鬱會導致熱，同時血液也會凝滯，所以通常在洪滑脈中看到細脈。如果右手寸脈洪大，表示肺部有熱。如果洪脈同時滑，表示有痰。但是其中有一絲細脈，表示雖然細，但是力量強，能在洪滑脈中出現，主導上焦有痛感。如果不是促結弦大脈，而是細脈，那這種痛是由於鬱熱，不是實火。治療應該解鬱，清肺化痰，不適合用寒涼藥物攻伐。其他疾病可以依此類推。
他又說：脈象有相反的現象，都是鬱極而阻閉的表現。例如肝病，左關脈弦，鬱結則細而弦，鬱極則細而結，嚴重的話，甚至脈象會消失。然而弦脈反而出現在被剋制的經絡，也就是右關脈。其他疾病也可以照此推斷。痰飲和宿食，堵塞了膻中，脈象會出現遲弱，就是這個道理。
他又說：通常兩關脈重取，脈搏頻率不均勻，出現結脈或者促脈，都是鬱脈，需要解決肝脾的鬱結。對於其他疾病，必須先解鬱，然後再治病。經常有脈象和症狀相符，醫生治療卻沒有效果的情況，這都是因為鬱結沒有解決。最近的鬱結比較容易治好，遠期的鬱結比較難以治癒。剛開始鬱結時，抑鬱的地方一定有明顯且容易看到的脈象和症狀，只要使用宣通的藥物，就會有效。如果時間久了沒有治療，又產生了其他疾病，醫生需要仔細觀察四診，如果發現是兼鬱，就在藥方中加入宣通的藥物，也可以一起治好。
但如果只治療新的症狀，不知道要解鬱，不僅久鬱沒有消除，新的疾病也不會對藥物有反應。比如肝木鬱結必定剋制脾土，脾土受到剋制，就會產生濕氣，脾濕就會導致陰寒聚集在下，肝鬱就會導致虛熱積聚在上。上熱就會導致全身的火氣上升，各種虛熱的症狀就會出現；下寒就會導致全身的水分向下流注，各種虛寒的症狀就會出現。治療虛熱，用寒涼藥物固然不對，用溫補藥物又會因為上熱而有問題；治療虛寒，用溫平藥物固然錯誤，用強烈補藥也會因為上熱而無法接受。鬱結沒有解決就急著溫補，必定會助長相火；濕氣沒有排除就馬上補充，會讓胸膈更加阻塞。
相火長期浮在上面，就會形成熱結；寒濕長期存在下面，就會形成寒凝。解鬱滲濕，怎麼能拖延呢？解肝的鬱結，應該同時滋養真陰以消除結熱；滲脾的濕氣，應該同時扶助真陽以化解凝寒。朱丹溪治療久病，一定會兼用解鬱的方法，與劉河間深入探討玄府，葉天士強調疏通絡脈，都是遵循《內經》保持經絡暢通的原則。
他又說：一般鬱結的脈象，如果有熱，會在數脈中看到促脈；如果有寒，會在遲脈中看到結脈，就是在幾次呼吸中偶爾出現結脈或促脈。但如果每次呼吸都出現促脈或結脈，那就是疼痛的脈象，不是鬱結。
他又說：伊參戎昌阿在夏天突然倒下，不能說話。診斷後，六脈沉弦不數，大小便不通，臉色紅潤，嘴脣紫黑。詢問他是否生氣，他的僕人說：他非常生氣，但沒有發洩，不久就病倒了。這就是《黃帝內經》中所謂的"薄厥"。嘴脣紫黑，大小便不通，是積食產生熱氣。這一定是他在飯後生氣。如果在餓的時候大怒，就會導致氣脫。脈沉表示中氣不足，脈弦表示肝木剋制脾土。舌頭屬於脾，因為大怒的鬱結剋制它，痰就會隨著氣上升，導致僵硬不靈活，所以無法說話。
於是先使用宣鬱降氣的藥物，打通經絡和關節，後加上消食化痰的藥物，病人完全康復。這是怒鬱的例子。
他又說：一個女子突然開始嬉笑怒罵，經過巫婆的治療，幾天後病情更加嚴重。醫生使用祛痰鎮心的藥物，病情停止後又復發。診斷後，六脈沉細略數，觀察到她的眼睛紅，眉毛紅，詢問後得知她的大小便有熱。於是使用逍遙散加上山梔、丹皮，與甘草小麥湯一同服用，一劑後症狀停止，三劑後完全康復。這是因為思慮鬱結，加上臟燥。這是思鬱的例子。汪石山也有這個案例，臟燥會導致悲傷，自古以來沒有第二種治療方法。
倉公說：濟北王的侍女韓女患腰背痛，寒熱交加。我診斷認為，是因為體內有寒，月經沒有下來。於是使用藥物治療，很快病就好了。病因是她想要找男人，但是找不到。我之所以知道韓女的病情，是因為診斷她的脈象時，摸到的是腎脈，而且脈象收縮，沒有連貫性。脈象收縮，沒有連貫性，表示月經不會下來。肝脈弦，出現在左手口，所以表示她想要找男人，但是找不到。這是欲鬱的例子。思慮和慾望不同，思慮會伴隨憂鬱。