《脈義簡摩》~ 卷六 名論彙編 (4)
卷六 名論彙編 (4)
1. 陶節庵傷寒六經脈證（附史載之說）
陶節庵曰：經云：尺寸俱浮大者，太陽受病也。當一二日發。以其脈上連風府，故頭項痛，腰脊強。傷寒則發熱惡寒無汗，傷風則鼻塞惡風有汗。按：傷寒亦鼻塞，傷風亦發熱。但傷寒熱緊而無汗，傷風熱緩而易汗。
尺寸俱長者，陽明受病也。當二三日發。以其脈俠鼻絡於目，故身熱，目疼，鼻乾，不得臥。又曰：不惡寒而作渴，此為在經。不惡寒反惡熱，自汗出，大便難，此為在腑。陽明氣血俱多，故其脈長。
尺寸俱弦者，少陽受病也。當三四日發。以其脈循脅絡於耳，故胸脅痛，而耳聾，口苦，咽乾，目眩，往來寒熱而嘔。此三經受病，未入於腑者，可汗而已。
尺寸俱沉細者，太陰受病也。當四五日發。以其脈布胃中，絡於嗌，故腹滿而咽乾，或腹痛，手足溫，自利，不渴。
尺寸俱沉者，少陰受病也。當五六日發。以其脈貫腎，絡於肺，系舌本，故口燥舌乾而渴，惡寒，口中和，默默欲寐，時時腹痛，又咽痛。
尺寸俱微緩者，厥陰受病也。當六七日發。以其脈循陰器，絡於肝，故煩滿而囊縮，唇青舌卷筋急，或渴不欲飲，食即吐蛔。此三經受病，已入於腑者，可下而已。此皆自陽經傳來者，故宜下而去之。非若陰經直中之寒，為真陰證，當用四逆湯輩溫之。
按：傷寒六經，三陽之脈，乃較其本脈之氣而太過也，病屬邪盛；三陰之脈，乃較其本脈之氣而不及也，病兼正虛。太陰濕土脈當緩，少陰君火脈當洪，厥陰風木脈當弦也。細者，緩之反也；沉者，洪之反也；緩者，弦之反也。世或以為六經之本脈，誤矣。
史載之曰：一日巨陽受之，其脈當疾數而浮以散。如新浴沐如風，而左尺脈微緊而數。二日陽明受之，其脈當疾數而浮，漸漸按之，如通於里。以陽明主肉，通於筋也。六脈雖浮數，而胃脈一指，微洪而數。三日少陽受之，其脈當疾數而利，得六七至以上，而肝脈又差數。此三陽受病，皆屬於表，故其脈疾數而浮。
四日太陰受之，其脈當疾數而洪大有骨力，胃脈差大。五日少陰受之，其脈最為洪大，六七至以上，心脈隱隱應指，來去如一。六日厥陰受之，其脈疾數如長。按史氏所敘六經脈，與陶氏異者，陶本仲景原文，史據素所親歷也。細求之，實皆相同，而未嘗異也。即如太陰脈細，史謂洪大而有骨力，則知細者專取其骨力言之也。
余可例推。嘗診傷寒病稍重，及為日稍久者，多見少陽脈。少陽脈者，細數微弦，躍躍於中沉之分，而其氣不揚也。熱入血室，昏寐譫語者，亦多見此脈。皆宜清解疏通，不可汗下。妄用即死。
張景岳曰：凡脈見浮空無力，或沉緊細弱者，皆太陽合少陰之陰證也。凡脈見浮長無力，或短細結促者，皆陽明合太陰之陰證也。凡脈見弦數無力，或沉細微弱者，皆少陽合厥陰之陰證也。此內傷而合外邪，非兩感也。兩感者，外邪並傷其陰陽也。
白話文：
陶節庵說道：如果手腕脈搏的寸部和尺部都呈現出浮大的狀態，這代表太陽經受到影響，病症通常會在一至兩天內出現。由於此脈象連接到風府穴，所以會引起頭頸部疼痛以及腰背僵硬。若是感受了寒氣，會出現發燒、怕冷且不出汗的症狀；若是感受了風邪，則會有鼻塞、怕風但容易出汗的情況。然而，無論是感受寒氣還是風邪，都可能導致鼻塞或發燒。只是感受寒氣時，發燒情況比較嚴重且不易出汗，而感受風邪時，發燒情況相對較輕且容易出汗。
如果手腕脈搏的寸部和尺部都顯得特別長，表示陽明經受到影響，病症通常會在二至三天內出現。由於此脈象沿著鼻子周圍，聯繫到眼睛，因此會造成身體發熱、眼睛疼痛、鼻腔乾燥，甚至無法安穩睡覺。此外，若患者沒有畏寒的情況反而感到口渴，表示病在經脈。若患者不畏寒卻畏熱，且有自汗、排便困難等現象，表示病在腑臟。因為陽明經的氣血都很充足，所以脈象會顯得特別長。
如果手腕脈搏的寸部和尺部都呈現出弦狀，這表示少陽經受到影響，病症通常會在三至四天內出現。由於此脈象沿著肋骨旁邊，聯繫到耳朵，因此會引起胸肋疼痛和耳鳴，同時伴隨口苦、喉嚨乾燥、視線模糊、寒熱交錯以及噁心嘔吐等症狀。以上三個經絡受到影響，尚未進入腑臟的情況，通常可以通過發汗治療來解決。
如果手腕脈搏的寸部和尺部都呈現出沉細的狀態，表示太陰經受到影響，病症通常會在四至五天內出現。由於此脈象分佈到胃部，聯繫到咽喉，因此會導致腹部脹滿、咽喉乾燥，或者腹部疼痛、四肢溫暖、自行排泄，但不會感到口渴。
如果手腕脈搏的寸部和尺部都呈現出沉的狀態，表示少陰經受到影響，病症通常會在五至六天內出現。由於此脈象貫穿腎臟，聯繫到肺部，並與舌根相連，因此會引起口腔乾燥、舌頭乾澀和口渴，同時伴有畏寒、口裡舒適、沉默寡言、想睡覺，偶爾腹部疼痛，甚至咽部疼痛。
如果手腕脈搏的寸部和尺部都呈現出微弱緩慢的狀態，表示厥陰經受到影響，病症通常會在六至七天內出現。由於此脈象沿著生殖器官，聯繫到肝臟，因此會引起胸部脹滿、睪丸收縮，嘴脣變青、舌頭捲曲、肌肉緊繃，或口渴但不想喝水，進食後容易嘔吐蟲子。以上三個經絡受到影響，已經進入腑臟的情況，通常可以通過瀉下治療來解決。這些病症都是從陽經傳染過來的，因此應使用瀉下法來治療。不像陰經直接遭受的寒邪，那種情況屬於真陰證，應該使用四逆湯等溫熱藥物來治療。
史載之說：第一日，太陽經受到影響，脈象應該快速、頻繁且浮動，就像剛洗完澡或吹風一樣，左側尺脈稍微緊且頻繁。第二日，陽明經受到影響，脈象應該快速、頻繁且浮動，但按壓下去時，感覺像是穿透到了內部。這是因為陽明經主管肌肉，與筋膜相關。雖然六脈都呈現出浮動和頻繁的特徵，但胃脈在一個指幅的位置，脈象稍微洪大且頻繁。第三日，少陽經受到影響，脈象應該快速、頻繁且流暢，每分鐘達到六到七次以上，而肝脈的頻率也較高。以上三個陽經受到影響，都屬於表層疾病，因此脈象都呈現快速、頻繁且浮動的特徵。
第四日，太陰經受到影響，脈象應該快速、頻繁且洪大有力，胃脈稍微增大。第五日，少陰經受到影響，脈象最為洪大，每分鐘達到六到七次以上，心脈隱約可觸摸到，進出一致。第六日，厥陰經受到影響，脈象快速、頻繁且延續不斷。根據史氏描述的六經脈象，與陶氏的描述有所不同。陶氏基於張仲景的原文，而史氏則根據自己的經驗。仔細研究，實際上兩者是相同的，並沒有差異。例如，太陰脈象細弱，史氏認為是洪大且有力，由此可知，細弱的脈象是專門針對其有力程度而言的。
其他情況可以依此類推。曾經診斷過病情稍重或病程稍長的傷寒患者，多數會出現少陽脈象。少陽脈象特徵為細數微弦，在脈象中段和沉脈部分跳躍，但氣勢不旺盛。對於血液被熱邪侵入，導致昏睡和胡言亂語的患者，也會常見這種脈象。這些情況都適合使用清熱解毒和疏浚方法治療，不能使用發汗或瀉下法。若誤用，可能會導致死亡。
張景嶽說：如果脈象浮動且無力，或沉緊細弱，通常表示太陽經和少陰經的陰性症狀。如果脈象浮長且無力，或短細結促，通常表示陽明經和太陰經的陰性症狀。如果脈象弦數且無力，或沉細微弱，通常表示少陽經和厥陰經的陰性症狀。這些是內傷加上外邪的結果，而非雙重感染。雙重感染是指外邪同時傷害陰陽兩方面的狀況。
2. 陶節庵傷寒脈伏說
陶節庵曰：夫頭疼發熱，惡寒，或一手無脈，或兩手全無者，庸俗以為陽證得陰脈，便以為死證，不知此因寒邪不得發越，便為隱伏，必有邪汗也。當攻之。又有傷寒六七日以來，別無刑剋證候，或昏沉冒昧，不知人事，六脈俱靜，或至無脈，此欲正汗也。勿攻之。此二者，便如久旱將雨，六合陰晦，萬木無聲，雨後庶物皆蘇之意。
當攻者發汗，冬麻黃湯，三時羌活沖和湯。勿攻者止汗，五味子湯。各有治法，宜切記之，勿誤也。欲汗脈伏，按至骨中，必當隱隱動滑應指也。
白話文：
陶節庵說：當出現頭痛、發燒、怕冷，或者單手、甚至雙手都摸不到脈搏的情況，一般普通人會認為這是陽性病症卻出現了陰性脈象，便斷定為絕症，然而他們不知道這其實是因為寒邪侵入體內無法順利散發，導致脈象隱藏，這種情況下一定會出現不正常的出汗現象。這時候，應該用藥去攻逐寒邪。
另外，如果感染風寒六七天以來，除了上述的症狀外並無其他不良反應，或者病人呈現出昏沉、精神恍惚、失去意識，六脈都顯得平靜，甚至感覺不到脈搏，這其實是身體正在準備發汗的前兆。這時候，千萬不要去攻逐寒邪。
這兩種情況，就像久旱即將降雨，整個天空變得陰暗，萬物都靜悄悄的，等到雨後萬物都會甦醒過來。
當需要攻逐寒邪的時候，冬天可用麻黃湯，其他季節則可用羌活沖和湯。而當不需要攻逐寒邪的時候，則應用五味子湯來止汗。這些治療方法，都應該牢記在心，以免誤診。當想要發汗卻脈象隱藏時，用力按壓到骨頭，脈搏應該會隱約地、滑動地、恰當地對應手指的按壓。
3. 易思蘭雜病脈伏治驗
臨證見伏脈多致惶惑，故獨錄治案俾預講焉。
易氏醫案曰：瑞州一婦，產後逆吐清水，以為胃寒，煮雞倍用薑、椒。其俗常用此也。初覺相宜，至三五日，愈覺清水。近一月，口氣漸冷，四肢發厥，晝夜作逆，腹中冷氣難堪，有時戰慄。診其六脈俱無，以食指覆按尺部，而以中指無名指按尺部之後，脈來數實有力，左右皆同，發言壯厲，一氣可說三五句，唇焦頰赤，大便五六日一次，小便赤少。此實熱證也。
以三黃湯，連進四盞，六脈俱見。至四日，口中熱氣上升，滿口舌尖俱發黃小粟瘡，後又吐出酸水一二碗，下黑彈糞十數枚，調理一月乃愈。
又曰：瑞昌王妃患泄瀉，屢用消導，四五年不愈。後用補中益氣加人參服之，泄止。一月，忽覺胸膈脹滿，腹響如雷，大瀉如傾，昏不知人，口氣手足俱冷，渾身汗出如雨。又以參湯灌蘇。後至肌膚如冰，夏不知熱，再加桂附。飲食入口即瀉出，腹中即飢，飢即欲食，食又即瀉。
至冬身不知寒，目畏燈火，診其六脈全無，久按六部來急去緩有力如石，語聲雄壯，乃大鬱火證也。
二按皆有語聲壯厲，然熱傷元氣，亦有出語懶怯而喘促者，且此皆因過服熱藥所致。若真邪熱至此，則正氣敗而難治矣。
白話文：
在臨牀遇到脈象隱伏的情況，常會讓人感到困惑與慌亂，因此我特別記錄下這些治療案例，以供預先學習參考。
易醫師的病例報告提到：有一位來自瑞州的婦女，在生產後開始逆向吐出清水，當時判斷為胃寒，於是用薑和花椒煮雞來食用，這是當地常見的作法。起初她覺得這對症狀有所幫助，但到了第三、四天，吐出清水的現象反而更嚴重了。接近一個月後，她的口氣逐漸變得冰冷，四肢也開始發冷，日夜都出現反胃的狀況，腹部的冷感令人難以忍受，偶爾還會全身發抖。診斷她的脈象時，六脈竟全部消失，只能透過食指按壓手腕內側的尺部，再以中指和無名指按壓尺部後方，才感覺到脈搏，而且跳動頻率高且強烈，左右兩手都是如此。她的聲音洪亮有力，可以一氣呵成地講完三五句話，嘴脣乾燥，臉頰泛紅，大約每五、六天才排便一次，小便顏色深紅且量少。這是典型的實熱症狀。
給予她三黃湯，連續喝了四次，六脈再度出現。到了第四天，口腔裡熱氣上湧，整個口腔及舌尖長出了黃色的小疹子，接著又吐出了一、二碗的酸水，並排出十幾個黑色的糞球，經過一個月的調理，終於康復。
另一案例是瑞昌的王妃長期患有腹瀉，雖嘗試多種消化系統的治療，卻長達四、五年未見好轉。後來使用補中益氣湯加上人參，腹瀉的問題得以控制。然而，一個月後，她突然感到胸口和橫膈膜之間有飽脹感，腹部響聲如雷，大瀉不止，神智不清，口氣和手腳冰冷，全身汗水如雨。之後，即使在夏天也不覺得熱，皮膚像冰一樣冷，再次服用人參湯，情況稍微恢復。然而，食物一進口就立刻拉出，肚子馬上就餓，餓了就想吃，吃了又立刻拉。
到了冬天，她身體完全感受不到寒冷，眼睛害怕燈光，診斷她的脈象時，六脈全無，長時間按壓六個脈位，發現脈搏來得快去得慢，且堅硬有力，就像石頭一般，聲音宏亮有力，這顯示她有嚴重的鬱火。
這兩個案例都有聲音洪亮的特徵，但熱症傷害元氣後，也可能出現說話懶惰且呼吸急促的情況。這些案例都是因為過度服用熱性藥物所導致的。如果真正的邪熱達到這種程度，那麼正氣已經衰敗，治療將會非常困難。
4. 呂元膺傷寒發癍脈伏治驗
趙氏子傷寒十餘日，身熱而人靜，六脈盡伏，醫以為死也。呂診之，三部舉按皆無，舌苔滑而顴赤如火，語言不亂。因曰：此必大發赤癍。脈者血之波瀾也，今血為熱所搏，猶溝瀆之水，雖有風，不能成波瀾。癍消則脈出矣。及揭其衾，已見赤癍爛然。因用白虎加人參湯化其癍，脈乃復常。繼投承氣下之，愈。
全本然傷寒旬日，邪入陽明，醫以為津液外出，脈虛自汗，進真武湯實之，遂神昏如熟睡。其家邀元膺問死期。切其脈皆伏不見，而肌熱灼指。曰：此必榮熱致癍，非陽病陰脈也。見癍則應候，否則畜血耳。視其隱處及少腹，果見赤癍，臍下石堅，且痛拒按，為進化癍湯半劑，即癍消脈出。
復用韓氏地黃湯逐其血，是夕下黑血。後三日，腹又痛，遂用桃仁承氣攻之，所下如前而愈。
俞震曰：閱二案，知發癍畜血，俱有脈伏。然癍未出而脈伏，理或有之，癍既透矣，何以必待化癍，脈始復耶？吳又可有脈厥之說，用承氣微下，則脈出。其義與此彷彿。
按：有陰證發癍，脈或浮大，或沉細，必俱躁疾而無力。形證亦必不同。
白話文：
【呂元膺治療傷寒發癍脈伏的經驗】
趙家的孩子得了傷寒十多天，身體發熱但意識清楚，六脈全部看不到了，醫生認為他會死亡。呂元膺診斷，三個部位的脈象都摸不到，但他的舌苔滑潤且兩頰紅得像火一樣，說話也沒有混亂。於是呂元膺說：這必定會出現大片的紅癍。脈象就像是血液的波動，現在血液被熱氣困住，就像溝渠裡的水，就算有風，也無法形成波浪。等到紅癍消失，脈象就會恢復了。當掀開他的被子，已經看到身上出現了鮮紅的癍。因此使用白虎加人參湯來化解他的癍，脈象於是恢復正常。接著再使用承氣湯讓他排便，病狀就痊癒了。
在另一個案例中，病人得了傷寒十天，邪氣進入陽明經，醫生誤以為是津液外洩，脈象虛弱並自汗，進而使用真武湯補充津液，結果導致病人陷入昏迷，像深度睡眠一樣。家屬請呂元膺預測死亡時間。切脈時發現脈象都看不到，但皮膚非常燙手。呂元膺說：這一定是營養過剩導致的癍，不是陽症卻出現陰脈的現象。如果出現癍，病情就有轉機，否則就是積血。檢查他的隱祕部位和小腹，果然看到了紅癍，肚臍下方堅硬如石，並且疼痛到拒絕按壓，給予化癍湯半劑，立刻紅癍消失，脈象恢復。
再次使用韓氏地黃湯幫助排出血液，當晚就排出黑色血液。三天後，腹部又開始疼痛，於是使用桃仁承氣湯進行治療，排出的物質和之前一樣，病情就痊癒了。
俞震說：看了這兩個案例，知道發癍和積血，都可能有脈象消失的情況。然而，在癍未出現前脈象消失，理論上是有可能的，但既然紅癍已經出現，為什麼一定要等到使用化癍湯後，脈象才會恢復呢？吳又可對於脈厥有一套說法，使用承氣湯稍微排便，脈象就會出現。這個觀點和這裡的情形有些相似。
附註：有陰證發癍的情況，脈象可能會浮大或者沉細，但是一定會快速無力。身體症狀也會有所不同。