《脈義簡摩》~ 卷六 名論彙編 (3)
卷六 名論彙編 (3)
1. 從證從脈說
景岳有此說，已見卷二。
陶節庵曰：脈浮當汗，沉當下，固其宜也。然浮亦有可下者，邪熱入腑，大便難也。大便不難，其敢下乎？沉亦有可汗者，少陰病，身有熱也。身不發熱，其敢汗乎？
高鼓峰曰：治病之法，在臨證時，先察其內外、臟腑、經絡、新久、虛實、痰食、血氣，再以脈合之。如證與脈合，或正治，或從治，可也。有證與脈不合者，則當審其輕重，辨其真假，或舍證從脈，或舍脈從證以治之。復有證與時不合者，或舍證從時，或舍時從證以治之。脈證時三者，須互相參考。
李士材曰：脈浮為表，治宜汗之，此其常也，而亦有宜下者焉。仲景云：若脈浮大，心下硬，有熱，屬臟者，攻之，不令發汗是也。脈沉為里，治宜下之，此其常也，而亦有宜汗者焉。少陰病，始得之，反發熱，而脈沉者，麻黃附子細辛湯微汗之是也。脈促為陽，當用葛根芩連清之矣。
若脈促厥冷為虛脫，非灸非溫不可。此又非促為陽盛之脈也。脈遲為寒，當用乾薑附子溫之矣。若陽明脈遲，不惡寒，身體濈濈汗出，則用大承氣。此又非遲為陰寒之脈矣。四者皆從證不從脈也。世有切脈不問證者，其失可勝言哉？又表證汗之，此其常也。仲景曰：病發熱頭痛，脈反沉，身體疼痛，當救其里，用四逆湯。
此從脈之沉也。按：脈亦必遲也。里證下之，此其常也。日晡發熱者屬陽明，脈浮虛者，宜發汗。此從脈之浮也。按：脈亦必兼緊。結胸證具，常以大小陷胸下之矣。脈浮大者不可下，下之則死。是宜從脈而治其表也。身疼痛者，常以桂枝麻黃解之矣。然尺中遲者不可汗，亦不可攻，以營血不足故也。
是宜從脈而益其營矣。四者皆從脈不從證也。世有問證而忽脈者，得非仲景之罪人乎？
白話文：
景嶽有此論述，我們已在第二卷中見過。
陶節庵表示：脈象浮動應當使用發汗療法，脈象沉澀應當使用瀉下療法，這確實是常規做法。然而，有時候脈象浮動也可能需要使用瀉下療法，比如當邪熱進入腑臟，造成大便困難的情況下。如果大便並無困難，豈能輕易使用瀉下療法呢？同樣地，脈象沉澀也可能需要使用發汗療法，例如在少陰病且身體發熱的情況下。如果身體沒有發熱，豈能輕易使用發汗療法呢？
高鼓峯認為：治療疾病的方法，在診斷患者時，首先應該觀察其內部和外部狀況，包括臟腑、經絡、病程長短、虛實、痰飲、食積、血液循環等情況，再結合脈象進行判斷。如果症狀和脈象相符，可以選擇正治或反治方法。但有些時候，症狀和脈象可能不符，這時就應該仔細判斷哪個更嚴重，分辨真假，或者捨棄症狀依脈象治療，或者捨棄脈象依症狀治療。還有時，症狀和季節不相符合，這種情況下，可以選擇捨棄症狀依季節治療，或者捨棄季節依症狀治療。脈象、症狀和季節，必須相互參考。
李士材認為：脈象浮動通常代表表證，治療上應當使用發汗療法，這是常規做法，但也有例外，如張仲景所說，如果脈象浮動且大，心下有硬塊，有熱感，且屬於臟腑問題，應該使用攻下療法，而非發汗療法。脈象沉澀通常代表裡證，治療上應當使用瀉下療法，這是常規做法，但也存在例外，如在少陰病初期，出現發熱症狀，脈象沉澀，應該使用麻黃附子細辛湯微微發汗。脈象急促通常代表陽證，應該使用葛根芩連清熱。但如果脈象急促且伴有厥冷，這可能是虛脫，必須使用灸法或溫熱療法。這時，脈象急促不再是陽證的表現。脈象緩慢通常代表寒證，應該使用乾薑附子溫熱療法。但如果陽明脈緩慢，不畏寒，身體持續出汗，則應該使用大承氣湯。這時，脈象緩慢不再是寒證的表現。以上四種情況都是根據症狀而非脈象進行治療。有些人只關注脈象而忽略症狀，這樣的做法是錯誤的。還有一些情況，如表證應當使用發汗療法，這是常規做法。但張仲景提到，如果發熱頭痛，脈象反而沉澀，身體疼痛，應該先救裡證，使用四逆湯。這是根據脈象沉澀進行治療。通常，脈象還會伴有緩慢。裡證應當使用瀉下療法，這是常規做法。但對於在傍晚時分發熱的陽明病，如果脈象浮虛，應該使用發汗療法。這是根據脈象浮虛進行治療。通常，脈象還會伴有緊張。當患者出現結胸症狀，通常會使用大小陷胸湯進行瀉下治療。但如果脈象浮大，不能使用瀉下療法，否則會導致死亡。這時，應該根據脈象治療表證。當患者身體疼痛，通常會使用桂枝麻黃湯進行治療。但如果尺脈緩慢，不能使用發汗療法，也不能使用攻下療法，因為這可能是營養不足造成的。這時，應該根據脈象增加營養。以上四種情況都是根據脈象而非症狀進行治療。有些人只關注症狀而忽略脈象，這難道不是對張仲景的誤解嗎？
2. 陰證陽脈陽證陰脈辨
高鼓峰曰：「辨脈」曰：陽證得陰脈者死，陰證得陽脈者生。此二句是論傷寒，若別證，便不可如此斷。外感重陽，內傷重陰。陽證陰脈，如發熱而脈不洪大浮數，此必是火遏也，或胃陰不能充拓也，或胃水不能化其營血也。治之者，舍證從脈可也。陰證陽脈，如內傷不發熱，其脈當靜反洪大浮躁而數，此是陰亡也，或陽明有食與火也，或腎虛不能納氣也，或過服烏附，下焦津液枯竭也。又有一種重按有力卻不弦，從肌肉滲開，脈與肉無界限，此近於浮洪豁大也。
總是陰之象也，陰亡也。「辨脈」原文作陰病陽病。今改病作證，義自不同。
白話文：
高鼓峯說：在脈診中有所謂"陽證得到陰脈的人會死亡，陰證得到陽脈的人能存活"的說法。這兩句話主要是針對傷寒病症來說的，對於其他疾病就不能這樣直接判斷了。外感疾病重點在陽，而內傷疾病則重點在陰。
在陽證中出現陰脈，例如病人發燒但脈搏並非洪大浮數，這可能是火被阻遏，或者是胃陰無法充分擴張，或者是胃中的水分無法轉化為營養血液。治療時，可以根據脈象而非症狀來進行治療。
在陰證中出現陽脈，例如內傷病人本不應發燒，但脈象卻顯得洪大浮躁且數，這可能是陰分流失，或者是在陽明經有食積和火氣，或者是腎虛無法吸納氣息，或者是服用過多烏頭、附子導致下焦津液乾涸。還有一種脈象，雖然重按有力但卻不呈弦狀，從肌肉中散開，脈與肉無明顯界限，這種脈象接近浮洪豁大。
總的來說，這些都是陰的象徵，表示陰分正在流失。在古文中的"辨脈"原本寫的是陰病陽病，現在我們改為陰證陽證，意義自然就不同了。
3. 童男童女脈
杜光庭曰：欲識童男與童女，訣在寸關更尺裡，自然緊數甚分明，都緣未散精華氣。
緊數甚分明，五字著力，此無病者也，有病者別論。病者，瀉利便血，經月不調，與久患癰疽也。
白話文：
杜光庭說：要想辨認出童男和童女，關鍵在於他們寸、關、尺三部脈象中的脈理。他們的脈象緊密而數，界限非常清晰，這都是因為他們的精力和元氣尚未散失。
脈象緊密而數，界限非常清晰，這五個特徵非常明顯，指的是他們身體健康。但如果有疾病，那就另當別論了。生病的情況可能包括：腹瀉便血，月經不調，或者長期患有膿瘡等病症。
4. 李士材人迎氣口說
李士材曰：關前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。人迎以辨外因，氣口以辨內因。又曰：人迎緊盛傷於風，氣口緊盛傷於食。蓋寸部三分，關部三分，尺部三分，共得九分。每部三分者，前一分，中一分，後一分也。此云關前一分，仍在關上之前一分耳。人多誤認關前二字，竟以左寸為人迎，右寸為氣口，誤矣。
須知左關前一分，正當肝部。肝為風木之臟，故外傷於風者，內應風臟而為緊盛也。右關前一分，正當脾部。脾為倉廩之官，故內傷於食者，內應食臟而為緊盛也。觀其但曰傷於風，勿泥外因，而概以六氣所傷者，俱取人迎也。但曰傷於食，勿泥內因，而概以七情所傷者，俱取氣口也。
又曰：古法，人迎氣口有兩說。在左右兩手分之，左為人迎，右為氣口。在右手一手分之，肺在寸為人迎，脾在關為氣口。蓋肺主毛皮，司腠理。凡風邪來客，先犯皮毛，皆肺經腠理不密所致也。
按人迎氣口之說，聚訟紛紜，迄無定論。竊謂結喉兩旁，有穴名人迎，無人迎脈也。兩手高骨，有脈名氣口，無氣口穴也。不得相提並論。義固顯然，不待比較二脈之大小也。惟左主外，右主中者，何也？蓋即左升右降之義耳。經曰：左右者，陰陽之道路也。陽自左升，而外感遏其陽之出路，故氣口緊盛矣。
陰自右降，而內傷遏其陰之歸路，故氣口緊盛矣。是知分三部九候者，分候經絡臟腑也。分人迎氣口者，統候陰陽升降也。拘拘於肝脾，失之矣。
白話文：
李士材說：在關脈前方的一小段，掌握著人的生命主導，左邊的脈象被稱為人迎，右邊的脈象則被稱為氣口。人迎用來判斷由外界因素引起的病症，氣口則用來辨識由內在因素導致的疾病。他進一步解釋，如果人迎的脈象緊繃強烈，表示病人可能受風邪侵襲；若氣口的脈象緊繃強烈，則可能是飲食問題造成的。人迎、氣口、以及尺脈各佔三份，合計為九份。每個部位再細分為前三份、中三份和後三份。這裡所說的「關前一分」，其實指的是關脈前方的那一小段。許多人對「關前」兩個字有所誤解，以為左手的寸脈是人迎，右手的寸脈是氣口，這實屬錯誤。
必須理解，左關前方的一小段，正是肝臟的部位。肝臟是與風邪相關的器官，所以外部受到風邪侵害的人，內部會反映到肝臟，造成脈象緊繃強烈。同樣的，右關前方的一小段，是脾臟的部位。脾臟主管消化，所以內部受到飲食影響的人，內部會反映到脾臟，造成脈象緊繃強烈。只說風邪傷害，不要侷限於外因，所有由六氣造成的傷害，都可從人迎來判斷。只說飲食傷害，也不要侷限於內因，所有由七情造成的傷害，都可從氣口來判斷。
他又說，根據古法，人迎和氣口有兩種不同的詮釋方式。一種是在左右兩手分別界定，左邊的是人迎，右邊的是氣口。另一種是在右手界定，肺部在寸脈的位置是人迎，脾臟在關脈的位置是氣口。因為肺主掌皮膚，負責調節汗孔。當風邪入侵，最先影響的就是皮膚，這是由肺經汗孔的防禦功能減弱所導致的。
關於人迎和氣口的討論，眾說紛紜，至今沒有明確的結論。然而，我認為在喉結兩側的穴位叫做人迎，但並不是人迎脈。在手的高骨處有一條脈叫做氣口，但並不是氣口穴。這兩者不能混為一談。道理很清楚，不需要去比較兩條脈的大小。左邊主要反應外部狀況，右邊主要反應內部狀況，為什麼呢？這就是左升右降的道理。經典中提到：左右，是陰陽的通道。陽氣從左邊上升，如果外感阻礙了陽氣的出路，那麼氣口的脈象就會緊繃強烈。
陰氣從右邊下降，如果內傷阻礙了陰氣的迴路，那麼氣口的脈象也會緊繃強烈。由此可知，我們將脈象分為三個部位，每個部位又細分為三候，這是為了分別判斷經絡和臟腑的狀況。而區分人迎和氣口，則是為了整體判斷陰陽的升降。如果只侷限於肝脾，那就錯了。
5. 李東垣內外傷辨脈
東垣曰：古人於脈上，辨內外傷於人迎氣口：人迎脈大於氣口，為外傷；氣口脈大於人迎，為內傷。此辨固是，但其說有所未盡耳。外感風寒，皆有餘之證，是從前客邪來犯也，其病必見於左手。左手主表，乃行陽二十五度。內傷飲食及飲食不節、勞倦過度，皆不足之病也，必見於右手。
右手主裡，乃行陰二十五度。故外感寒邪，則獨左寸人迎脈浮緊，按之洪大。緊者急甚於弦，是足太陽寒水之脈。按之洪大而有力，中見手少陰心火之脈。丁與壬合，內顯洪大，乃傷寒脈也。火為水抑故也。若外感風邪，則人迎脈緩大於氣口一倍，或兩倍三倍。內傷飲食，則右寸氣口大於人迎一倍。
傷之重者，重者，病久邪盛深入里也。過在少陰則二倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。若飲食不節，勞役過甚，則心脈變見於氣口。是心火刑肺，其肝木挾心火之勢，亦來薄肺。經云侮所不勝，寡於畏者是也。故氣口脈急大澀數，時一代也。澀者肺之本脈。代者元氣不相接，脾胃不及之脈。
洪大而數者，心火刑肺也。急者，肝木挾心火而反克肺金也。若不甚勞役，惟右關脾脈大而數，謂獨大於五脈。數中顯緩，時一代也。如飲食不節，寒溫失所，則先右關胃脈損弱，甚則隱而不見，惟內顯脾脈之大數微緩，時一代也。宿食不消，則獨右關脈沉而滑。經云：脈滑者有宿食也。
以此辨之，豈不明白易曉乎？
又曰：如腹痛惡寒，而脈弦者，是木來剋土也，小建中主之。如脈沉細，腹痛者，是水來侮土，理中主之。如脈緩體重，腹脹自利，是濕勝也，平胃散主之。
東垣辨脈悉矣，而條理未盡。前人已有辨之者，謂內傷飲食，有傷飽傷飢不同也，又謂勞役當作勞逸。世只知有勞病，而不知有逸病也。此即《內經》形志俱樂，病生於肉之義也。竊謂勞役之中，亦尚有勞心勞力之辨。形苦志苦，不得混治。勞力傷衛傷筋，病在肝脾。勞心傷營傷血，病在心腎。勞力脈澀而芤，勞心脈細而結。勞力脈強而堅，勞心脈虛而散。
白話文：
李東垣在脈學上，對於區分內傷和外傷的方法是透過人迎脈（頸部的大動脈）和氣口脈（手腕處的徑動脈）的大小來辨別：如果人迎脈比氣口脈大，那就是外傷；反之，如果氣口脈比人迎脈大，就是內傷。這個方法確實有效，但是他的理論還有些許未盡之處。
外感風寒，都屬於實證，是由於過去的邪氣侵擾所致，通常會在左手的脈象上顯現。左手主表，負責運行陽氣二十五度。而內傷，比如飲食不節制或過度勞累，都是虛證，會在右手的脈象上顯現。
右手主裡，負責運行陰氣二十五度。因此，如果外感寒冷，就會在左手的寸脈出現浮緊且按之洪大的現象。緊是弦脈的一種更嚴重的表現，這是太陽經的寒水脈。按下去洪大有力，表示少陰經的心火脈。丁與壬相合，脈象呈現洪大，這就是傷寒脈。因為火被水抑制所致。如果感受風邪，人迎脈會比氣口脈緩大一倍，甚至兩倍或三倍。而飲食傷害，則右寸的氣口脈會比人迎脈大一倍。
如果飲食傷害嚴重，疾病久留，邪氣深陷，超過少陰經就加倍，太陰經則三倍，這是飲食傷害的脈象。如果飲食不節制，勞動過度，心臟的脈象會在氣口脈上顯現。這是心火侵犯肺部，肝臟的木氣攜帶心火的力量，也會來壓迫肺部。經典上說，欺負自己能勝的，就是缺乏敬畏之心。所以氣口脈會變得緊急、大、澀、數，偶爾會有一個停頓。澀是肺的本脈。停頓表示元氣無法連接，是脾胃功能不佳的脈象。
洪大而數的脈象，表示心火侵犯肺部。緊急的脈象，表示肝木攜帶心火的力量反過來剋制肺金。如果不那麼勞累，只有右關的脾脈會大而數，也就是比其他五脈都要大。在數中顯示出緩慢，偶爾會有一個停頓。如果飲食不節制，冷暖失調，首先右關的胃脈會受損減弱，嚴重時甚至隱藏不見，只在內部顯示脾脈的大、數、微緩，偶爾會有一個停頓。如果食物殘留不消化，則只有右關脈會沉而滑。經典上說：脈象滑，表示有食物殘留。
用這些方法辨識，不是很清楚易懂嗎？
他進一步解釋：如果腹部疼痛，怕冷，脈象弦，這是木氣剋制土氣的現象，可以使用小建中湯。如果脈象沉細，腹部疼痛，這是水氣欺負土氣，可以用理中湯。如果脈象緩慢，身體沉重，腹部脹滿，自然排便，這是濕氣過盛，可以使用平胃散。
李東垣在脈學上的辨識已經很全面了，但條理上仍有待完善。前人已經有所補充，比如飲食傷害，有因過飽和過餓造成的不同，又比如勞役應該是指勞逸。世人只知道有勞累導致的疾病，卻不知道也有安逸導致的疾病。這就是《內經》中提到的形體和精神都快樂，疾病從肌肉產生的道理。我認為，在勞役中，還應該區分勞心和勞力。形體和精神的痛苦，不能混在一起治療。勞力傷害衛氣和筋骨，疾病出現在肝和脾。勞心傷害營養和血液，疾病出現在心和腎。勞力的脈象澀而芤，勞心的脈象細而結。勞力的脈象強而堅，勞心的脈象虛而散。