《脈義簡摩》~ 浮沉表裡辨說 出《景岳·傷寒篇》 (2)
浮沉表裡辨說 出《景岳·傷寒篇》 (2)
1. 察脈施治有貧富貴賤
體質肥瘦四方水土不同
臨病察脈，全在活法推求。如診富貴人之脈，與貧賤者之脈，迥乎不同。貴顯之脈，常清虛流利；富厚之脈，常和滑有神；賤者之脈，常濁窒多滯；貧者之脈，常蹇澀少神，加以勞勩，則粗硬倍常。至若嘗富貴而後貧賤，則榮衛枯槁，血氣不調，脈必不能流利和滑，久按索然。
且富貴之證治，與貧賤之證治，亦截然兩途。富貴之人，恆勞心腎，精血內戕，病脈多虛。縱有表裡客邪，不勝大汗大下，全以顧慮元氣為主，略兼和營調胃，足矣。一切苦寒傷氣，皆在切禁。貧賤之人，藜藿充腸，風霜切體，內外未嘗溫養，筋骸夙慣疲勞，臟腑經脈，一皆堅固，即有病苦憂勞，不能便傷神志，一以攻發為主。若參、耆、桂、附等藥，咸非是輩所宜。
惟嘗貴後賤，嘗富後貧之人，素享豐腴，不安粗糲，病則中氣先郁，非但藥力難應，參耆或不能支，反增悒鬱之患，在所必至。非特富貴之脈證，與貧賤懸殊，即形體之肥瘠亦然。肥盛之人，肌肉豐厚，胃氣沉潛，縱受風寒，未得即見表脈。但須辨其聲音涕唾，便知有何容邪。
設鼻塞聲重，涕唾稠黏，風寒所傷也；若雖鼻塞聲重，而屢咳痰不即應，極力咯之，乃得一線黏痰，甚則咽齶腫脹者，乃風熱也。此是肥人外感第一關鍵。以肥人肌氣充盛，風邪急切難入，因其內多痰濕，故傷熱最易。惟是酒客濕熱，漸漬於肉理，風邪易傷者有之。否則形盛氣虛，色白肉鬆，肌腠不實之故，不可以此膠執也。
瘦人肌肉淺薄，胃氣外泄，即發熱頭痛，脈來浮數，多屬於火。但以頭之時痛時止，熱之忽輕忽重，又為陰虛火擾之象也。惟發熱頭痛，無間晝夜，不分輕重，人迎浮盛者，方是外感之證。亦有表邪兼挾內火者，雖發熱頭痛，不分晝夜輕重，而煩渴躁擾，臥寐不寧，皆邪火爍陰之候。雖宜辛涼發散，尤當顧慮真陰。
獨形瘦氣虛，顏白唇鮮，衛氣不固者，最易傷風，卻無內火之患矣。矧吾江南元氣最薄，脈多不實，且偏屬東方，木火常勝，治之稍過，不無熱去寒起之慮。而膏粱之人，豢養柔脆，調適尤難。故善治大江以南病者，不難遍行宇內也。但要識其所稟之剛柔，情性之緩急耳。西北之人，慣拒風寒，素食煤火，外內堅固，所以脈多沉實。
一切表裡諸邪，不傷則已，傷之必重。非大汗大下，峻用重劑，不能克應。滇粵之人，恆受瘴熱，慣食檳榔，表裡疏豁，所以脈多微數，按之少實。縱有風寒，止宜清解，不宜輕用發散。以表藥性皆上升橫散，觸動瘴氣，發熱漫無止期，不至津枯血竭不已也。經曰：西北之人，散而寒之。
東南之人，收而溫之。所謂同病異治也。是以他方人來就治，必問方隅水土，傍現以為應酬套語，曷知即為察脈審證用藥之大綱哉！《診宗三昧》
此即《素問》「血氣形志」、「異法方宜」諸篇義也。然張氏述此，亦欲醫者勿偏執常法耳，勿又因此而泥之。每診力食者，病脈多虛弱遲細，何者？津氣以勞而傷也。
白話文：
內容翻譯如下：
身體的肥瘦以及生長環境的不同，會影響到脈象的表現。醫生在診斷病人時，需觀察脈象並結合生活背景來判斷病情。例如，有錢有地位的人，他們的脈象通常呈現清虛流利的狀態；財富豐厚的人，脈象則常和順圓滑且充滿活力；社會地位低下的，脈象往往混濁且阻滯；貧窮者，脈象則常常遲鈍且缺乏活力，如果再加上勞累，脈象會比平常更粗硬。如果一個人從富有突然變為貧困，他的脈象將失去往日的流利和順，因為他體內的營養和血液循環已經失調，長時間的按壓脈搏，脈象會變得無力。
對於富貴者和貧賤者的治療方法也是截然不同的。富貴之人，常常過度使用心力和腎力，導致體內精血受損，脈象多虛。即使他們體內有外來的邪氣，也不能承受劇烈的排汗或瀉下，治療時必須以保護元氣為主要目標，稍微調節營養和胃部功能即可。所有苦寒的藥物都應該避免使用。貧賤之人，食物單一，常遭受風霜侵襲，他們的體內外環境未曾得到溫暖和滋養，身體長期處於疲勞狀態，因此，他們的臟腑和經絡都很堅韌。即便他們生病或過度勞累，也不會立即影響到精神狀態，治療時應以刺激發汗為主。像人參、黃耆、肉桂、附子等藥物，都不適合他們。
然而，對於曾經富貴後來貧賤，或者曾經富裕後來貧窮的人，他們原本享受著豐富的食物，但現在卻只能接受粗糙的食物，一旦生病，中氣會首先受到抑制，不僅藥效難以發揮，甚至人參和黃耆這樣的補品也可能無法支持他們，反而可能加重他們的憂鬱症狀，這是一種必然的結果。不只是富貴者和貧賤者的脈象和症狀有巨大的差異，他們的身體形態，如肥胖或瘦弱，也會有所不同。肥胖者，肌肉豐厚，胃氣沉潛，即使遭受風寒，也不會立即出現表面脈象。只需觀察他們的聲音、鼻涕和唾液，就能瞭解他們體內是否有邪氣。
如果鼻塞且聲音沉重，鼻涕和唾液濃稠，這是風寒所致；如果鼻塞且聲音沉重，但咳嗽時不易產生痰，經過努力才能咳出少量粘痰，甚至喉嚨腫脹，這是風熱的表現。這是肥胖者外感疾病的第一個關鍵點。肥胖者肌肉氣血充盈，風邪難以迅速入侵，但由於他們體內多有痰濕，因此最容易受到熱邪的侵害。然而，飲酒過量的人，濕熱逐漸浸潤到肌肉組織，風邪容易傷害他們。或者，身體壯碩但氣虛，皮膚白皙且鬆弛，肌肉組織不夠緊密，不能以此標準固定地判斷。
瘦弱者肌肉淺薄，胃氣容易外泄，一旦發燒或頭痛，脈象會浮動且數量增多，大多屬於火氣旺盛。但如果頭痛時好時壞，熱度忽高忽低，則是陰虛火擾的徵兆。只有當發燒頭痛不分晝夜，不分輕重，人迎脈浮動且強烈，纔是外感疾病的症狀。也有表邪和內火同時存在的情況，雖然發燒頭痛不分晝夜輕重，但伴有煩躁口渴，睡眠不安，這是邪火燒灼陰液的表現。雖然應該使用辛涼藥物發散邪氣，但也必須考慮保護真陰。
特別是那些身材瘦弱、氣虛、面色蒼白、嘴脣鮮紅、衛氣不固的人，最容易感染風邪，但沒有內火的問題。況且，我們江南地區的居民，元氣最弱，脈象多不穩定，且偏向東方，木火常常佔優勢，治療時稍微過度，可能會引起熱退寒起的擔憂。對於那些過度養尊處優的人，調理起來尤其困難。因此，擅長治療長江以南地區疾病的人，走遍天下也不會感到困難。但他們必須認識到人的體質有剛柔之分，性格有緩急之別。西北地區的居民，習慣抵抗風寒，常吃烤火食物，體質堅韌，所以脈象多沉實。
所有表裡的邪氣，如果不傷害他們，就不會有任何影響，但一旦傷害，必定嚴重。除非使用大量劇烈的藥物進行大汗大下，否則無法應對。雲南和廣東地區的居民，經常受到瘴熱的影響，習慣吃檳榔，表裡通暢，所以脈象多微數，按下去不太實。即使有風寒，也只適合使用清解法，不應該輕易使用發汗法。因為表面藥物性質都是上升和橫向擴散的，會觸動瘴氣，導致發熱無止境，直到津液和血液耗盡才停止。經典中說：「西北之人，應散而寒之；東南之人，應收而溫之。」這就是所謂的「同病異治」。因此，當其他地方的人來尋求治療時，必須詢問他們的地理位置和居住環境，這些信息不僅是應對的基本語言，更是察脈審證用藥的重要參考。
這就是《診宗三昧》中的內容，它源自《素問》中的「血氣形志」和「異法方宜」等篇章。然而，張仲景描述這些內容，是希望醫生不要固守常規，也不要因為這些理論而陷入僵化。每次診斷勞動者時，他們的病脈多虛弱遲細，這是因為勞動使津氣受損。