《脈義簡摩》~ 卷四 主病類 (10)
卷四 主病類 (10)
1. 代脈
代脈動而中止，不能自還。略止而連來兩至，謂之自還。蓋本至雖稍停，而仍能自至也。不能自還者，略上而仍平動。較常脈直少一至，是本至不復能自至也。因而復動，名曰代。不似促結之雖見歇止，而復來有力也。復來與有力，是兩層話。代為元氣不續之象。經云：代則氣衰。
在病後見之，未為死候。若氣血驟損，元神不續，或七情太過，或顛仆重傷，或風家痛家，脈見止代，只為病脈。傷寒家有心悸脈代者，腹痛心疼有結澀止代不勻者，凡有痛之脈止歇，乃氣血阻滯而然。若不因病，脈見止代，是一臟無氣，而他臟代之，真危亡之兆也。即因病脈代，亦須至數不勻者，猶或可生。
若不滿數至一代，每次依數而止，此必難治。經謂五十動不一代者，以為常也。以知五臟之氣，予之短期者，乍疏乍數也。又云：數動一代者，病在陽之脈也。泄及便膿血，此則陽氣竭盡無餘之脈耳。所以或如雀啄，或如屋漏，或如弦絕，皆為代脈，見之生理絕矣。惟妊娠惡阻，嘔逆最劇者，恆見代脈。
谷入既少，氣血盡並於胎息，是以脈氣不能接續。然亦二三月時有之，若至四月，胎已成形，當無歇止之脈矣。
婁全善曰：自還者，動而中止，復來數於前動也。不能自還者，動而中止，復來如前，動同而不數也。張景岳曰：代，更代也。於平脈之中，而忽見軟散，或乍疏乍數，或斷而復起，凡脈無定候，更變無常，皆謂之代。元廉夫曰：《史記·倉公傳》云：脈不平而代。又云：代者時參擊，乍疏乍大也。
張守節《正義》曰：動不定曰代。又《傷寒論》不可下篇厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸漸大，是其候也。亦代之類也。仲景、叔和所謂動而中止不能自還者，代中之一端耳。嘗治一老者，癥塊發動，痛引左脅，藥食嘔吐，脈緊細而遲，左脈漸漸微小，遂絕止者，二三十動許，覆手診之亦然，又漸漸見出，如故者良久，又絕止如前。
用附子建中湯加吳茱萸，十數日痛全愈，脈復常，是代之最甚者，與李士材診黃桂嚴一案同也。
白話文：
[代脈]
代脈指的是脈搏跳動中會突然停止，且無法自動恢復正常節奏。但這種停止是暫時的，之後會連續跳動兩次，這就是所謂的自動恢復。儘管原本的脈搏節奏會稍微停頓，但仍能自行恢復。若無法自動恢復，脈搏會稍微上升然後回到平穩狀態，比正常脈搏少了約一次跳動，顯示原本的脈搏節奏無法自行恢復。因此再度跳動，就被稱為代脈。它不像促結脈那樣，雖然也會出現間歇，但恢復時力道強烈。恢復力道強烈，這是另一個特徵。代脈象徵著元氣不繼。
在疾病康復後出現代脈，未必是死亡的徵兆。但如果氣血突然大量流失，元神不續，或是情緒過度激動，或是受到嚴重外傷，或是風濕痛症患者，脈搏出現停頓或代脈，這就只是病態脈象。在感冒患者中，心悸和代脈同時出現，或腹痛心痛患者出現結澀停頓不均勻的代脈，這些都表示氣血阻塞。若非因病而脈搏出現停頓或代脈，表示某一臟器失去活力，由其他臟器代勞，這是極危險的徵兆。即使因疾病導致脈象出現代脈，如果跳動次數不均勻，仍有可能存活。
如果每不足一定次數就出現一次代脈，每次都依照固定次數停頓，這種情況非常難以治療。古籍指出，若五十次脈動中沒有出現一次代脈，可視為正常脈象。由此可知，五臟之氣若不足，脈搏就會變得忽快忽慢。另有文獻提到，每數次脈動出現一次代脈，表示疾病發生在陽脈。若是出現瀉痢或便血，這代表陽氣耗盡，脈象顯示體內已無餘力。因此脈象可能像鳥啄食一樣急促，或像屋頂漏水一樣斷斷續續，或是像弦斷一樣突然中斷，這些都是代脈，顯示生命體徵已消失。唯有懷孕期間，因劇烈噁心嘔吐，才常見到代脈。
因為攝取食物減少，氣血全部供應給胎兒，導致脈搏無法接續。然而這種現象多在懷孕初期二三個月出現，到了四個月胎兒已成形，脈搏就不該再出現停頓了。
婁全善認為，自動恢復指的是脈搏跳動中突然停止，但之後的跳動頻率比之前高。無法自動恢復則是指脈搏跳動中突然停止，但之後的跳動頻率與之前相同，沒有加快。張景嶽解釋，代脈意指脈搏更替。在正常的脈搏中，突然出現軟弱散漫的情況，或忽快忽慢，或中斷後又恢復，只要脈搏出現不穩定，變化無常，都稱為代脈。元廉夫引用《史記·倉公傳》中的描述，脈搏不穩定或時而加速時而減緩，都屬於代脈。
張守節《正義》提到，脈搏跳動不穩定稱為代脈。另外，《傷寒論》中提到，不可使用瀉下的療法，當脈搏最初顯得粗大，逐漸變小，之後又慢慢變大，這種脈象也屬於代脈的一種。張仲景和王叔和所說的脈搏跳動中突然停止，無法自動恢復，只是代脈的一種表現罷了。
我曾經治療一位老人，他患有腫瘤，疼痛擴散到左側肋骨，飲食後會嘔吐，脈搏緊繃細微且緩慢，左側脈搏漸漸變得微弱，甚至完全停止，持續了二十到三十次脈搏跳動，換另一隻手診脈結果相同，之後又漸漸恢復原狀，持續一段時間後再次停止，情況與先前相同。
我使用附子建中湯加上吳茱萸治療，十多天後他的疼痛完全消失，脈搏恢復正常，這是最嚴重的代脈案例，與李士材診治黃桂嚴的病例相似。
2. 疾脈
疾脈呼吸之間，脈七八至，雖急疾而不實大，不似洪脈之既大且數，而無躁疾之形也。疾脈有陰陽寒熱真假之異。如疾而按之益堅，乃亢陽無制，真陰垂絕之候。若疾而按之不鼓，又為陰邪暴瘧，虛陽發露之徵。嘗考先輩治案，有傷寒面赤目赤，煩渴引飲，而不能咽，東垣以姜附人參汗之而愈。
又傷寒蓄熱內盛，陽厥極深，脈疾至七八至以上，人皆誤認陰毒，守真以黃連解毒湯治之而安。斯皆證治之明驗也。凡溫病大熱燥渴，初時脈小，至五六日後，脈來躁疾，大顴發赤者死。謂其陰絕也。躁疾皆為火象，《內經》云：其有躁者在手。言手少陰厥陰二經俱屬於火也。
《內經》明言手經受氣之道近，何獨指少陰厥陰耶？陰毒身如被杖，六脈沉細而疾，灸之不溫者死。謂其陽絕也。然亦有熱毒入於陰分而為陰毒者，脈必疾盛有力，不似陰寒之毒，雖疾而弦細乏力也。虛勞喘促聲嘶，脈來數疾無倫，名曰行屍。《金匱》謂之厥陽獨行。此真陰竭於下，孤陽亢於上也。
惟疾而不躁，躁疾分看，甚無義理。按之稍緩，方為熱證之正脈。《脈經》所謂疾而洪大苦煩滿，疾而沉細腹中痛，疾而不大不小，雖困可治。其有大小者難治也。至若脈至如喘，脈至如數，得之暴厥暴驚者，待其氣復自平。若夫脈至浮合，浮合如數，一息十至以上，較之六數七疾八極更甚，得非虛陽外越之兆耶？
按：此篇全用《三昧》之文，此條本李士材創立，石頑因之，意與緩脈對言也。猶陳修園專立大脈，與緩脈對言也。但疾即躁也，有數而躁，有遲而躁，篇中仍以躁疾分說，而以疾為一息七八至，是仍指數之甚者，殊非本旨。夫疾者，其來也，有頃而一掣；其去也，有頃而一掣。
亦有來緩而去疾，去緩而來疾，總是指下鶻突，無上下回環接續，從容不迫之度。其主病有三：一曰氣鬱，一曰氣虛，一曰氣脫。氣脫者，所謂綿綿如瀉漆之絕，及其去如弦絕者是也。氣鬱者，其起勢似見艱澀，而應指有力也。氣虛者，形體小弱，而應指無力也。若澀而躁疾，力弱體薄者，氣血兩虛而陰燥也。
若洪而躁疾，力盛體厚者，濕熱所郁也。大抵疾脈不在來去之數，而在起止之躁，綿綿如瀉漆之絕，綿綿其去如弦絕，皆蜿蜒指下，如有所阻而不能去，而突然一去也。其來亦如不能來，而突然一來也。
白話文：
疾脈在每一次呼吸間，脈搏會跳動七到八次，雖然快速但並不大，不像洪脈那樣既強大又頻繁，也沒有狂躁急速的特徵。疾脈有陰、陽、寒、熱及真假的不同。例如，如果疾脈在按壓下變得更加堅韌，這表示亢奮的陽氣失去控制，真陰瀕臨枯竭。反之，如果疾脈在按壓下不顯得鼓脹，則可能是陰邪驟然興起，虛假的陽氣顯露的跡象。
考察前輩的治療案例，有個患者患了傷寒，臉色和眼睛都泛紅，非常口渴想喝水卻無法吞嚥，東垣使用薑、附子和人參使其出汗而痊癒。
另一個患者也是患了傷寒，體內熱氣過剩，陽厥深入，脈搏每呼吸間跳動七八次以上，所有人都誤認為是陰毒，但守真使用黃連解毒湯治療，患者得以康復。這些都是證據和治療的成功例子。
對於所有熱病，如果出現高熱、口乾舌燥，初期脈搏微弱，但在五六天後脈搏突然變得躁動急速，且大臉頰發紅，這預示著死亡，因為這表示陰氣已盡。躁動急速的脈搏都代表火的象徵，《內經》提到，躁動的脈象出現在手部，指的是手少陰和手厥陰兩條經絡都屬於火的性質。
《內經》明確地指出手部經絡接受氣的途徑較短，為什麼單獨指出手少陰和手厥陰呢？對於陰毒，身體像被棍棒擊打一樣，六脈沉細且疾速，如果灸法不能使身體回暖，則預示著死亡，因為這表示陽氣已盡。然而，也有熱毒進入陰分而形成陰毒的情況，脈搏必定疾速且強壯有力，與陰寒的毒素不同，雖然也疾速，但弦細且無力。
虛勞喘促、聲音嘶啞，脈搏數量和速度無比，被稱為行屍。《金匱要略》稱之為厥陽獨行。這是真陰在下方枯竭，孤陽在上方亢奮的現象。
只有當脈搏快速但不躁動時，才需要區分快速和躁動。在檢查時稍微放慢，纔是熱證的正常脈象。《脈經》提到，疾脈且洪大會感到煩惱和飽滿，疾脈且沉細會感到腹部疼痛，疾脈但大小適中，即使處於困境也可以治療。如果有過大的或過小的脈搏，則難以治療。至於脈搏如喘息般，或如心跳般快速，如果是由於突然的昏厥或驚嚇導致，等到氣息恢復自然就會平穩。如果脈搏浮動且合併，浮動且合併如心跳般快速，一息之間超過十次，比六數七疾八極更嚴重，這是否是虛假的陽氣外洩的跡象呢？
根據上述，這篇全用了《三昧》的文章，這個條目原本由李士材創立，石頑沿用了它，其意思是要與緩脈相對照。這就像陳修園專門設立大脈，與緩脈相對照一樣。然而，疾脈就是躁脈，有數量多且躁動的，也有數量少且躁動的，在文中仍然將躁疾分開描述，而將疾脈定義為一息七八次，這仍然指的是數量非常多的情況，遠離了原始的意義。疾脈，其來臨時，有一陣子會抽搐一下；其離開時，也有一陣子會抽搐一下。
也有來得緩慢但離開迅速，或離開緩慢但來得迅速的情況，總的來說，指下的感覺像是鷂鷹捕食，沒有上下回環接續，從容不迫的節奏。疾脈主導的疾病有三種：一是氣鬱，二是氣虛，三是氣脫。氣脫的情況，就像瀝青斷裂般，以及其離開時像琴絃斷裂一樣。氣鬱的情況，其開始時似乎很困難，但對指頭的反應有力。氣虛的情況，身體形態瘦弱，對指頭的反應無力。如果脈搏既澀又躁動急速，力量弱且體質差，這是氣血兩虛且陰燥的情況。
如果脈搏既洪大又躁動急速，力量強且體質壯，這是濕熱聚集的情況。大體而言，疾脈的關鍵不在於來去的頻率，而在於起止的躁動。綿綿如瀝青斷裂般，綿綿其離開如琴絃斷裂，都在指下蜿蜒，像是受到阻礙而無法移動，然後突然間移動。其來臨也是如此，無法移動，然後突然間移動。