《脈義簡摩》~ 卷四 主病類 (5)
卷四 主病類 (5)
1. 緩脈
緩為脾脈，主乎中，應乎肌肉。陽寸陰尺，上下同等，不浮不沉，不大不小，不徐不疾，不微不弱，和緩有力，鼓指有神，如絲在經，不卷其軸。又如微風輕颭柳梢。蔡西山曰：意思忻忻，難以名狀。四時五臟，得此為有胃氣。其體屬天地之交，陽中有陰，陰中有陽，臟司脾，時應長夏，運主季土也。
不分男女老弱，人身得此，氣和神暢，百病得此，不治自愈。然緩有二：此乃有胃氣雍容和緩之緩也；又有緩遲之緩，緩縱之緩，緩弱之緩。緩遲者傷濕也，緩縱者風熱也，緩弱者氣虛也，緩而兼澀者血虛也，浮緩者風傷經絡，沉緩者濕傷臟腑，洪緩者濕熱，細緩者寒濕。是皆有病之脈，非真緩脈也。
尚有陰虛浮洪無力而緩，陽虛沉細無力而緩。是僅肖緩之體，而非得緩之神也。若弦居土位，緩臨水宮，蓋克脈也。看此緩脈，要察胃氣多少，鼓擊高下，去來遲速，便得真確。悟從心解，未可一診了事也。《脈法》云：右寸浮緩，風邪所居。左寸澀緩，少陰血虛。左關浮緩，肝風內鼓。
右關沉緩，土弱濕侵。左尺緩澀，精宮不及。右尺緩細，真陽衰極。通一子云：緩脈有三：從容和緩，浮沉得中，此平人之正脈。若緩而滑大有力者多實熱，如《內經》所言者是也。為煩熱，為口臭，為腹滿，為癰瘍，為二便不利，或傷寒溫瘧初愈，而邪熱未清者，多有此脈。緩而遲細者多虛寒，即諸家所言是也。
為陽虛，為胃寒，為氣怯，為疼痛，為暈眩，為脾弱，為痿厥，為怔忡健忘，為飲食不化，為鶩溏飧泄，為精寒腎冷，為小便頻數，女子為經遲血少，為失血下血。凡諸瘡毒外證，及中風產後，但得脈緩者，皆易愈。
張石頑曰：傷寒以尺寸俱微緩者，為厥陰受病。厥陰為陰盡復陽之界，故凡病後得之，咸為相宜。其太陽病，發熱頭痛自汗，脈浮緩者，為風傷衛證。以其自汗體疏，自不能緊急也。又脾為濕土之經，緩為本脈，病主多濕。以土濕則軟也。然必和緩有神，方為脾氣之充。今日緩，則非不緊不緩之中和矣。蓋凡有可名者，即非中和，即為病脈也。
《正眼》曰：緩以脈形之寬緩得名，遲以至數之不及為義。故緩脈四至，寬緩和平。遲脈三至，遲滯不同。二脈各別，安足混哉？李瀕湖亦曰：小駛於遲，是千慮之一失也。
白話文：
[緩脈]
緩脈是代表脾臟的脈象，它主要反應身體的中間部分，與肌肉健康相關。在脈位上，無論是手太陰肺經的寸部還是手少陰心經的尺部，緩脈都是均衡的，既不過於浮淺也不過於深沉，脈搏大小適中，既不快速也不緩慢，強度適中，既不微弱也不過強，脈勢和緩有力，觸感如絲線在織布機上流動，不打結也不鬆散。類似於微風吹拂柳梢的輕柔感。蔡西山說，這種感覺愉悅，難以用語言描述。在四季和五臟中，得到這種脈象表示有健康的胃氣。它的特徵像是天地交會的平衡點，陽中有陰，陰中有陽，與脾臟功能相關，時令上應對長夏，運行中主導季節的土性。
對於男女老少來說，擁有緩脈代表氣血和諧，精神舒暢。當患有疾病的人出現緩脈，往往能不經特殊治療而自愈。然而，緩脈有兩種：一種是有胃氣充盈，呈現雍容和緩的緩脈；另一種則是緩遲、緩縱或緩弱的緩脈，分別代表濕氣、風熱和氣虛的症狀。緩遲脈代表濕氣困擾，緩縱脈反映風熱，緩弱脈提示氣虛，如果緩脈伴有澀象，則可能血虛。浮緩脈顯示風邪影響經絡，沉緩脈表示濕邪侵害臟腑，洪緩脈可能由濕熱引起，細緩脈則與寒濕有關。這些都是疾病狀態下的脈象，並非真正的健康緩脈。
此外，還有陰虛導致的無力浮洪緩脈，以及陽虛引發的無力沉細緩脈。這兩種脈象僅僅在外觀上類似緩脈，但缺乏其核心的活力。若是在肝臟位置發現弦脈，在腎臟位置出現緩脈，這可能代表相剋的脈象。觀察緩脈時，要仔細辨別胃氣的多少，脈搏的力度，以及脈搏的快慢，這樣才能獲得準確的判斷。理解緩脈需要用心領會，不能僅憑一次診斷就下定論。
根據《脈法》的記載，右手太陰肺經脈位浮緩，可能是風邪入侵的表現。左手少陰心經脈位澀緩，暗示少陰脈血虛。左手厥陰肝經脈位浮緩，表明肝風內動。右手太陰脾經脈位沉緩，可能是脾土虛弱，濕氣侵襲的跡象。左手少陰腎經脈位緩澀，反映精血不足。右手少陰腎經脈位緩細，表示真陽衰竭。通一子指出，緩脈可以分為三種：一是平和緩慢，浮沉適中的健康脈象；二是緩而滑大有力的脈象，多見於實熱症狀，如煩熱、口臭、腹部脹滿、膿腫、二便不通暢，或傷寒、溫病後期邪熱未盡的情況，這種脈象常見。三是緩而遲細的脈象，多與虛寒相關，如陽虛、胃寒、氣怯、疼痛、暈眩、脾虛、痿厥、驚悸、健忘、消化不良、鴨溏、飧泄、精寒腎冷、頻尿，女性則可能月經延遲、血量減少或出血。對於各種外瘡、產後中風等情況，只要出現緩脈，通常都容易康復。
張石頑認為，如果寸部和尺部脈象都微弱緩慢，這可能是厥陰脈受損的跡象。厥陰脈位於陰盡復陽的交界處，因此在疾病恢復階段出現這種脈象，通常是有利的。對於太陽病患者，如果出現發熱、頭痛、自汗，脈象浮緩，這可能是風邪侵襲表衛的表現。因為自汗表示體質疏鬆，無法緊密抵抗風邪。脾臟屬於濕土之經，緩脈是其基本脈象，主要反映濕氣問題。因為濕氣重時，組織會變得柔軟。但是，只有和緩有力且充滿活力的緩脈，才代表脾氣充盈。今天的緩脈，並不是那種既不緊張也不放鬆的中和狀態。因為一旦可以命名某種脈象，那就已經偏離了中和狀態，成為病態脈象。
《正眼》指出，緩脈因脈象寬鬆和緩而得名，遲脈則以每分鐘搏動次數較少作為定義。因此，緩脈每分鐘跳動四次，寬鬆而平和。遲脈每分鐘跳動三次，節奏緩慢。兩種脈象各自獨立，不能混淆。李瀕湖也提到，將遲脈誤解為稍微快一點的脈象，這是對脈學理解的一個重大失誤。
2. 洪脈
洪脈指下極大，來盛去衰。體為陽，臟司心，時屬夏，運主火也。主病為腹滿煩渴，為狂躁，為斑疹，為頭痛面熱，為咽乾喉痛，為口瘡癰腫，為大小便不通，為動血。浮洪為表熱，沉洪為裡熱，皆陽盛陰虛之病。若逢炎夏，診有胃氣，乃應時之脈也。若泄痢、失血、久嗽及痞滿反胃，見之增劇難瘥，或沉兼弦澀，主痰紅火熾之證。
經曰：形瘦脈大，胸中多氣者死。謂其與證不合也。又曰：大則病進，若春秋冬月見之，治主升陽散火。若洪而有力，乃實脈，非洪脈，須投寒涼。此相類，宜細別耳。此數語未晰，實脈非洪而有力之謂也。實以形體之厚言，有寒實，有熱實，不必盡宜寒涼也。洪以來勢之盛言，有實熱，有虛熱，有內熱外寒，內寒外熱，有濕熱，有風熱，大致偏主於熱。郁者宣之，熾者泄之，虛者補之，實者攻之。
又有如洪之脈，乃陰虛假熱，陽虛暴證，脈雖洪大，按而無力。當云：應指無力。此又不得投以涼劑，致敗胃氣。又人臨死，從陽散而絕者，陰氣先絕，陽氣後絕，則絕脈絕證，均見於陽。陽氣先絕，陰氣後絕，則絕脈絕證，均見於陰。脈必先見洪大滑盛，乃真氣盡脫於外也。
不可不察。如湧泉沸湯，有出無入也。至於洪大至極，甚至四倍以上者，是即陰陽離絕，關格之脈也，不可治矣。《匯補》云：浮大之脈陰必傷，弦洪之脈胃必損，讀此二語，可不顧慮元氣乎？
張石頑曰：仲景有服桂枝湯，大汗出，大渴煩，不解，脈洪，為溫病。溫病乃冬時伏氣所發。發於春者為溫病，發於夏者為熱病。其邪伏藏於內而發出於表，脈多浮洪，而混混不清，每多盛於右手。《寒溫條辨》亦云：溫病脈必右盛於左。若溫熱時行，脈反細小弱者，陽病陰脈也。
有陽熱亢極，而足冷尺弱者，為下虛之證，皆不可治。又屢下而熱勢不減，洪脈如初，謂之壞病，多不可救。洪為陽氣滿溢，陰氣垂絕之象。故藹藹如車蓋者，為陽結。脈浮而洪，身汗如油，為肺絕。即雜病洪脈，皆火氣亢甚之兆。若虛勞失血，久病虛羸，泄瀉脫元，而見洪盛之脈，尤非所宜。
張景岳曰：外感寒邪，脈大者必病進，以邪氣日盛也。然必大而兼緊，方為病進。若先小而後大，及漸大漸緩者，此以陰轉陽，為胃氣漸復，將解之兆也。
按古無洪脈之名也，以大賅之矣。蓋有形體之大，有來勢之大。陳修園別大於洪，義以此也。然凡脈皆當以形勢兩察之，正不必多立名色，使人目眩。
白話文：
[洪脈]這指的是脈搏在觸摸下極為壯大，來的時候強勁，去的時候衰弱。這種脈象屬於陽性，主要反映心臟的狀態，時間上屬於夏季，運作上與火相關。它所對應的病症可能包括腹部脹滿、極度口渴、精神亢奮焦躁、皮膚出現斑疹、頭痛面部發熱、咽喉乾燥疼痛、口腔潰瘍、身體各部位的腫痛、大小便不暢、血液異常流動等。如果脈象浮而洪，表明病在表面且有熱；如果脈象沉而洪，表明病在內部且有熱。這些都是陽氣過剩、陰氣不足的病症。若是在炎熱的夏天，診斷出有胃氣，這就是正常的季節脈象。然而，若是瀉痢、出血、長期咳嗽以及脹滿反胃等病症，出現洪脈會讓病情加重，難以康復，或者脈象沉且伴有弦澀，這通常代表痰熱旺盛的情況。
經典上說，身材消瘦卻脈象壯大的，胸中氣息多的，預示著死亡。因為這種脈象與病症不符合。又說，脈象壯大表示病情加重，若在春季、秋季、冬季出現這種脈象，治療應該以提升陽氣、散發火氣為主。如果脈象洪大且有力，這是實脈，而非洪脈，需要服用寒涼藥物。這兩種脈象相似，應仔細分辨。這些描述並不明確，實脈並非指脈象洪大且有力。實脈是根據身體的壯實程度而言，有寒實、有熱實，不一定都適合用寒涼藥物。洪脈則是根據脈搏來勢的強度而言，有實熱、有虛熱、有內熱外寒、內寒外熱、有濕熱、有風熱，但大多數偏向於熱症。對於鬱悶的情況，需要疏導；對於熱情旺盛的情況，需要降火；對於虛弱的情況，需要滋補；對於實質的情況，需要攻伐。
此外，有一種類似洪脈的脈象，是因陰氣虛弱導致的假熱症狀，陽氣虛弱的急重症，脈象雖然洪大，但輕按就無力。應當說，這種脈象在輕按時就顯示出無力。這種情況不能使用寒涼藥物，以免損害胃氣。此外，人在臨死前，如果陽氣散盡而終結，則陰氣先盡，陽氣後盡，那麼絕脈和絕證都會出現在陽氣方面。反之，如果陽氣先盡，陰氣後盡，那麼絕脈和絕證都會出現在陰氣方面。脈象會先出現洪大滑盛，這是真氣完全從體外流失的表現。
不可不加以辨別。就像泉水湧出，只有出而無回一樣。至於洪大到極點，甚至達到正常脈象四倍以上的，這就是陰陽分離、關格不通的脈象，無法治療了。《匯補》一書提到：浮大脈象必定傷害陰氣，弦洪脈象必定損傷胃氣，讀了這些話，能不顧慮到元氣嗎？
張石頑說，仲景提到，服用桂枝湯後，大量出汗，極度口渴煩躁，病情未見好轉，脈象洪大，這是溫病。溫病是由冬季潛伏的病氣發作所致。春季發作的是溫病，夏季發作的是熱病。這些病邪潛藏在體內，然後從體表發作，脈象多為浮洪，而且混濁不清，常常在右手更為明顯。《寒溫條辨》也說，溫病的脈象一定是右手比左手更強烈。如果在溫熱時期，脈象反而細微弱小，這是陽病出現陰脈的現象。
有時候，陽熱極度亢奮，卻伴隨著腳冷、脈象微弱的情況，這屬於下部虛弱的證狀，通常無法治療。此外，多次排泄後熱度仍未減退，洪脈依然如初，這被稱為壞病，多數情況下無法挽救。洪脈象徵著陽氣充盈，陰氣瀕臨消失的現象。因此，脈象像車蓋一樣高聳，是陽結的表現。脈象浮而洪，身體大量出汗如同油脂，是肺部功能喪失的跡象。即使是雜病中的洪脈，也都是火氣過旺的徵兆。如果患有虛勞、失血、長期虛弱、瀉瀉脫水等病症，出現洪脈象，更是不宜。
張景嶽說，外感寒邪，脈象壯大必定表示病情加重，因為邪氣逐漸增加。然而，必須是壯大且緊繃的脈象，才表示病情加重。如果脈象最初較小，後來逐漸壯大，並且逐漸放緩，這表示從陰轉為陽，胃氣逐漸恢復，是疾病即將好轉的跡象。
根據古代的記載，其實並沒有洪脈的專有名詞，一般都用「大」來概括。因為有身體壯大的形態，也有脈搏來勢強大的形態。陳修園把「大」和「洪」區分開來，其意義就在這裡。然而，所有脈象都應當從形態和趨勢兩個方面進行觀察，不必過多設立名稱，讓人眼花繚亂。
3. 細脈
細脈似微而常有，細直而軟，若絲線之應指。宜於秋冬老弱，為血氣兩衰之象。或傷精泄汗，或濕氣下侵，或泄利脫陰，或丹田虛冷，或胃虛腹脹，或目眩筋痿。《脈經》云：細為血氣衰。有此證則順，否則逆。故吐衄脈沉細者生。憂勞過度者脈亦細，治須溫補。春夏少壯，俱忌細脈，謂其與時不合，與形不合也。
至有如細之脈，或因暴受寒冷，極痛，壅塞經絡，致脈沉細，不得宣達。是細不得概言虛，而誤施溫補，固結邪氣也。又有勞怯困殆，脈見弦細而數。蓋弦主氣衰，細主血少，數主虛火煎熬，奄奄將弊。醫於此時，尚欲清之平之，良可慨矣。高鼓峰曰：細脈必沉，但得見滑，即是正脈，平人多有之。
若見弦數，即是枯脈，六腑內絕，不治。《脈法》云：細主氣衰，諸虛勞損。細居左寸，怔忡不寢。細居右寸，嘔吐氣怯。細入左關，肝陰枯竭。細入右關，胃虛脹滿。左尺見細，泄利遺精。右尺見細，下元冷憊。沉細而遲，主寒濕，治宜溫中散寒，忌汗下。見《金匱要略》。
張石頑曰：傷寒以尺寸俱沉細，為太陰受病。太陰職司敷化之權，今為熱邪所傳，榮衛之氣，不能條暢百脈，所以尺寸皆沉細。不獨太陰為然，即少陰之脈亦多沉細，故仲景有少陰病，脈沉細數，不可發汗之禁。此皆外陰內陽，非若嚴冬卒中暴寒，盛夏暑風卒倒，內外皆陰之比。義理未見瑩澈。
《三昧》曰：《內經》細脈諸條，如細則少氣，細而附骨者積也，尺寒脈細謂之後泄，頭痛脈細而緩為中濕種種，皆陰邪為患，故胃虛少食，冷涎泛逆，便泄腹痛，自汗失精，皆有細脈。且以兼浮兼沉，在尺在寸，分別裁決。如平人，脈來細弱，皆憂思過度，內戕真元所致。若形盛脈細，少氣不足以息，及病熱脈細，神昏不能自持，皆脈不應病。法在不治。
白話文：
[細脈]的內容如下：
細脈看似微弱但一直存在，它細長而柔軟，就像絲線般觸感。這種脈象適合在秋冬季節或是年老體弱的人身上出現，因為這代表血液和氣力都在衰退。或者可能是因為過度耗損精神、大量出汗、濕氣下注、脫水、腎虛、胃虛導致腹脹、視力模糊、肌肉無力等症狀。根據《脈經》記載：細脈象代表血液和氣力都在衰退。如果患者有上述症狀，那麼這種脈象是正常的；若沒有，則可能有問題。因此，如果嘔血或鼻出血的患者，脈象沉細，那他還有可能康復。如果一個人過度勞累，他的脈象也會變得細弱，治療應該從溫補入手。在春夏兩季，年輕人和壯年人的脈象都不應該是細弱的，因為這與季節和身體狀況不符。
然而，有些情況下，脈象會突然變得細弱，可能是因為突然遭受寒冷、劇烈疼痛或經絡堵塞，導致脈象沉細，無法正常運作。這種情況下，細脈並不能簡單地歸咎於虛弱，若隨意使用溫補方法，可能會使邪氣更加牢固。另外，有些人因勞累過度，脈象呈現弦細且快速。弦脈通常代表氣力衰弱，細脈代表血量不足，快速脈象代表虛火煎熬，患者可能已經瀕臨死亡。在這種情況下，醫生仍然想要進行清熱或調節，這是令人感到遺憾的。高鼓峯曾說：細脈必然伴隨著沉脈，只要看到滑脈，就是正常的脈象，健康的人常有這種現象。
若出現弦脈和快脈，那就是枯脈，表示五臟六腑功能已經停止，無法治療。根據《脈法》記載：細脈象代表氣力衰弱，所有虛弱和勞損的疾病都可能出現這種脈象。左寸部位的細脈象代表心悸失眠；右寸部位的細脈象代表噁心嘔吐、膽小畏寒；左關部位的細脈象代表肝陰枯竭；右關部位的細脈象代表胃虛脹滿；左尺部位的細脈象代表泄利遺精；右尺部位的細脈象代表下焦虛寒。如果脈象沉細且慢，可能代表有寒濕，治療應該從溫中散寒入手，避免出汗和下瀉。這些信息可以在《金匱要略》找到。
張石頑曾說：在傷寒病中，如果尺寸部位都出現沉細脈象，那代表太陰經受到感染。太陰經負責調節體內功能，現在被熱邪侵犯，營養和衛氣無法正常運行，所以尺寸部位都出現沉細脈象。不只是太陰經如此，即使少陰經的脈象也常常是沉細的，因此仲景有規定：如果少陰病患者的脈象沉細且快速，就不能發汗。這是因為體內有陰，體外有陽，不像冬天突然遭遇寒冷或夏天突然中暑，體內外都是陰的狀態。這個道理尚未完全清楚。
《三昧》提到，《內經》中的細脈條目，例如細脈象代表氣力衰弱、細脈象靠近骨頭代表有積聚、尺部脈象寒冷且細代表後泄、頭痛且脈象細緩代表濕氣等，都是陰邪造成的問題。因此，胃虛、食慾不佳、冷涎上逆、腹瀉、腹痛、自汗、失精等症狀，都可能出現細脈象。此外，還需考慮脈象是否同時浮或沉，以及是在尺部還是寸部，才能做出判斷。對於健康的人來說，如果脈象細弱，可能是因為過度憂慮，傷害了真正的生命力。如果體型健壯但脈象細弱，呼吸短淺，或者疾病導致的熱症卻出現細脈象，意識不清，都表示脈象與病情不符，按照治療原則，這種情況是無法治療的。