《脈義簡摩》~ 卷四 主病類 (2)
卷四 主病類 (2)
1. 浮脈
浮主於表，行從肉上，如循榆莢，如水漂木。體法天屬陽，臟司肺，時屬秋，運主金也。為中氣虛，為陰不足，為風，為暑，為脹滿，為不食，為表熱，為喘急。此脈隨病見也。又云：寸浮傷風，頭痛鼻塞。左關浮者，風在中焦。右關浮者，風痰在膈。尺部得浮，下焦風客，小便不利，大便秘澀。
此按部位以測病情也。昔人論之詳矣。浮緊傷寒，浮緩傷風，浮數傷熱，浮洪熱極，浮洪而實，熱結經絡。浮遲風濕，浮弦頭病，浮滑風痰，浮虛傷暑，浮濡汗泄，浮微氣虛，浮散勞極。此大概主於浮脈，而各有兼診之殊也。至若浮芤失血，浮革亡血，內傷感冒而見虛浮無力，癆瘵陰虛而見浮大兼疾，火衰陽虛而見浮緩不鼓，久病將傾而見渾渾革至，浮大有力，皆如浮脈也。叔和云：脈浮而無根者死。
其亦可以浮診而用治表之劑乎？夫曰浮，多主表證；曰如浮，悉屬裡病。表裡不明，生死系之矣。通一子云：浮為在表，然真正風寒外感者，反不浮但緊數。而略兼浮者，便是表邪。其證必發熱無汗，身疼者是也。若浮而兼緩，則非表邪矣。大抵浮而有力有神者，為陽有餘，則火必隨之，或痰見於中，或氣壅於上，可類推也。
若浮而無力空豁者，為陰不足。陰不足則水虧之候，或血不營心，或氣不化精，中虛可知矣。若以此等為表證，則害莫大矣。其有浮大弦硬之極，甚至四倍以上者，《內經》謂之關格。此非有神之謂，乃真陰之虛極，而陽亢無根，大凶之兆也。
張石頑曰：傷寒以尺寸俱浮為太陽經病，以浮主表也。但指下有力，即屬有餘。而太陽本經，風寒營衛之辨，全以浮緊浮緩而分。其有寸關浮而尺遲弱者，謂之陽浮陰弱，營氣不足，血少之故。蓋太陽以浮為本脈，一部不逮，虛實懸殊。亦有六脈浮遲，而表熱裡寒，下利清穀者。
雖始病有熱，可驗太陽，其治與少陰之虛陽發露不異。又有下後仍浮，或兼促、兼弦、兼緊、兼數之類，總由表邪未盡，乃有結胸、咽痛、脅急、頭痛之變端。詳結胸臟結及痞之證，皆下早表邪內陷所致。究其脈雖變異，必有一部見浮，生死虛實之機，在關上沉細緊小之甚與不甚耳。
若陽明腑熱攻脾，脈雖浮大，心下反硬者，急下之。所謂從證不從脈也。至於三陰，都無浮脈，惟陰盡復陽，厥愈足溫，脈浮者，皆為愈證。三陰例，皆以脈浮為欲愈，則不浮為未愈，可見也。總之，陽病浮遲，兼見里證，合從陰治；陰病脈浮，證顯陽回，合從陽治。此傷寒之微旨也。
若夫別病日久，而脈反浮者，此中氣虧乏不能內守而然。若浮而久按漸衰，更不能無假象發見之虞矣。
白話文：
[浮脈]
浮脈主要顯示的是表證，其脈動彷彿在皮膚表面流動，就像手觸摸到輕薄的榆莢，或是木頭在水上飄浮一樣。它象徵著天的特性，屬於陽性，與肺臟相連，季節上代表秋天，五行中對應金。浮脈可能表示中氣虛弱，陰氣不足，也可能與風邪、暑邪、脹滿、食慾不振、表熱、呼吸急促等病症相關。這種脈象會根據不同的疾病呈現。
此外，寸脈浮可能表示受風邪影響，引發頭痛、鼻塞；左關脈浮，可能意味著風邪侵入中焦；右關脈浮，可能是風痰停留在膈膜；尺脈浮，可能表示下焦有風邪，導致小便不暢、大便乾澀。這些都是通過脈位來判斷疾病的例子。
古人詳細地討論過，浮緊脈象表示傷寒，浮緩脈象表示受風，浮數脈象表示受熱，浮洪脈象表示極度的熱，浮洪且實脈象表示熱邪結於經絡。浮遲脈象表示風濕，浮弦脈象表示頭部疾病，浮滑脈象表示風痰，浮虛脈象表示受暑，浮濡脈象表示大量出汗，浮微脈象表示氣虛，浮散脈象表示極度勞累。這些大致上都是浮脈的表現，但每種情況還需結合其他診斷特徵。
例如，浮芤脈象表示失血，浮革脈象表示失血過多，內傷或感冒出現虛弱無力的浮脈，肺結核陰虛出現浮大且快速的脈象，火衰陽虛出現浮緩且不強勁的脈象，長期疾病末期出現渾渾革至的浮大有力脈象。張仲景曾說：「脈象浮而沒有根脈的人，預示死亡。」
浮脈通常與表證有關，但類似浮脈的情況也可能反映裡病。如果不能區分表裡，可能危及生命。通一子指出，浮脈表明病在表層，但真正的風寒外感，脈象往往緊數而不只是浮。略帶浮象，則表示表邪存在。患者通常會有發燒無汗、身體疼痛的症狀。如果浮脈同時伴隨緩慢，則可能不是表邪。
一般來說，浮脈有力且有精神，表示陽氣過剩，隨之而來的可能是火熱，或是體內有痰，或是上氣壅塞，可以依此類推。
如果浮脈無力且空洞，表示陰氣不足。陰氣不足意味著水份不足，或是心血供應不良，或是氣血轉化功能下降，中氣虛弱可以由此看出。如果把這種脈象誤認為表證，可能會造成嚴重後果。
對於極度浮大、弦硬的脈象，達到正常脈象四倍以上的，《黃帝內經》稱之為關格。這並非正常的生理現象，而是真陰虛竭，陽氣亢進無根，是極其危險的徵兆。
張石頑提到，傷寒病中，當寸脈和尺脈都浮時，表示太陽經的病變，因為浮脈主要與表證相關。但只要脈象有力，就屬於實證。太陽經本身風寒營衛的區分，完全取決於浮緊脈與浮緩脈的差異。如果寸脈、關脈浮而尺脈遲弱，稱為陽浮陰弱，表示營氣不足，這是血量減少的緣故。太陽經以浮脈為基本脈象，如果某一部位的脈象達不到標準，虛實的差異就會非常明顯。也有六脈浮遲的情況，表現為表熱裡寒，下痢清穀。
雖然開始發病時可能有熱象，可以歸因於太陽經，但其治療方法與少陰經的虛陽外露並無二致。此外，也有經過治療後仍然浮脈，或同時伴有促脈、弦脈、緊脈、數脈的情況，這些都說明表邪尚未清除，可能會導致結胸、咽喉痛、脅痛、頭痛等併發症。詳細的結胸、臟結及痞證，都是由於過早使用下法，導致表邪內陷所引起的。縱使脈象有所變化，但必定有一個部位會出現浮脈，生死虛實的關鍵，在於關脈是否沉細緊小。
若陽明腑熱影響脾胃，脈象雖浮大，但心下反而堅硬，應立即採取下法，這就是根據症狀而非脈象決定治療策略的例子。至於三陰經，一般不會出現浮脈，只有當陰氣耗盡，陽氣恢復，四肢回暖，脈象浮起時，才表示病情好轉。三陰經的一般規律是，脈象浮起表示病情有望康復，否則病情尚未改善，這是可以觀察到的現象。總的來說，陽證出現浮遲脈象，同時伴隨裡證，應按照陰證進行治療；陰證出現浮脈，且症狀顯示陽氣恢復，應按照陽證進行治療。這是傷寒病的微妙之處。
對於長期患病，脈象反而浮起的情況，這通常是中氣虧損，無法固守內部的表現。如果浮脈持續，深度按壓後逐漸減弱，更有可能出現偽象，需要小心防範。
2. 沉脈
沉脈為里，動乎筋骨之間，如石沉水，必極其底，外柔內剛，按之愈實。體同地屬陰，臟司腎，時屬冬，運主水也。兩尺若得沉實有神，此為根深蒂固，修齡廣嗣之徵。如病則為陽郁之候，為寒，為水，為氣，為郁，為停飲，為癥瘕，為脹實，為厥逆，為洞泄。昔人論之詳矣。
沉緊內寒，沉數為熱，沉弦內痛，沉緩為濕，沉牢冷痛，沉滑痰食，沉濡氣弱兼汗，沉伏閉痛。此則大概主於沉脈，而各有兼診之殊也。至於沉而散，沉而絕，沉而代，沉而短，沉不鼓，久病與陽病得此，垂亡之候也。若沉而芤，沉而弱，沉而澀，沉而結，主亡血傷精。六極之脈，諸如此類，不得概以沉屬寒屬痛，而混投溫散之劑也。
更有如沉之脈，每見表邪初感之際，風寒外束，經絡壅盛，脈必先見沉緊，或伏或止。是又不得以陽證陰脈為惑，惟亟投以疏表之劑，則應手汗泄而解矣。此沉脈之疑似，不可不辨也。通一子云：沉雖屬寒，然必察其有力無力，以辨虛實矣。沉而實者，多滯多氣，故曰下手脈沉，便知是氣。
氣停積滯者，宜消宜攻。沉而虛者，因陽不達，因氣不舒。陽虛氣陷者，宜溫宜補，不得一概而混治也。
張石頑曰：傷寒以尺寸俱沉為少陰病。故於沉脈辨別陰陽為第一關棙。如始病不發熱不頭痛，而手足厥冷，脈沉者，此直中陰經之寒證也。若發熱頭痛，煩擾不寧，至五六日，漸變手足厥冷，躁不得寐，而脈沉者，此傳經寒邪之熱證也。亦有始雖陽邪，因汗下太過，而脈見沉遲，此熱去寒起之虛證也。
有太陽證，下早，胸膈痞硬，而關上小細沉緊者，此表邪內陷陰分之臟結矣。有少陰病，自利清水，口乾腹脹，不大便而脈沉者，此熱邪陷於少陰也。有少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯溫之，是少陰而兼太陽也。此與病發熱頭痛，脈反沉，身體痛，當溫之，宜四逆湯之法，相似而實不同也。
有寸關俱浮，而尺中沉遲者，此陽證夾陰之脈也。大都沉而實大數盛動滑而有力，為陽邪內伏。沉而細遲微弱弦澀少力，為陰寒無疑。更有冬時伏邪，發於春夏，煩熱燥渴，而反脈沉足冷，此少陰無氣，邪毒不能發出陽分，下虛死證也。凡傷寒溫熱，得汗後脈沉，皆為愈徵，非陽證陰脈之比。
更有內外有熱，而脈沉伏，不數不洪，指下澀小急疾，無論傷寒雜病發於何時，皆為伏熱，不可以脈沉而認陰寒。至於腸澼自利而沉，寒疝積瘕而沉，歷節痛痹而沉，伏痰留飲而沉，石水正水而沉，胸腹結痛而沉，霍亂嘔吐而沉，鬱結氣滯而沉，咸為應病之脈。若反浮大弦澀，或雖沉而弦細堅疾，胃氣告匱，未可輕許以治者矣。
《三昧》曰：沉為臟腑筋骨之應。蓋緣陽氣式微，不能統運營氣於外，脈顯陰象而沉者，則按久愈微。若陽氣鬱伏，不能浮應衛氣於外，脈反伏匿而沉者，則按久不衰。陰陽寒熱之機，在乎纖微之辨。營衛之外，別有陽氣之名，殊未合。只是營不內充，則氣下陷，而衛不外達，則氣上遏，故皆令脈沉也。
白話文：
[沉脈]
沉脈代表的是體內的狀況，它如同石頭沉入水中，必定會到達底部，外表看似柔和，但內部堅韌，越按壓越能感受到它的存在。沉脈象徵著大地，屬於陰性，主管腎臟，季節上屬於冬天，運行的是水的力量。如果在兩側手腕脈搏處感到沉實且有精神，這顯示了根基深厚，是健康長壽的象徵。然而，如果是在疾病狀態下出現，可能是陽氣被抑制，或是寒冷、水濕、氣滯、鬱結、飲食停滯、癥瘕、脹滿、厥逆、瀉肚等症狀。前人對這些已詳細討論過。
沉緊表示內寒，沉數是內熱，沉弦是內痛，沉緩是濕氣，沉牢是冷痛，沉滑是痰食，沉濡是氣弱和出汗，沉伏是閉痛。這些都是沉脈的基本情況，但具體診斷還需結合其他症狀。若沉脈散亂、消失、代替、短促、無彈性，長期疾病或陽性病患者出現這些情況，往往是垂死的徵兆。若沉脈芤弱、澀滯、結實，多表示血液流失或精氣受損。對於這些極端的脈象，不能一概認為是寒冷或疼痛，隨意使用溫熱散寒的藥物。
另外，初感染風寒時，常會看到沉脈，這是因為風寒束縛於體表，經絡壅塞，脈搏因此變得沉緊，或隱藏或停止。這時不能被陽證陰脈所迷惑，應立即使用疏散表邪的藥物，就能迅速出汗並得到緩解。對於沉脈的這些疑似的表現，我們必須能夠分辨清楚。
通一子說：沉脈雖然多屬寒性，但一定要觀察其強弱，以判斷虛實。若沉脈實在，多表示氣滯，所以說，一旦摸到沉脈，就知道是氣滯。
氣滯停滯的情況，應該用消導或攻下的方法治療。如果是沉脈虛弱，可能是陽氣無法達到體表，氣無法順暢。對於陽虛氣陷的情況，應該使用溫熱補益的藥物，不能一概而論，隨意治療。
張石頑說：在傷寒病中，如果寸尺兩脈都沉，是少陰病。對於沉脈，區分陰陽是最重要的一步。例如，如果一開始並無發燒或頭痛，但手腳冰冷，脈沉，這是直接進入陰經的寒症。但如果一開始發燒頭痛，煩躁不安，到了五、六天後，手腳開始冰冷，焦躁難眠，脈沉，這是傳染經絡的寒邪引起的熱症。也有時一開始是陽性邪氣，但因過度出汗或過度使用下法，脈搏變得沉遲，這是熱去寒來的虛症。
在太陽症中，如果過早使用下法，胸膈會變得硬邦邦，而關脈會變得細小緊繃，這是表邪深入陰分的臟結。在少陰病中，如果自行排洩清水，口乾腹脹，不便，脈沉，這是熱邪進入少陰。在少陰病的初期，反而發燒，脈沉，使用麻黃附子細辛湯溫暖，這是少陰同時伴有太陽。這與發燒頭痛，脈反沉，身體痛，應該溫暖，適合使用四逆湯的方法相似，但實際上並不相同。
在寸關兩脈都浮，但尺脈沉遲，這是陽證夾雜陰證的脈象。總的來說，如果脈象沉實大數，滑而有力，這表示陽邪內伏。如果脈象沉細遲微，弱弦澀，力量不足，這是陰寒無疑。此外，冬天的伏邪，到了春夏爆發，煩熱燥渴，但脈反而沉，腳冷，這是少陰缺乏氣力，邪毒無法從陽分發出，下部虛弱，是死亡的徵兆。對於所有的傷寒溫熱，出汗後脈沉，都是康復的徵兆，與陽證陰脈不同。
此外，如果內外都有熱，但脈沉伏，不快也不大，手指下的脈象澀小急疾，無論是傷寒還是雜病，無論何時爆發，都是潛伏的熱邪，不能因為脈沉就認為是陰寒。至於腸炎自利而脈沉，寒疝積瘕而脈沉，節痛痹而脈沉，伏痰留飲而脈沉，石水正水而脈沉，胸腹結痛而脈沉，霍亂嘔吐而脈沉，鬱結氣滯而脈沉，這些都是疾病的正常脈象。但如果脈象反而浮大弦澀，或者雖然沉，但弦細堅疾，這是胃氣耗盡，不能輕易判斷可以治療。
《三昧》說：沉脈是臟腑筋骨的反應。因為陽氣微弱，無法在外運行營氣，脈象呈現陰性，沉而按久愈微。如果陽氣鬱伏，無法浮現應對衛氣，脈象反而隱藏而沉，但按久不會減弱。陰陽寒熱的機制，在於細微的分辨。營衛之外，另有陽氣之名，這並不完全正確。只是營氣不充足，氣就會下陷，衛氣無法到達體表，氣就會上阻，因此脈象都會變得沉。