《脈學輯要》~ 卷中 (6)
卷中 (6)
1. 緩
孫思邈曰。按之依依。名曰緩。
王太僕曰。緩者。謂緩縱之狀。非動之遲緩也。（平人氣象論注）
吳山甫曰。緩。狀如琴絃久失更張。縱而不整。曰緩。與遲不同。遲以數言。緩以形言。其別相遠矣。（案王叔和曰。緩脈去來亦遲。小駃於遲。故吳氏有此言焉。）若脈來不浮不沉。中取之。從容和緩者。脾之正脈也。浮而緩。曰衛氣傷。沉而緩。曰榮氣弱。諸部見緩脈。皆曰不足。謂其不鼓也。
張介賓曰。緩脈。有陰有陽。其義有三。凡從容和緩。浮沉得中者。此自平人之正脈。若緩而滑大者。多實熱。如內經所言者是也。緩而遲細者。多虛寒。即諸家所言者是也。然實熱者必緩大有力。多為煩熱。為口臭。為腹滿。為癰瘍。為二便不利。或傷寒溫瘧初愈。而餘熱未清者。多有此脈。若虛寒者。必緩而遲細。為陽虛。為畏寒。為氣怯。為疼痛。為眩暈。為痹弱。為痿厥。為怔忡健忘。為食飲不化。為騖溏飧泄。為精寒腎冷。為小便頻數。女人為經遲血少。為失血下血。凡諸瘡毒外證。及中風產後。但得脈緩者。皆易愈。
案緩者。弛也。不急也。吳氏以琴絃為喻。為是矣。仲景曰。寸口脈緩而遲。緩則陽氣長。又曰。趺陽脈遲而緩。胃氣如經也。乃知緩與遲。其別果相逺也。
白話文：
孫思邈說，當你按壓脈搏，感覺到它穩定持續，這種脈象被稱為緩。
王太僕解釋，所謂緩，是指脈象呈現出一種鬆弛的狀態，並非指脈搏跳動的節奏緩慢。（《平人氣象論注》）
吳山甫進一步闡述，緩脈就像一把久未調音的古箏，弦線鬆弛且不整齊，我們稱之為緩。這和遲脈不同，遲脈指的是脈搏的節奏，而緩脈則是描述脈象的形態，兩者有著顯著區別。（根據王叔和的說法，緩脈的跳動確實比正常脈搏慢，但又略快於遲脈，因此吳氏才會有這樣的解釋。）如果脈搏既不浮在表面，也不沉在深處，而是位於中間位置，且跳動平穩和緩，這就是脾臟健康時的脈象。如果脈象浮而緩，表示衛氣受損；如果脈象沉而緩，表示營氣虛弱。在各個部位出現緩脈，通常表示該部位的能量不足，因為脈搏沒有足夠的力量。
張介賓指出，緩脈分為陰緩和陽緩兩種，其中含義有三點。首先，如果脈象平穩和緩，且浮沉適中，這就是正常人的脈象。其次，如果脈象緩而滑大，多表示有實熱的症狀，例如內經所述。再者，如果脈象緩而遲細，多表示有虛寒的症狀，即各家學說所描述的情況。然而，實熱的脈象必須是緩大有力，常伴有煩熱、口臭、腹滿、瘍癰、大小便不暢等症狀，或是傷寒、溫病剛恢復，但餘熱未消時。
虛寒的脈象則必須是緩而遲細，常伴有陽虛、畏寒、氣怯、疼痛、眩暈、痹弱、痿厥、心悸健忘、飲食不化、瀉痢、精寒腎冷、頻尿等症狀，女性則可能經期延遲、月經量少、失血或下血。對於各種外傷感染和中風產後的患者，只要脈象平穩，病情就容易康復。
根據我的理解，緩脈就是指脈象鬆弛，不緊張。吳氏以古箏的弦為比喻，非常恰當。仲景曾說，寸口脈緩而遲，緩脈代表陽氣充足。他又說，趺陽脈遲而緩，這是胃氣正常的表現。由此可知，緩脈和遲脈的區別確實很大。
2. 遲
王叔和曰。遲脈。呼吸三至。去來極遲。
滑伯仁曰。遲。不及也。以至數言之。呼吸之間。脈僅三至。減於平脈一至也。為陰盛陽虧之候。為寒為不足。
吳山甫曰。遲。醫者一呼一吸。病者脈來三至。曰遲。二至一至。則又遲也。若二呼二吸一至。則遲之極矣，陰脈也。為陽虛。為寒。觀其遲之微甚。而寒為之淺深。微則可治。甚則難生。乍遲乍數。曰虛火。
張路玉曰。遲脈者。呼吸定息。不及四至。而舉按皆遲。遲為陽氣失職。胸中大氣。不能敷布之候。故昔人咸以隸之虛寒。浮遲為表寒。沉遲為裡寒。遲澀為血病。遲滑為氣病。此論固是。然多有熱邪內結。寒氣外郁。而見氣口遲滑作脹者。詎可以脈遲。概為之寒。而不究其滑澀之象。
虛實之異哉。詳仲景有陽明病脈遲。微惡寒。而汗出多者。為表未解。脈遲頭眩腹滿者。不可下。有陽明病。脈遲有力。汗出不惡寒。身重喘滿。潮熱便硬。手足濈然汗出者。為外欲解。可攻其里。又太陽病脈浮。因誤下而變遲膈內拒痛者。為結胸。若此者熱邪內結之明驗也。
董西園曰。脈之至也。由乎氣之緩急。故必以息候之。一呼一吸為一息。一息中得四至之半。乃為和平之脈。若一息三至。氣行也緩。陰之象也。一息六至。氣行也疾。陽之象也。
案程應旄曰。遲脈。亦有邪聚熱結。腹滿胃實。阻住經隧而成者。又不可不知。（出陽明病篇注）今驗有癥瘕痃氣。壅遏隧道。而見遲脈者。是雜病亦不可以遲概而為寒也。○又案人身蓋一脈也。故其見於三部。雖有形之小大浮沉不同。然至數之徐疾。必無有異。驗諸病者為然矣。
而仲景書或云。尺中遲。或云關上數。後世脈書。亦云寸遲為某病。尺遲主何證之類。比比皆然。此予所未嘗親見。竊疑理之所必無也。附記以俟明者。
白話文：
王叔和說，遲脈就是在呼吸間只有三次的搏動，脈動非常緩慢。
滑伯仁解釋，遲脈就是不足的意思。以脈搏次數來說，在呼吸間脈搏僅僅只有三次，比正常脈搏少了一次。這顯示的是陰盛陽衰的情況，代表著寒涼和身體機能不足。
吳山甫說，遲脈，對醫生而言，即在一次呼吸間，病人的脈搏只跳動三次，這種情況稱為遲脈。如果脈搏在一次呼吸間只跳動兩次或一次，那就更遲了。若是在兩次呼吸間只跳動一次，那就是極度的遲脈，屬於陰脈，顯示陽氣虛弱，身體寒冷。我們可以從遲脈的程度來判斷寒涼的深度，若是輕微的，還有可能治療；若是嚴重的，就難以存活。如果脈搏忽遲忽速，這可能就是虛火的現象。
張路玉認為，遲脈就是呼吸定息時，脈搏不到四次，且在診斷時都顯示脈搏緩慢。遲脈顯示陽氣功能失調，胸中的大氣無法充分散佈的徵兆。因此，古人普遍認為遲脈屬於虛寒。浮遲表示表寒，沉遲表示裡寒，遲澀表示血液疾病，遲滑表示氣病。雖然這個理論是正確的，但是，如果體內有熱邪內結，外面有寒氣鬱結，而導致氣口遲滑並感到脹滿，我們就不能單純因為脈搏緩慢，就認為這是寒症，而不進一步探討其滑澀的特徵以及虛實的差異。
根據仲景的描述，如果陽明病脈搏緩慢，稍微感到寒冷且大量出汗，這表示表邪未解。如果脈搏緩慢，頭暈且腹部脹滿，就不宜用下法。如果陽明病脈搏緩慢有力，出汗但不感到寒冷，身體沉重且喘息困難，有潮熱且大便乾硬，手腳濕冷出汗，這表示體外的邪氣想要排出，可以攻擊體內的病邪。此外，如果太陽病脈搏浮動，因為誤用下法導致脈搏變緩，且胸膈內有疼痛感，這可能是結胸的徵兆。這些都是熱邪內結的明顯證據。
董西園提到，脈搏的跳動，是由於氣的緩急決定的，所以必須以呼吸來計算。一次呼吸算一息，一息中有四次脈搏的一半，就是正常的脈搏。如果一次呼吸只有三次脈搏，表示氣行緩慢，這是陰的象徵。如果一次呼吸有六次脈搏，表示氣行快速，這是陽的象徵。
根據程應旄的說法，遲脈也可能因為邪氣聚集，熱邪結聚，腹部脹滿，胃部實滿，阻塞經絡而產生。這一點也是必須瞭解的。
再者，人體其實只有一條脈絡，所以當它顯示在寸、關、尺三個部位時，雖然形態大小和深淺可能有所不同，但是脈搏的快慢一定不會有差異。在病人身上驗證，確實如此。
然而，仲景的書中卻有時候會提到"尺中遲"或"關上數"等描述，後世的脈學書籍也有類似的說法，如"寸遲為某病"或"尺遲主何證"等。但這些說法，我並沒有親眼見過，懷疑這是理論上不可能存在的現象。我在此記錄下來，等待高明的人來解答。
3. 結
十八難曰。結者。脈來去時一止。無常數。名曰結也。
孫思邈曰。脈來動而中止。按之小數。中能還者。舉指則動。名曰結。
王士亨曰。結脈之狀。大小不定。往來不拘數至。時一止。主氣結不流行。腹中症癖。氣塊成形。或因大病後。亡津液亡血。或驚恐神散。而精不收。或夢漏亡精。又多慮而心氣耗也。若無是因。則其人壽不過一二年。
方龍潭曰。結者。氣血之結滯也。至來不勻。隨氣有阻。連續而止。暫忽而歇。故曰結。又謂三動一止。或五七動一止。或十動二十動一止。亦曰歇。此歇者。不勻之歇至也。其病不死。但清痰理氣自可。
錢天來曰。結者。邪結也。脈來停止暫歇之名。猶繩之有結也。凡物之貫於繩上者。遇結必礙。雖流走之甚者。亦必少有逗遛。乃得過也。此因氣虛血澀。邪氣間隔於經脈之間耳。虛衰則氣力短淺。間隔則經絡阻礙。故不得快於流行。而止歇也。（傷寒溯源集）
張介賓曰。脈來忽止。止而復起。總謂之結。舊以數來一止為促。促者為熱。為陽極。緩來一止為結。結者為寒。為陰極。然以予之驗。則促類數也。未必熱。結類緩也。未必寒。但見中止者。總是結脈。多由血氣漸衰。精力不繼。所以斷而復續。續而復斷。常見久病者多有之。
虛勞者多有之。或誤用攻擊消伐者亦有之。但緩而結者。為陽虛。數而結者。為陰虛。緩者猶可。數者更劇。此可以結之微甚。察元氣之消長。最顯最切者也。至如留滯鬱結等病。本亦此脈之證應。然必其形強氣實。而舉按有力。此多因鬱滯者也。又有無病而一生脈結者。此其素稟之異常。
無足怪也。舍此之外。凡病有不退而漸見脈結者。此必氣血衰殘。首尾不繼之候。速宜培本。不得妄認為留滯。
張路玉曰。結為陰邪固結之象。越人云。結甚則積甚。結微則氣微。言結而少力。為正氣本衰。雖有積聚。脈結亦不甚也。而仲景有傷寒汗下不解。脈結代心動悸者。有太陽病。身黃脈沉結。少腹硬滿。小利不利。為無血者。一為津衰邪結。一為熱結膀胱。皆虛中挾邪之候。
凡寒飲死血吐利腹痛。癲癇蟲積等。氣鬱不調之病。多有結脈。嘗見二三十至內。有一至接續不上。每次皆然。而指下虛微。不似結脈之狀。此元氣驟脫之故。峻用溫補自復。如補益不應。終見危殆。
案結脈。始出於靈樞終始篇。及十八難。而辨脈法。以緩來一止為結。以數來一止為促。乃與仲景本論之旨左矣。（詳見促脈）況緩數對言。此乃以緩為遲者。尤屬謬誤。張景岳單以結脈為遏止之總稱。蓋有所見於此也。予前年治一賈人瘟疫。其脈時止。其子尋病。亦脈結。因試連診其三子。並與父兄一般。此類盡有之。景岳素稟之說。亦不復誣也。
白話文：
在第十八難中提到，所謂「結」，指的是脈搏來去時偶爾會停頓，這種停頓沒有一定的規律，就稱之為「結」。
孫思邈解釋，脈搏跳動中突然中止，但輕輕按壓後，它又會恢復跳動，當手指抬起時，脈搏又開始跳動，這種情況也被稱作「結」。
王士亨進一步說明，結脈的特徵是脈搏的大小不定，來回的頻率也不固定，偶爾會停頓。這通常表示氣血運行受阻，可能有腹部腫塊、氣血凝結的問題，也可能發生在大病後，津液和血液大量流失，或者因為驚嚇導致精神散漫，精氣無法收斂，或者夢遺導致精氣流失，或是思慮過度導致心氣消耗。如果沒有這些原因，那麼這個人的壽命很可能只剩下一兩年。
方龍潭認為，結脈代表的是氣血運行不暢。脈搏的節奏不均勻，跟著氣血的阻滯而停頓，然後又突然恢復，因此被稱作「結」。他還提到，脈搏每跳三次停一次，或者每跳五次、七次、十次、二十次停一次，也被稱作「歇」。這種歇息是不規律的，但不會致命，只要清理痰液、調整氣血就可以。
錢天來指出，結脈代表的是邪氣的凝結。脈搏跳動中突然停頓，就像繩子上的結一樣。當東西穿過繩子時，遇到結就會受阻，即使移動得很快，也會稍微停留一下才能通過。這通常是因為氣血虛弱、血液粘稠，邪氣阻塞在經脈中。氣血虛弱，力量不足；邪氣阻塞，經絡受阻，因此脈搏的流動受到影響，出現停頓。
張介賓說，脈搏忽然停頓，停頓後又恢復，都叫做結。過去認為，脈搏快速時偶爾停頓叫做「促」，促脈代表熱症；脈搏緩慢時偶爾停頓叫做「結」，結脈代表寒症。然而，根據我的經驗，促脈不一定代表熱症，結脈也不一定代表寒症。只要看到脈搏中止，都可以稱作結脈。這通常發生在長期疾病、虛勞患者身上，或者誤用藥物導致氣血受損的情況。脈搏緩慢且有結脈，代表陽氣虛弱；脈搏快速且有結脈，代表陰氣虛弱。緩慢的結脈還好，快速的結脈更嚴重。從結脈的程度，可以看出元氣的盛衰，這是判斷病情的重要依據。對於鬱結、留滯等疾病，也可能出現結脈，但必須患者身體強壯、氣血充足，並且按壓有力，這通常是由鬱結引起的。此外，有些人生來就有結脈，這是他們體質特殊，不必過分擔心。然而，如果病情持續惡化，並且開始出現結脈，這通常表示氣血已經嚴重損失，治療時應該以培養本源為主，不能輕易認為是鬱結、留滯等疾病。
張路玉認為，結脈代表陰邪固結的現象。他引用《難經》的話：「結甚則積甚，結微則氣微」，意思是結脈如果很強烈，表示邪氣很重；結脈如果比較微弱，表示正氣已經衰弱。但是，他也提到，《傷寒論》中有描述，傷寒病患者即使發汗或使用瀉下法，如果脈搏仍然結脈，並且心悸，表示津液已經衰竭，邪氣仍然固結。另外，太陽病患者如果皮膚黃疸、脈搏沉結、小腹硬滿、小便不通暢，表示熱邪已經結在膀胱。這些都是虛弱中夾雜邪氣的徵兆。
對於感冒、飲食不適、腹痛、癲癇、蟲積等疾病，如果氣血鬱結不調，也可能出現結脈。我曾經看過病人在二三十次脈搏中，有一次脈搏接不上，每次診斷都是這樣，但是脈搏非常虛弱，不像結脈的樣子。這是因為元氣突然流失，需要使用溫補的方法治療。如果使用補益方法仍然沒有改善，可能會有生命危險。
根據《靈樞終始篇》和第十八難的描述，結脈最早出現在這些古籍中。在《辨脈法》中，將脈搏緩慢時偶爾停頓稱為結脈，將脈搏快速時偶爾停頓稱為促脈，這與《傷寒論》中的描述不同。此外，《辨脈法》中將「緩」和「數」相對應，將「緩」視為「遲」，這是錯誤的。張景嶽將結脈視為總稱，他可能看到了這個問題。我曾經治療一個商人瘟疫，他的脈搏時常停頓，後來他的兒子也出現同樣的脈象。我連診三個兒子，他們的脈象和父親、哥哥一樣。這種情況很常見，張景嶽提到的體質特殊，也不是完全沒有道理。