《脈學輯要》~ 卷上 (6)

1. 總說

大都證實脈虛者，必其證為假實也；脈實證虛者，必其脈為假實也。何以見之？如外雖煩熱，而脈見微弱者，必火虛也；腹雖脹滿，而脈見微弱者，必胃虛也。虛火虛脹，其堪攻乎？此宜從脈之虛，不從證之實也。其有本無煩熱，而脈見洪數者，非火邪也；本無脹滯，而脈見弦強者，非內實也。無熱無脹，其堪瀉乎？此宜從證之虛，不從脈之實也。凡此之類，但言假實，不言假虛，果何意也？蓋實有假實，虛無假虛。假實者，病多變幻，此其所以有假也；假虛者，虧損既露，所以無假也。大凡脈證不合者，中必有奸。必先察其虛，以求根本，庶乎無誤，此誠不易之要法也。

又曰：真實假虛之候，非曰必無。如寒邪內傷，或食停氣滯，而心腹急痛，以致脈道沉伏，或促或結一證，此以邪閉經絡而然。脈雖若虛，而必有痛脹等證可據者，是誠假虛之脈，本非虛也。又若四肢厥逆，或惡風怯寒，而脈見滑數一證，此由熱極生寒。外雖若虛，而內有煩熱便結等證可據者，是誠假虛之病，本非虛也。大抵假虛之證，只此二條。若有是實脈，而無是實證，即假實脈也；有是實證，而無是實脈，即假實證也。知假知真，即知所從舍矣。

又曰：又有從脈從證之法，乃以病有輕重為言也。如病本輕淺，別無危候者，因見在以治其標，自無不可，此從證也。若病關藏氣，稍見疑難，則必須詳辨虛實，憑脈下藥，方為切當。所以輕者從證，十惟一二；重者從脈，十當八九。此脈之關係非淺也。雖曰脈有真假，而實由人見之不真耳，脈亦何從假哉？

陳士鐸曰：脈有陰陽之不同。王叔和分七表八里，似乎切脈分明；不知無一脈無陰陽，非淨為陽而沉為陰，遲為陰而數為陽也。陰中有陽，陽中有陰，於中消息，全在臨症時察之。心可意會，非筆墨能繪畫耳。

董西園曰：浮為表證，法當表汗，此其常也。然亦有宜下者。仲景云：「若脈浮大，心下硬有熱，屬藏者攻之，不令發汗者是也。」脈沉屬裡，治宜從下；而亦有宜汗者。如少陰病始得之，反發熱而脈沉者，麻黃附子細辛湯微汗之是也。脈促為陽盛，當用葛根芩連清之矣；若促而厥冷者，為虛脫，非灸非溫不可。此又非促為陽盛之脈也。脈遲為寒，當用姜附溫之矣；若陽明脈遲，不惡寒，身體濈濈汗出，則用大承氣湯。此又非遲為陰寒之脈矣。四者皆從症，不從脈也。至若從脈舍症之治，如表證宜汗，此常法也。仲景曰：「病發熱頭痛而脈反沉，身體疼痛者，當先救里，用四逆湯。」此從脈沉為治也。（此條若無頭疼，乃可竟從里治；否則尚宜斟酌。）裡實用下，此常法也。如日晡發熱者，屬陽明；若脈浮虛者，宜法汗，用桂枝湯。此從脈浮為治也。結胸證具，自當以大小陷胸治之矣；若脈浮大者不可陷，陷之則死，是宜從脈證。

白話文：

一般來說，如果診斷出脈象虛弱，那麼這個病症很可能是假性的實證。反之，如果脈象強勁，但病症表現虛弱，那麼這個脈象很可能是假性的實證。如何判斷呢？舉例來說，如果病人外在表現煩躁發熱，但脈象卻微弱，這必然是虛火的表現；如果病人腹部脹滿，但脈象微弱，這必然是胃虛的表現。對於虛火和虛脹，怎能用攻伐的方法來治療呢？這種情況應該根據脈象虛弱來判斷，而不是根據病症的實證表現來判斷。

另外，如果病人本身沒有煩熱的表現，但脈象卻洪大有力，這並非是火邪所致；如果病人本身沒有脹滯的感覺，但脈象卻弦強有力，這也不是體內實證的表現。既然沒有發熱和脹滿，又怎能用瀉下的方法來治療呢？這種情況應該根據病症的虛弱來判斷，而不是根據脈象的實證來判斷。像這類情況，我們通常只說假性的實證，而不說假性的虛證，這是為什麼呢？因為實證有真有假，假實證多變，所以才會有假象。而虛證一旦顯露，就是真虛，沒有虛假的可能。總之，如果脈象和病症不一致，其中必有蹊蹺，一定要先仔細觀察虛弱的方面，尋找疾病的根本原因，這樣才不會出錯。這確實是非常重要的原則。

此外，真正的虛證和假性的虛證，並非絕對不存在。例如，寒邪侵入體內，或者因為飲食停滯、氣機不暢，導致心腹劇痛，使脈象沉伏，或者呈現促脈、結脈等情況，這是因為邪氣閉塞經絡所致。這種情況脈象雖然看起來虛弱，但一定伴隨著疼痛、脹滿等病症可以作為判斷的依據，這實際上是假性的虛脈，本質並非虛弱。又比如，四肢厥冷、怕風怕冷，但脈象卻呈現滑數的情況，這往往是由於熱邪極盛而產生假寒的現象，外在雖然看起來虛弱，但體內卻有煩熱、便秘等病症可以作為判斷依據。這實際上是假性的虛證，本質並非虛弱。總的來說，假性的虛證通常只有這兩種情況。如果脈象呈現實證，卻沒有實證的病症表現，這就是假性的實脈；如果病症呈現實證，卻沒有實證的脈象表現，這就是假性的實證。了解真假之後，就知道該如何取捨。

還有根據脈象或病症來選擇治療方法，這是根據病情輕重來決定的。如果病情比較輕微，沒有其他危險的情況，那麼可以根據當下的病症表現來治療，沒有什麼不可以的，這就是根據病症來治療。如果病情關乎臟腑，比較複雜難以判斷，就必須詳細辨別虛實，根據脈象來用藥，這才是恰當的做法。所以，輕微的病症可以根據病症來治療，十次中有那麼一兩次；嚴重的病症要根據脈象來治療，十次中有八九次。由此可見，脈象的重要性非同一般。雖然說脈象有真有假，但實際上是因為人們觀察不仔細所致。脈象本身又怎會有假呢？

陳士鐸說，脈象有陰陽之分，王叔和將脈象分為七表八里，似乎切脈非常明確。但他不知道，沒有哪一種脈象是沒有陰陽的。並非浮脈就是陽，沉脈就是陰；遲脈就是陰，數脈就是陽。陰中有陽，陽中有陰，其中的奧妙，全在臨床診斷時仔細觀察，用心體會，不是用文字就能描繪出來的。

董西園說，浮脈通常代表表證，應該用發汗的方法來治療，這是常規。但也有應該用攻下的情況。例如，仲景說：「如果脈象浮大，心下堅硬且有熱，屬於內臟的病症，就應該用攻下的方法治療，不應該用發汗的方法」。沉脈通常代表裡證，應該用攻下的方法來治療，但也有應該用發汗的情況。例如，少陰病初期，反而發熱且脈象沉伏，可以用麻黃附子細辛湯微微發汗治療。促脈代表陽氣旺盛，應該用葛根芩連來清熱。如果促脈伴隨手足冰涼，則屬於虛脫，必須用艾灸或溫補的方法來治療，這就不是促脈代表陽氣旺盛的表現了。遲脈通常代表寒證，應該用薑附來溫補。但如果陽明病脈象遲緩，沒有惡寒，身體卻不斷出汗，就應該用大承氣湯來攻下，這就不是遲脈代表陰寒的表現了。以上這四種情況都是根據病症來治療，而不是根據脈象。

至於根據脈象而捨棄病症來治療的情況，比如表證應該用發汗的方法治療，這是常規的治療方法。仲景說：「病發熱頭痛，但脈象反而沉伏，且身體疼痛，應該先治療裡證，用四逆湯來溫裡。」這就是根據脈象沉伏來治療的例子。（如果沒有頭痛，就可以直接治療裡證，否則還需要考慮。）裡實應該用攻下的方法治療，這是常規的治療方法。比如，如果每天下午發熱，屬於陽明病，但如果脈象卻呈現浮虛，就應該用發汗的方法，使用桂枝湯。這就是根據脈象浮虛來治療的例子。結胸的症狀明顯，自然應該用大小陷胸湯來治療。但如果脈象卻呈現浮大，就不能用陷胸湯，如果用了反而會導致死亡。這種情況就應該根據脈象來治療。