《素靈微蘊》~ 卷四 (4)

1. 噎膈解

李玉林，因積忿病膈，喉緊胸痞，飲食艱阻，焦物稍下，右脅脹痛，腹滿氣逆，環臍痛楚，酸水泛溢，日嘔膠痰，得酒更多，便乾，完穀不化。病將半年，日月增劇。醫教以多飲牛乳，或欲以甘遂下痰，遲疑未服。

此緣肝脾濕陷，肺胃壅阻。人之中氣，左旋而化脾土，右轉而化胃土，中氣健旺，陰陽不偏，則胃氣下行，濁陰右降，清虛而善容，脾氣上行，清陽左升，溫暖而善消。樞軸運動，水穀消磨，精華上奉，渣滓下傳，舊谷既腐，新谷又至，氣化循環，倉稟常開，所以不病噎膈也。

中氣在陰陽之交，水火之分，不燥不濕，不熱不寒。脾升則陽氣發生而化溫，胃降則陰氣收斂而化燥，清陽化火乃為熱，濁陰化水乃為寒，然則坎離之本，是在戊己，戊己之原，實歸中氣。中年以外，戊土之陰漸長，己土之陽漸消，往往濕增而燥減，水旺而火衰。寒水勝火，入土化濕，水寒則乙木不生，土濕則肝氣不達，重以積怒傷肝，克賊脾土，肝脾郁陷，水穀不消，則肺胃痞升，飲食不納，相因之理也。

肺位於胸，膽位於脅，皆隨胃土下行，胃氣上逆，肺膽無下行之路，食下而肺膽愈壅，故胸痞而脅脹。背者胸之府，肺氣壅遏，胸膈莫容，逆沖肩背，故肩胛之痛生焉。痰飲者，土金濕旺，霧氣堙郁所化。飲食入胃，水穀之消磨，賴乎脾陽，精華之灑陳，賴乎肺氣。飲食腐化，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，肺氣飄揚，氤氳布濩，所謂上焦如霧者也。

肺氣清肅，將此水穀精華，宣布於毛脈臟腑之中，化為津液精血，所謂上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉者是也。足太陰以濕土主令，手太陰從濕土化氣，燥衰濕旺，木鬱金革，水穀在脾而消磨不速，精華入肺而灑陳不利，則氣滯津凝，淫泆而化痰涎。肺胃上逆，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來也。

肺與大腸，表裡同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。脾土濕陷，風木不達，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關隘阻隔，傳道維艱。

而飲食有限，糟粕無多，不能沖關破隘，順行而下，零星斷落，不相聯接。大腸以燥金之腑，而津液上凝，不復下潤，故糞粒乾燥，梗澀難下。膀胱者，津液之腑，津液之源，化於肺氣，氣滯痰結，不獲化生津液，下注膀胱，故水道枯竭，小便不利。「陰陽別論」：三陽結，謂之膈。

三陽者，太陽也，足太陽膀胱結則小便癃，手太陽小腸結則大便閉。前後閉癃，濁氣不能下泄，因而上逆，濁氣衝逆，上脘痞塞，是以食阻而不納。肝脾升達，則下竅疏通而善出，肺胃降斂，則上竅空洞而善入，脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開，出納俱廢。病在飲食便溺之間，而總以中脘之陽虛也。

白話文：

李玉林因長期鬱怒導致膈部疾病，症狀包括喉嚨緊縮、胸部悶脹、進食困難，只能勉強吞下少量乾焦食物。右側肋骨下方脹痛，腹部飽脹氣逆，肚臍周圍疼痛，常泛酸水，每日嘔吐黏稠痰液，飲酒後更加嚴重。大便乾硬且夾雜未消化食物，病情持續半年日益惡化。醫生建議多喝牛乳，也有人主張用甘遂瀉痰，但患者遲疑未服藥。

此病症結在於肝脾濕氣下陷與肺胃氣機阻塞。健康狀態下，人體中氣左升化生脾陽，右降化育胃陰，當脾胃功能平衡時，胃氣下降使濁陰從右側降洩（保持消化道通暢），脾氣上升使清陽從左側升發（促進消化吸收）。這種運轉機能能使食物充分消化，營養精微上輸，糟粕下傳，形成良性循環而不會發生噎膈。

中氣調節著人體陰陽平衡與水火交融。脾氣上升轉化為溫暖的陽氣，胃氣下降形成乾燥的陰氣。若中氣虛衰（特別是人到中年後，脾胃陽氣自然衰退），會導致濕氣加重、陽氣減弱。寒濕之氣抑制肝木生發，加上長期憤怒傷肝，肝氣鬱結又進一步損害脾土功能。這種肝脾下陷、肺胃上逆的惡性循環，正是飲食難以消化吸收的根本原因。

肺居胸中，膽附於脅，本該隨胃氣下降。當胃氣上逆時，肺膽氣機壅滯，導致胸悶脅痛，甚至牽連肩背疼痛。體內痰飲的形成源自脾胃濕盛與肺氣鬱滯——食物消化需脾陽運化，營養輸布靠肺氣宣發。若脾肺功能失調，水谷精微停聚成痰，加上胃氣上逆帶動痰涎上湧，痰氣交阻於食道，便形成噎膈。

肺與大腸相表裡，正常時肺氣能潤澤腸道使排便順暢。而糞便排泄功能與肝脾密切相關：肝主疏洩促進排便，脾主運化形成糞便。當脾濕肝鬱時，腸道氣機閉塞，加上肺不布津導致腸燥，就會出現乾硬難解的糞便。同時膀胱也因肺氣鬱閉缺乏津液來源，導致小便不利。《內經》指出：太陽經氣鬱結會引發膈症——當膀胱氣化不利則小便癃閉，小腸傳導失常則大便不通。二便不通又加重濁氣上逆，形成上壅下閉的惡性循環。

總結其病機：關鍵在於中焦陽氣虛衰，導致肝脾不升、肺胃不降，形成"上不得入（進食困難）、下不得出（二便不暢）"的病理狀態，所有症狀皆圍繞著飲食消化與二便排泄失常而展開。