《素靈微蘊》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 噎膈解
李玉林，因積忿病膈，喉緊胸痞，飲食艱阻，焦物稍下，右脅脹痛，腹滿氣逆，環臍痛楚，酸水泛溢，日嘔膠痰，得酒更多，便乾，完穀不化。病將半年，日月增劇。醫教以多飲牛乳，或欲以甘遂下痰，遲疑未服。
此緣肝脾濕陷，肺胃壅阻。人之中氣，左旋而化脾土，右轉而化胃土，中氣健旺，陰陽不偏，則胃氣下行，濁陰右降，清虛而善容，脾氣上行，清陽左升，溫暖而善消。樞軸運動，水穀消磨，精華上奉，渣滓下傳，舊谷既腐，新谷又至，氣化循環，倉稟常開，所以不病噎膈也。
中氣在陰陽之交，水火之分，不燥不濕，不熱不寒。脾升則陽氣發生而化溫，胃降則陰氣收斂而化燥，清陽化火乃為熱，濁陰化水乃為寒，然則坎離之本，是在戊己，戊己之原，實歸中氣。中年以外，戊土之陰漸長，己土之陽漸消，往往濕增而燥減，水旺而火衰。寒水勝火，入土化濕，水寒則乙木不生，土濕則肝氣不達，重以積怒傷肝，克賊脾土，肝脾郁陷，水穀不消，則肺胃痞升，飲食不納，相因之理也。
肺位於胸，膽位於脅，皆隨胃土下行，胃氣上逆，肺膽無下行之路，食下而肺膽愈壅，故胸痞而脅脹。背者胸之府，肺氣壅遏，胸膈莫容，逆沖肩背，故肩胛之痛生焉。痰飲者，土金濕旺，霧氣堙郁所化。飲食入胃，水穀之消磨，賴乎脾陽，精華之灑陳，賴乎肺氣。飲食腐化，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，肺氣飄揚，氤氳布濩，所謂上焦如霧者也。
肺氣清肅，將此水穀精華，宣布於毛脈臟腑之中，化為津液精血，所謂上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉者是也。足太陰以濕土主令，手太陰從濕土化氣，燥衰濕旺，木鬱金革，水穀在脾而消磨不速，精華入肺而灑陳不利，則氣滯津凝，淫泆而化痰涎。肺胃上逆，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來也。
肺與大腸，表裡同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。脾土濕陷，風木不達，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關隘阻隔，傳道維艱。
而飲食有限，糟粕無多，不能沖關破隘，順行而下，零星斷落，不相聯接。大腸以燥金之腑，而津液上凝，不復下潤，故糞粒乾燥，梗澀難下。膀胱者，津液之腑，津液之源，化於肺氣，氣滯痰結，不獲化生津液，下注膀胱，故水道枯竭，小便不利。「陰陽別論」：三陽結，謂之膈。
三陽者，太陽也，足太陽膀胱結則小便癃，手太陽小腸結則大便閉。前後閉癃，濁氣不能下泄，因而上逆，濁氣衝逆，上脘痞塞，是以食阻而不納。肝脾升達，則下竅疏通而善出，肺胃降斂，則上竅空洞而善入，脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開，出納俱廢。病在飲食便溺之間，而總以中脘之陽虛也。
白話文：
李玉林因為長期鬱悶生氣，導致胸膈病變，出現喉嚨緊縮、胸悶、飲食困難等症狀，只有少量的焦乾食物才能勉強嚥下。右邊的脅肋感到脹痛，腹部脹滿、氣往上逆，肚臍周圍疼痛，時常反酸水，每天都嘔吐黏稠的痰液，喝了酒情況更嚴重，大便乾燥，食物吃進去也沒消化就排出。生病將近半年，病情越來越嚴重。醫生建議他多喝牛奶，或者想用甘遂這種藥來瀉痰，但他遲疑沒有服用。
這種情況是因為肝脾虛弱下陷，肺胃阻塞不通。人體的中氣，在正常情況下，是左旋運行來化生脾土，右旋運行來化生胃土。中氣健旺，陰陽調和，胃氣就能向下運行，使濁氣向下排泄，這樣胃就空虛而容易容納食物；脾氣向上運行，使清氣上升，脾就溫暖而容易消化食物。這種中軸的運動，能夠讓食物消化吸收，精華上升供給身體，殘渣向下排出。舊的食物消化後，新的食物又來補充，這樣氣化循環正常，身體的倉庫才會常開，所以就不會得噎膈這種病。
中氣位於陰陽之間，水火之交，既不乾燥也不潮濕，既不寒冷也不燥熱。脾氣上升，則陽氣產生而化為溫暖；胃氣下降，則陰氣收斂而化為乾燥。清陽化為火就會產生熱，濁陰化為水就會產生寒。因此，坎卦和離卦的根本在於戊土和己土，而戊土和己土的根源則在於中氣。中年以後，戊土的陰氣逐漸增長，己土的陽氣逐漸消退，往往濕氣增加而乾燥減少，水旺盛而火衰弱。寒水勝過火，進入土中就會化為濕氣。水寒，則乙木不能生長；土濕，則肝氣不能舒達。再加上長期生氣傷肝，反過來抑制脾土，導致肝脾鬱滯下陷，食物不能消化，這樣就會導致肺胃阻塞上逆，飲食難以下嚥，這是相互影響的道理。
肺位於胸部，膽位於脅肋，它們都隨著胃土向下運行。現在胃氣上逆，肺和膽就沒有向下運行的通道，食物嚥下後，肺和膽就會更加壅塞，所以出現胸悶和脅肋脹痛。背部是胸部的反應，肺氣壅塞，胸膈無法容納，就會向上衝擊到肩背，所以會出現肩胛疼痛。痰飲，是土和金的濕氣旺盛，霧氣瀰漫鬱積所化生的。食物進入胃部，其消化需要依靠脾陽，精華的輸布需要依靠肺氣。食物腐化後，遊離的精氣向上輸送給脾，脾氣將精氣散布，向上歸於肺，肺氣發散，使精氣瀰漫，這就是所謂的“上焦如霧”的狀態。
肺氣清肅，會將這些水穀精華，輸送到全身的毛脈臟腑之中，化為津液和精血。這就是所謂的上焦開發，宣發五穀的味道，滋潤皮膚，充養身體，潤澤毛髮，就像霧露滋潤萬物一樣。足太陰脾經以濕土為主導，手太陰肺經從濕土化生氣機。乾燥衰退而濕氣旺盛，木氣鬱結而金氣被革除。食物在脾中消化速度變慢，精華入肺也無法順利散布，這樣就會導致氣滯津液凝結，過於氾濫而化為痰涎。肺胃上逆，濁氣壅塞，再加上痰涎瘀積阻礙，黏膩難以下降，這就是噎膈的由來。
肺與大腸，在表裡上是同一氣機。肺氣化生津液，滋養大腸，那麼腸道就會滑潤而容易排便。食物的消化腐敗，其主導權在脾；糞便的疏泄，其職責在肝。因為肝的特性是發散的，當食物殘渣充滿時，會阻礙肝氣的舒展，這樣就會衝開二陰（肛門和尿道），進行疏泄，並藉助風的力量，使糞便順利排出。如果脾土濕滯下陷，風木無法條達，疏泄的功能無法執行，那麼陰氣就會凝結阻塞，腸道孔竅完全閉塞，關卡阻隔，使傳輸困難。
而飲食的量是有限的，食物殘渣也不多，無法衝破關卡，順利向下排泄，只能零星斷落，不連貫。大腸屬於燥金的臟腑，而津液卻向上凝滯，不能向下滋潤，所以糞便乾燥，堅硬難下。膀胱是儲存津液的臟腑，津液的來源，是由肺氣化生的。如果氣滯痰結，就不能化生津液，向下注入膀胱，所以水道枯竭，小便不利。《陰陽別論》說：三陽鬱結，就叫做膈病。
這裡的三陽，指的是太陽經。足太陽膀胱經鬱結，就會導致小便不利；手太陽小腸經鬱結，就會導致大便不通。前後二陰閉塞不通，濁氣無法向下排泄，因此向上逆行，濁氣上衝，導致上脘痞塞，所以會出現飲食難以下嚥。肝脾能夠上升條達，那麼下竅就會疏通而容易排出；肺胃能夠下降收斂，那麼上竅就會空虛而容易進入。如果脾氣下陷，胃氣上逆，升降顛倒，那麼上下就不通暢，出納功能都廢止了。病症雖然表現在飲食和二便之間，但總的來說是中脘的陽氣虛弱所導致的。
朱丹溪這種不明醫理的人，在噎膈這一病症上，首先提出滋潤的方法，然而陽虛濕盛的情況下，再用牛羊乳酪來敗壞脾陽、助長濕氣，沒有不死人的。趙氏的《醫貫》，更是推波助瀾，竟然用六味地黃丸來補陰，呂用晦也讚揚並刊行，導致許多愚昧之人學習，毒害了天下後世，實在令人嘆息！
丹溪論病，都歸咎於痰，卻不知道痰飲的產生，完全是因為脾土敗壞、濕氣滋生。他看到噎膈病人痰多，竟然認為是乾燥所導致，這是非常荒謬的。之後的醫書，都沿襲了他的錯誤觀點，認為是陰虛乾燥，導致許多病人因此而死亡。這都是從中古以來，庸醫們立法的錯誤，這個病並非是無法治癒的。
玉林的病，我用燥土行鬱、升陷降逆、溫胃滑腸的方法，十幾天後，二便都通暢了，逆氣也都下降了，飲食也恢復正常了。