《素靈微蘊》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 噎膈解
李玉林，因積忿病膈，喉緊胸痞，飲食艱阻，焦物稍下，右脅脹痛，腹滿氣逆，環臍痛楚，酸水泛溢，日嘔膠痰，得酒更多，便乾，完穀不化。病將半年，日月增劇。醫教以多飲牛乳，或欲以甘遂下痰，遲疑未服。
此緣肝脾濕陷，肺胃壅阻。人之中氣，左旋而化脾土，右轉而化胃土，中氣健旺，陰陽不偏，則胃氣下行，濁陰右降，清虛而善容，脾氣上行，清陽左升，溫暖而善消。樞軸運動，水穀消磨，精華上奉，渣滓下傳，舊谷既腐，新谷又至，氣化循環，倉稟常開，所以不病噎膈也。
中氣在陰陽之交，水火之分，不燥不濕，不熱不寒。脾升則陽氣發生而化溫，胃降則陰氣收斂而化燥，清陽化火乃為熱，濁陰化水乃為寒，然則坎離之本，是在戊己，戊己之原，實歸中氣。中年以外，戊土之陰漸長，己土之陽漸消，往往濕增而燥減，水旺而火衰。寒水勝火，入土化濕，水寒則乙木不生，土濕則肝氣不達，重以積怒傷肝，克賊脾土，肝脾郁陷，水穀不消，則肺胃痞升，飲食不納，相因之理也。
肺位於胸，膽位於脅，皆隨胃土下行，胃氣上逆，肺膽無下行之路，食下而肺膽愈壅，故胸痞而脅脹。背者胸之府，肺氣壅遏，胸膈莫容，逆沖肩背，故肩胛之痛生焉。痰飲者，土金濕旺，霧氣堙郁所化。飲食入胃，水穀之消磨，賴乎脾陽，精華之灑陳，賴乎肺氣。飲食腐化，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，肺氣飄揚，氤氳布濩，所謂上焦如霧者也。
肺氣清肅，將此水穀精華，宣布於毛脈臟腑之中，化為津液精血，所謂上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉者是也。足太陰以濕土主令，手太陰從濕土化氣，燥衰濕旺，木鬱金革，水穀在脾而消磨不速，精華入肺而灑陳不利，則氣滯津凝，淫泆而化痰涎。肺胃上逆，濁氣填塞，益以痰涎瘀阻，膠黏不下，此噎膈所由來也。
肺與大腸，表裡同氣，肺氣化津，滋灌大腸，則腸滑而便易。飲食消腐，其權在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。脾土濕陷，風木不達，疏泄之令弗行，則陰氣凝塞，腸竅全閉，關隘阻隔，傳道維艱。
而飲食有限，糟粕無多，不能沖關破隘，順行而下，零星斷落，不相聯接。大腸以燥金之腑，而津液上凝，不復下潤，故糞粒乾燥，梗澀難下。膀胱者，津液之腑，津液之源，化於肺氣，氣滯痰結，不獲化生津液，下注膀胱，故水道枯竭，小便不利。「陰陽別論」：三陽結，謂之膈。
三陽者，太陽也，足太陽膀胱結則小便癃，手太陽小腸結則大便閉。前後閉癃，濁氣不能下泄，因而上逆，濁氣衝逆，上脘痞塞，是以食阻而不納。肝脾升達，則下竅疏通而善出，肺胃降斂，則上竅空洞而善入，脾陷胃逆，升降顛倒，則上下不開，出納俱廢。病在飲食便溺之間，而總以中脘之陽虛也。
朱丹溪以下愚談醫，於噎膈一門，首開滋潤之法，陽虛濕旺，再以牛羊乳酪敗脾陽而助土濕，無不死者。趙氏《醫貫》，更扇其虐，乃以六味補陰，呂用晦讚揚而刻行之，致使群愚誦習，毒流天下後世，可勝嘆哉！
丹溪論病，悉歸於痰，不知痰飲化生，全因土敗濕滋，乃於噎膈痰多，竟以為燥，此狂夫之下者。是後醫書，皆襲其訛，以為陰虧燥甚，遂使病者多死。此自中古以來，庸流立法之誤，並非不起之證也。
玉林病，用燥土行郁、升陷降逆、溫胃滑腸之法，十餘日後，二便皆通，逆氣悉下，飲啖如常。
白話文：
李玉林因為長期鬱悶生氣，導致胸膈病變，出現喉嚨緊縮、胸悶、飲食困難等症狀，只有少量的焦乾食物才能勉強嚥下。右邊的脅肋感到脹痛，腹部脹滿、氣往上逆，肚臍周圍疼痛，時常反酸水，每天都嘔吐黏稠的痰液，喝了酒情況更嚴重，大便乾燥，食物吃進去也沒消化就排出。生病將近半年，病情越來越嚴重。醫生建議他多喝牛奶，或者想用甘遂這種藥來瀉痰，但他遲疑沒有服用。
這種情況是因為肝脾虛弱下陷，肺胃阻塞不通。人體的中氣，在正常情況下，是左旋運行來化生脾土，右旋運行來化生胃土。中氣健旺，陰陽調和，胃氣就能向下運行，使濁氣向下排泄，這樣胃就空虛而容易容納食物；脾氣向上運行，使清氣上升，脾就溫暖而容易消化食物。這種中軸的運動，能夠讓食物消化吸收，精華上升供給身體，殘渣向下排出。舊的食物消化後，新的食物又來補充，這樣氣化循環正常，身體的倉庫才會常開，所以就不會得噎膈這種病。
中氣位於陰陽之間，水火之交，既不乾燥也不潮濕，既不寒冷也不燥熱。脾氣上升，則陽氣產生而化為溫暖；胃氣下降，則陰氣收斂而化為乾燥。清陽化為火就會產生熱，濁陰化為水就會產生寒。因此，坎卦和離卦的根本在於戊土和己土，而戊土和己土的根源則在於中氣。中年以後，戊土的陰氣逐漸增長，己土的陽氣逐漸消退，往往濕氣增加而乾燥減少，水旺盛而火衰弱。寒水勝過火，進入土中就會化為濕氣。水寒，則乙木不能生長；土濕，則肝氣不能舒達。再加上長期生氣傷肝，反過來抑制脾土，導致肝脾鬱滯下陷，食物不能消化，這樣就會導致肺胃阻塞上逆，飲食難以下嚥，這是相互影響的道理。
肺位於胸部，膽位於脅肋，它們都隨著胃土向下運行。現在胃氣上逆，肺和膽就沒有向下運行的通道，食物嚥下後，肺和膽就會更加壅塞，所以出現胸悶和脅肋脹痛。背部是胸部的反應，肺氣壅塞，胸膈無法容納，就會向上衝擊到肩背，所以會出現肩胛疼痛。痰飲，是土和金的濕氣旺盛，霧氣瀰漫鬱積所化生的。食物進入胃部，其消化需要依靠脾陽，精華的輸布需要依靠肺氣。食物腐化後，遊離的精氣向上輸送給脾，脾氣將精氣散布，向上歸於肺，肺氣發散，使精氣瀰漫，這就是所謂的“上焦如霧”的狀態。
肺氣清肅，會將這些水穀精華，輸送到全身的毛脈臟腑之中，化為津液和精血。這就是所謂的上焦開發，宣發五穀的味道，滋潤皮膚，充養身體，潤澤毛髮，就像霧露滋潤萬物一樣。足太陰脾經以濕土為主導，手太陰肺經從濕土化生氣機。乾燥衰退而濕氣旺盛，木氣鬱結而金氣被革除。食物在脾中消化速度變慢，精華入肺也無法順利散布，這樣就會導致氣滯津液凝結，過於氾濫而化為痰涎。肺胃上逆，濁氣壅塞，再加上痰涎瘀積阻礙，黏膩難以下降，這就是噎膈的由來。
肺與大腸，在表裡上是同一氣機。肺氣化生津液，滋養大腸，那麼腸道就會滑潤而容易排便。食物的消化腐敗，其主導權在脾；糞便的疏泄，其職責在肝。因為肝的特性是發散的，當食物殘渣充滿時，會阻礙肝氣的舒展，這樣就會衝開二陰（肛門和尿道），進行疏泄，並藉助風的力量，使糞便順利排出。如果脾土濕滯下陷，風木無法條達，疏泄的功能無法執行，那麼陰氣就會凝結阻塞，腸道孔竅完全閉塞，關卡阻隔，使傳輸困難。
而飲食的量是有限的，食物殘渣也不多，無法衝破關卡，順利向下排泄，只能零星斷落，不連貫。大腸屬於燥金的臟腑，而津液卻向上凝滯，不能向下滋潤，所以糞便乾燥，堅硬難下。膀胱是儲存津液的臟腑，津液的來源，是由肺氣化生的。如果氣滯痰結，就不能化生津液，向下注入膀胱，所以水道枯竭，小便不利。《陰陽別論》說：三陽鬱結，就叫做膈病。
這裡的三陽，指的是太陽經。足太陽膀胱經鬱結，就會導致小便不利；手太陽小腸經鬱結，就會導致大便不通。前後二陰閉塞不通，濁氣無法向下排泄，因此向上逆行，濁氣上衝，導致上脘痞塞，所以會出現飲食難以下嚥。肝脾能夠上升條達，那麼下竅就會疏通而容易排出；肺胃能夠下降收斂，那麼上竅就會空虛而容易進入。如果脾氣下陷，胃氣上逆，升降顛倒，那麼上下就不通暢，出納功能都廢止了。病症雖然表現在飲食和二便之間，但總的來說是中脘的陽氣虛弱所導致的。
朱丹溪這種不明醫理的人，在噎膈這一病症上，首先提出滋潤的方法，然而陽虛濕盛的情況下，再用牛羊乳酪來敗壞脾陽、助長濕氣，沒有不死人的。趙氏的《醫貫》，更是推波助瀾，竟然用六味地黃丸來補陰，呂用晦也讚揚並刊行，導致許多愚昧之人學習，毒害了天下後世，實在令人嘆息！
丹溪論病，都歸咎於痰，卻不知道痰飲的產生，完全是因為脾土敗壞、濕氣滋生。他看到噎膈病人痰多，竟然認為是乾燥所導致，這是非常荒謬的。之後的醫書，都沿襲了他的錯誤觀點，認為是陰虛乾燥，導致許多病人因此而死亡。這都是從中古以來，庸醫們立法的錯誤，這個病並非是無法治癒的。
玉林的病，我用燥土行鬱、升陷降逆、溫胃滑腸的方法，十幾天後，二便都通暢了，逆氣也都下降了，飲食也恢復正常了。
2. 反胃解
悲哀動中，肝液上湧，營血感應，宗脈開張，木火升泄，而金水不能斂藏，是以血淚俱下也。肝脾郁陷，下焦堵塞，故少腹結硬，喘息不通。肝屬木，其色青，其志怒，其竅為目。《靈樞·五閱五使》：肝病者，眥青，肝病則鬱怒而克脾土，故青色見於目眥，目眶青則病重者，木賊而土敗也。木鬱則生蟲，肝鬱則生蛔，故《傷寒·厥陰》有吐蛔之條，亦由土濕而木遏也。
脾主肌肉，四肢之本，濕旺脾郁，肌肉壅滯，而四肢失秉，故生腫脹，經後血脫，溫氣亡泄，脾陽愈敗，故腫脹愈加也。土虧陽敗，病重邪深，幸以下竅結澀，陽根未斷，是以久病長危而不死也。
林氏久病，幾於絕粒。用燥土暖水、溫胃降逆、疏木行郁之法，川椒、附子、乾薑、茯苓、甘草、桂枝、白芍、丹皮、半夏、蓯蓉，半月愈。 林氏，怒後胸膈熱痛，吐血煩悶，多痰，頭疼作嘔，因成反胃，頭面四肢浮腫，肌骨漸瘦，常下紫血。夏月心痛恆作，腹中三塊如石，一在左脅，一在右脅，一在心下，痛時三塊上衝，痞滿噯濁，心煩口渴，旋飲旋吐，手足厥冷如冰，交秋則愈。經來腹痛，遍身皮肉筋骨皆痛，上熱燔蒸。
初病因喪愛子痛哭，淚盡血流，後遭父姑之喪，凡哭皆血。魚肉瓜果，概不敢食，恃粥而已，粥下至胸即上，時而吐蛔，少腹結塞，喘息不通，小便紅濁淋澀，糞若羊矢。半月以後，嗽喘驚悸不寐，閤眼欲睡，身跳尺余，醒夢汗流，往來寒熱。凡心緒不快，及目眶青黑，則病發必劇。
病九年矣，滴水弗存，粒米不納，服藥湯丸俱吐。
此緣脾陷胃逆，出納皆阻。胃主降濁，脾主升清，脾升則清氣上達，糞溺無阻，胃降則濁氣下傳，飲食不嘔，脾陷而清氣填塞，是以澀閉，胃逆而濁氣衝逆，是以湧吐。而出納廢棄，上下關格，總由中脘陽虛，脾胃濕寒，不能消水而化谷。蓋水穀消化，糟粕下傳，胃無陳宿，故不嘔也，即嘔亦無物，脾胃濕寒，水穀不消，陳宿停留，壅礙陽明虛受之常，則中脘郁脹，升降例行，胃氣上逆，故嘔吐不存也。胃以下行為順，上行為反，上行之久，習為自然，食停即吐，永不順降，故曰胃反。
飲食不存，無復渣滓入於二便，而肝脾鬱結，腸竅塞閉，是以便溺不利。胃氣上逆，肺膽莫降，相火刑金，故上熱鬱蒸，嗽喘燥渴。辛金不收，則氣滯而痰凝。甲木失藏，則膽虛而驚作。相火升炎，泄而不秘，皮毛開滑，斯常汗流。神氣浮動，自少夢寐。六月濕旺，胃氣更逆，愈阻膽經降路，甲木鬱迫，賊傷胃氣，則胃口疼痛。
少陽經脈，自胃口而下兩脅，經腑俱逆，不得舒布，兩氣摶塞，因成三塊。甲木升擊，則三塊齊沖。土木糾纏，故痞塞噯氣。交秋燥動濕收，是以病愈也。
血藏於肝而斂於肺，陰分之血，肝氣升之，故不下脫，陽分之血，肺氣斂之，故不上溢。血以陰體而含陽氣，溫則升，清則降，熱則上流，寒則下泄，下溫而上清，則條達而紅鮮，上熱而下寒，則瘀凝而紫黑，凝瘀之久，蓄積莫容，乃病外亡。相火升泄，上熱下寒。陽分之血，已從上溢，陰分之血，必從下脫，經脈敗漏，紫黑不鮮，一月數來，或半月方止者，血海寒陷而不升也。經血寒瘀，月期滿盈，阻礙風木發舒之氣，鬱勃衝突，是以腹痛。
既不上達，則必下泄，而木氣遏陷，疏泄不暢，是以血下而梗澀也。劉朱論血，以紫黑為熱，謬矣！肝藏血而竅於目，腎主五液，入肝為淚，肝氣上通於心。《靈樞·口問》：心者，五臟六腑之主也，目者，宗脈之所聚，上液之道也，悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖，搖則宗脈感而液道開，故泣出焉。
白話文：
林氏婦人，因生氣後感到胸口和膈膜之間灼熱疼痛，會吐血，感到煩悶，痰多，頭痛想吐，因此得了反胃病。她的頭面和四肢都浮腫，肌肉和骨骼逐漸消瘦，常常排出紫黑色的血。夏天時心口會經常疼痛，肚子裡感覺有三塊像石頭的東西，一塊在左邊肋骨下，一塊在右邊肋骨下，一塊在心口下方。疼痛發作時，這三塊東西會向上衝，感到胸悶、腹脹、打嗝，心煩口渴，喝了水馬上又吐出來，手腳冰冷像冰一樣，但到了秋天就會好轉。月經來時會腹痛，全身的皮膚、肌肉、筋骨都痛，身上感覺發熱像火在燒。
她最初是因為喪失愛子而痛哭，哭到流不出眼淚，只能流血。後來又遇到父親和婆婆過世，每次哭都會流血。魚肉、瓜果等食物都不能吃，只能靠喝粥維持生命，但粥喝到胸口就吐出來，有時還會吐出蛔蟲。她的小腹感到堵塞，呼吸不順暢，小便呈現紅色且混濁，排尿困難，大便像羊糞一樣。病了半個月後，開始咳嗽、喘氣、心悸、失眠，閉上眼睛想睡時，身體會突然跳動一下，醒來時會做夢並且流汗，還會出現忽冷忽熱的情況。只要心情不好，或是眼眶出現青黑色的情況，病情就會加重。
她已經生病九年了，滴水不進，米粒不食，無論吃藥湯還是藥丸，都會吐出來。
這是因為脾氣虛弱下陷，胃氣上逆，導致食物的進入和排出都受到阻礙。胃的主要功能是使濁氣下降，脾的主要功能是使清氣上升。脾氣上升，清氣才能向上輸送到頭部，大便和小便才能順利排出；胃氣下降，濁氣才能向下傳導，飲食才不會嘔吐。現在脾氣虛弱下陷，導致清氣堵塞，所以大小便不通暢；胃氣上逆，導致濁氣向上衝逆，所以會嘔吐。進出功能廢止，上下不通暢，總之是因為中焦的陽氣虛弱，脾胃寒濕，無法消化水穀。正常情況下，水穀消化後，糟粕會向下排出，胃中不會有積存，所以不會嘔吐；就算嘔吐，也吐不出東西。現在是因為脾胃寒濕，水穀無法消化，食物積存在體內，阻礙了陽明經的正常功能，導致中脘部位脹滿，升降失常，胃氣上逆，才會嘔吐。胃的正常功能是向下運行，向上運行是反常的，這種反常的現象久了，就變成習慣，只要食物進到胃裡就吐出來，永遠都不能順利向下運行，所以叫做反胃。
飲食都無法消化，沒有食物殘渣進入大小便，加上肝脾氣機鬱結，腸道堵塞，所以大小便不順暢。胃氣上逆，肺和膽的氣機也無法下降，導致相火剋制肺金，所以出現上熱的症狀，咳嗽、氣喘、口渴。肺金無法收斂，則氣滯而痰凝結。肝木失去收斂的功能，則膽虛而出現驚悸。相火升炎，導致身體無法固攝，皮膚開洩，所以經常流汗。精神浮動，所以常常做夢。六月時濕氣旺盛，胃氣更加上逆，更阻礙了膽經下降的道路，肝木鬱悶，反過來傷害胃氣，導致胃部疼痛。
少陽經脈，從胃部向下延伸到兩側肋骨，由於經脈和臟腑的氣機都逆亂，無法舒展開來，導致兩股氣機互相糾結，形成腹中的三塊硬塊。肝木氣機向上衝擊時，這三塊硬塊就會一起向上衝。土和木糾纏在一起，所以感到胸悶、腹脹、打嗝。到了秋天，氣候乾燥，濕氣收斂，所以病症就會好轉。
血儲藏在肝臟，收斂在肺臟。陰分的血，依靠肝氣的升發而不會向下脫落；陽分的血，依靠肺氣的收斂而不會向上溢出。血屬陰性，但含有陽氣，溫熱時會向上升，清涼時會下降。如果身體發熱，血就會向上流；身體寒冷，血就會向下流。只有下溫而上清，血才會順暢運行，顏色紅潤新鮮。如果上熱而下寒，血就會瘀積凝滯，顏色呈現紫黑色。瘀積凝滯的時間久了，身體無法容納，就會從體外流失。相火向上升洩，導致上熱而下寒。陽分的血，已經從上部溢出，陰分的血，必定會從下部脫落。經脈敗壞，所以流出的血呈現紫黑色，不新鮮，月經有時一個月來好幾次，有時半個月才停，這是因為血海寒冷而無法上升的緣故。經血寒冷瘀滯，月經來臨時，會阻礙肝木疏發的氣機，導致氣血鬱結衝突，所以會腹痛。
既然血無法向上輸送到頭部，就必定會向下漏洩，但肝木的氣機被遏制，疏洩功能不暢，所以血流出時會感到阻礙澀滯。劉完素和朱丹溪認為紫黑色的血是熱證的表現，這是錯誤的！肝臟儲藏血，其孔竅通於眼睛，腎臟主管五液，淚水是進入肝臟的體液，肝氣上通於心。《靈樞·口問》中說：心是五臟六腑的主宰，眼睛是宗脈匯聚的地方，是液體向上輸出的通道。當人感到悲傷憂愁時，心就會動搖，心動搖則五臟六腑都會跟著動搖，臟腑動搖則宗脈就會受到影響，液體輸出的通道就會打開，所以會流淚。
悲傷的情緒觸動內心，肝液向上湧出，營血受到影響，宗脈張開，導致木火升洩，金水無法收斂，所以眼淚和血一起流出。肝脾氣機鬱陷，下焦堵塞，所以小腹結硬，呼吸不暢。肝屬木，其顏色是青色，其情緒是憤怒，其孔竅是眼睛。《靈樞·五閱五使》中說：肝臟有病的人，眼角會呈現青色，肝臟有病就會鬱悶憤怒，並剋制脾土，所以青色會出現在眼角。眼眶青黑代表病情嚴重，這是因為木氣侵犯了土氣，導致土氣衰敗。木氣鬱結就會生蟲，肝氣鬱結就會生蛔蟲，所以《傷寒論·厥陰篇》中有吐蛔蟲的記載，也是因為土濕而木氣被遏制。
脾主管肌肉，是四肢的根本，濕氣旺盛導致脾氣鬱結，肌肉被壅塞，四肢失去依靠，所以產生腫脹。月經後氣血流失，溫暖的氣息也隨之流失，脾陽更加衰敗，所以腫脹更加嚴重。土氣虧虛，陽氣衰敗，病情嚴重，邪氣深入，幸好下竅結澀，陽氣的根基還沒有斷絕，所以病了很久、病情危急，卻沒有死亡。
林氏病了很久，幾乎不能進食。醫生採用了燥土暖水、溫胃降逆、疏肝行氣的方法，使用川椒、附子、乾薑、茯苓、甘草、桂枝、白芍、丹皮、半夏、蓯蓉等藥物，半個月後病情就痊癒了。