《古今名醫彙粹》~ 卷四 (13)
卷四 (13)
1. 痞滿
河間曰：痞與否同，不通泰之義也。其心膈悶而不痛者為痞滿，內外皆脹急者為腫脹，二者似同實異。有中氣弱不能運行精微而為痞者，又有飲食痰積不能運化而為痞者，又有濕熱太甚，上乘心下而為痞者，有誤下以致內虛入而痞者，皆土邪之為病。東垣曰：傷寒雜症，下之太過則為痞滿，皆血症也，蓋下則亡陰，陰者即脾胃之陰亡也。
故胸中之氣，因陰虛而下陷於心之分，以致心下痞滿，宜理脾胃兼陰藥治之。若全用氣藥，則痞益甚。此發前人所未發也。
然痞有虛實之殊：實痞能食而大便閉，黃連、枳實、厚朴苦以泄之；虛痞不能食而大便利，白芍、陳皮酸以收之。有濕則四肢困重，小便短少，蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉以滲之。鬱滯不通，食難消化，撫芎、厚朴、香附、蒼朮、枳實以開之。脾胃虛而運轉不舒為痞者，人參、甘草、茯苓、白朮甘以溫之。
飲食過傷痞寒者，青皮、枳實、厚朴、山楂、神麯以消導之。挾痰血成窠囊者，桃仁、紅花、香附、大黃之類。右關多弦遲者，必心下堅滿，以肝木克脾土，鬱結不得開通，木香順氣丸。如大病後元氣未復而痞者，補中益氣湯加陳皮。
白話文：
[痞滿]
河間學派指出，「痞」和「否」有著同樣的意義，那就是不流通、不順暢。當心膈部位感到悶塞但無劇烈疼痛的情況，我們稱之為「痞滿」。若內外都感到脹悶緊迫，則是「腫脹」。這兩種狀況看似相似，實際上卻有著本質上的區別。
痞滿可能由中氣不足，無法有效運行精微物質導致；也可能因為飲食過量或痰積無法正常代謝所致；或是濕熱過盛，向上影響到心臟下方的部位造成；還有可能是錯誤使用下法，導致體內虛弱，從而產生痞滿。這些情況都是因為土邪（中醫五行之一，與脾胃功能有關）引起的疾病。
東垣學派認為，對於傷寒和其他複雜病症，如果過度使用下法，就會導致痞滿，這是血液循環問題造成的。當下法過度，會導致陰氣流失，特別是脾胃的陰氣。因此，胸中的氣因為陰虛而向下沉陷至心臟區域，導致心下痞滿。在治療上，應該同時調理脾胃並配合滋陰的藥物。如果只使用調節氣機的藥物，反而會使痞滿更加嚴重。這種觀點是前人未曾提出的。
然而，痞滿有虛實之分：實痞患者食慾旺盛，但大便不通，可使用黃連、枳實、厚朴等苦性藥物來疏泄；虛痞患者食慾不佳，大便頻繁，可使用白芍、陳皮等酸性藥物來收斂。若伴隨濕氣，會感到四肢沉重乏力，小便量少，可用蒼朮、茯苓、半夏、滑石、澤瀉等藥物來利尿。若鬱滯不通，食物難以消化，可用撫芎、厚朴、香附、蒼朮、枳實等藥物來開胃。對於脾胃虛弱，消化系統運轉不順導致痞滿的情況，可用人參、甘草、茯苓、白朮等甘溫藥物來溫補。
飲食過度造成的寒痞，可用青皮、枳實、厚朴、山楂、神麯等藥物來幫助消化。對於痰血凝結形成的痞塊，可用桃仁、紅花、香附、大黃等藥物來治療。如果右手關脈多見弦遲，往往心下會堅硬且痞滿，這是由於肝木剋制脾土，鬱結無法疏通，可用木香順氣丸來治療。對於大病後元氣尚未恢復導致的痞滿，可在補中益氣湯中加入陳皮來調理。
2. 腫脹
李士材曰：《內經》之論腫脹，五臟六腑靡不有之。詳考全經，如脈要論曰：胃脈實則脹。病形篇曰：胃病者，腹䐜脹。本神篇曰：脾氣實則腹脹，涇溲不利。應象論曰：濁氣在上，則生䐜脹。此四條皆實脹也。太陰陽明論曰：飲食起居失節，入五臟則䐜滿閉塞。師傳篇曰：足太陰之別公孫，虛則鼓脹。
此二條皆虛脹也，經脈篇曰：胃中寒則脹滿。方宜論曰：臟寒生滿病。風論曰：胃風膈寒不通，失衣則䐜脹。此三條皆寒脹也。六元正紀、至真等論，云太陰所至為跗腫，及土鬱之發，太陰之初氣，太陰之勝復，皆濕勝之腫脹也。或曰水運太過：或曰寒勝則浮；或曰太陽司天，太陽勝復；少陽司天，少陽勝復；或曰熱勝則腫，皆火勝之熱脹也。或曰厥陰司天、在泉，厥陰之復；或曰陽明之復，皆水邪侮土，及金氣反勝之腫脹也。
由是，則五運六氣亦各有腫脹矣。
然經有提其綱者，曰：諸濕腫滿，皆屬於脾；又曰：其本在腎，其末在肺。皆聚水也。又曰：腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。可見諸經雖皆有腫脹，無不由於脾、肺、腎者。蓋脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液，悉屬於腎；五液所行之氣，悉屬於肺；轉輸二臟，以制水生金者，悉屬於脾，故腫脹不外此三經也。
但陰陽虛實，不可不辨，大抵陽症必熱，熱者多實；陰症必寒，寒者多虛。先脹於內，而後腫於外者為實，先腫於外，而後脹於裡者為虛。小便黃赤，大便秘結者為實；小便清白，大便瀉泄為虛。滑數有力為實，弦數微細為虛。色紅氣粗為實，色悴聲短為虛。凡諸實症，或六淫外客，或飲食內傷，陽邪急速，甚至必暴，每成於數日之間。
若是虛症，或情志多勞，酒色過度，日積月累，其來有漸，每成於經月之後。
然治實頗易，理虛恆難。虛人氣脹者，脾虛不能運氣也。虛人水脹者，土虛不能制水也。水雖制於脾，實則統於腎。腎本水臟，而元陽寓焉。命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養脾土，則陰不從陽，而精化為水，故水腫之症多屬火衰也。
丹溪以為濕熱，宜養金以制水，使脾無賊邪之患，滋水以制火，使肺金得清化之權。夫制火固可保金，獨不慮其害土乎？惟屬熱者宜之。若陽虛者，豈不益其病哉。
更有不明虛實，專守下之則脹已之一法，雖得少寬於一時，真氣愈衰，未幾而腫脹再作，遂致不救，殊可嘆也。
余於此症，察其實者，直清陽明，反掌收功。苟涉虛者，溫補脾胃，漸次康復。其有不大實亦不大虛者，先以清利見功，繼以補中調攝。
又有標實而本虛者，瀉之不可，補之無功，極為危險。在病名有鼓脹與蠱脹之殊：鼓脹者，中空無物，腹皮繃急，多屬於氣也；蠱脹者，中實有物，腹形充大，非蟲即血也。在女科有氣分、血分之殊：氣分者，心胸堅大，而病發於上，先病水脹，而後經斷；血分者，血結胞門，而病發於下，先因經斷，而後水脹。在治法有理肺、理脾之殊；先喘而後脹者，治在肺；先脹而後喘者，治在脾。
白話文：
李士材說：《黃帝內經》中關於腫脹的論述，五臟六腑沒有不涉及的。詳細考察整部經書，像是《脈要精微論》說：「胃脈實的時候就會脹。」《病形篇》說：「胃病的人，肚子會脹滿。」《本神篇》說：「脾氣旺盛時肚子會脹，小便不順暢。」《應象論》說：「濁氣停留在上，就會產生腹脹。」這四條都是講實證的脹滿。
《太陰陽明論》說：「飲食起居不規律，影響到五臟就會脹滿閉塞。」《師傳篇》說：「足太陰經脈的別絡公孫穴，虛弱時會產生鼓脹。」這兩條是講虛證的脹滿。《經脈篇》說：「胃裡有寒氣就會脹滿。」《方宜論》說：「臟腑有寒氣會產生脹滿的病。」《風論》說：「胃裡有風、膈膜有寒氣不通暢，沒有注意保暖就會腹脹。」這三條是講寒證的脹滿。《六元正紀》、《至真要大論》等篇章提到，太陰經脈所到的地方會出現腳踝腫脹，以及土氣鬱結引發的腫脹，太陰經氣的初期，太陰經氣過盛或恢復時，都是濕邪過盛引起的腫脹。有人說水運太過，有人說寒邪過盛會浮腫，有人說是太陽在天掌管時，太陽經氣過盛或恢復，或是少陽在天掌管時，少陽經氣過盛或恢復，也有人說熱邪過盛會腫脹，這些都是火邪過盛引起的熱脹。也有人說是厥陰在天掌管或在下，或是厥陰經氣恢復，或說是陽明經氣恢復，這些都是水邪侵犯脾土，或是金氣反過來壓制木氣引起的腫脹。
由此看來，五運六氣也都各自有腫脹的現象。
然而經書有提到綱領性的原則，說：「各種濕邪引起的腫脹，都屬於脾的問題；」又說：「病根在腎，病變的末端在肺。」都是因為體內積聚了水液。又說：「腎是胃的關口，關口不利，所以水液會聚積，並且按照自己的類別流動。」可見各種經脈雖然都有可能發生腫脹，但都離不開脾、肺、腎這三個臟腑。因為脾土主導運化，肺金主導氣化，腎水主導五液，凡是五氣所化生的液體，都屬於腎所管轄；五液運行所需的氣，都屬於肺所管轄；轉輸這兩個臟腑，以控制水液並產生金氣的，都屬於脾所管轄，所以腫脹的問題離不開這三條經脈。
但是陰陽虛實的辨別不能不清楚，一般來說陽證必然發熱，發熱的通常是實證；陰證必然怕冷，怕冷的通常是虛證。先從體內脹滿，然後腫到體表的是實證；先腫在體表，然後感覺到體內脹滿的是虛證。小便黃赤，大便乾結的是實證；小便清白，大便稀瀉的是虛證。脈搏滑數有力的是實證，脈搏弦細微弱的是虛證。面色紅潤、呼吸粗重的是實證，面色憔悴、說話聲音低短的是虛證。各種實證，可能是外感六淫邪氣，或是飲食內傷，陽邪來得快而且急，甚至發病很突然，常常在幾天內形成。
如果是虛證，可能是因為情緒波動、過度勞累、縱慾過度，日積月累，逐漸發展，常常要經過幾個月才會形成。
一般來說治療實證比較容易，調理虛證就比較困難。虛弱的人出現氣脹，是因為脾虛無法運化氣機。虛弱的人出現水腫，是因為脾土虛弱無法控制水液。水雖然由脾來控制，但實際上歸屬於腎。腎本身是水臟，但裡面蘊藏著元陽。如果命門火衰，既不能控制自身的陰寒，又不能溫養脾土，那麼陰氣就不能順從陽氣，精微物質就會化為水液，所以水腫的症狀多數屬於陽氣衰弱。
朱丹溪認為，腫脹多半是濕熱引起的，應該滋養肺金來控制水液，使脾免受邪氣的侵擾；滋養腎水來制約火邪，使肺金能夠清肅肅降。制約火邪固然可以保護肺金，但難道不用擔心會傷害脾土嗎？這種方法只適合熱證。如果是陽虛的人，這樣做不是會加重病情嗎？
還有人不明白虛實的情況，只是一味地用瀉下（排泄）的方法，雖然一時能減輕腫脹，但是真氣會更加衰弱，沒過多久腫脹又會復發，最終導致無法救治，實在令人嘆息。
我對於這種病症，觀察到屬於實證的，就直接清理陽明經的實熱，很快就能見效。如果是虛證的，就溫補脾胃，病情可以逐漸康復。如果是不太實也不太虛的，就先用清利的方法見效，接著用補益的方法調理。
還有的是表面上看起來是實證，實際上是本質虛弱的，用瀉的方法不行，用補的方法也沒有效果，這是非常危險的。在病名上有鼓脹和蠱脹的區別：鼓脹是指肚子空空沒有東西，腹皮繃緊，多數屬於氣的問題；蠱脹是指肚子裡面有東西，腹部腫大，不是寄生蟲就是淤血。在婦科有氣分和血分的區別：氣分是指胸部脹滿，病症發在上半身，先出現水腫，然後月經停止；血分是指瘀血結在子宮，病症發在下半身，先是月經停止，然後出現水腫。在治療方法上有調理肺和調理脾的區別：先喘後脹的，治療重點在肺；先脹後喘的，治療重點在脾。