《古今名醫彙粹》~ 卷四 (11)
卷四 (11)
1. 噎膈
若曰溫胃，胃本不寒；若曰補胃，胃本不虛。若曰開鬱，香燥之品適以助火，無如補陰，光焰自滅。
反胃，東垣書謂吐有三症，氣、積、寒也。上焦吐者從氣，中焦吐者從積，下焦吐者從寒。若脈沉遲，暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便閉，此下焦吐也，法當通其閉，溫其寒。觀此，可見下焦吐乃命門火衰，釜底無薪，不能蒸腐胃中水穀，腹中脹滿，不得不吐也。王太僕所謂食入反出，是無火也是矣。
須益火之源，先以八味丸補命門火，以救脾土之母，徐以附子理中湯理中焦，萬舉萬全。
李士材曰，噎寒大都屬熱，反胃大都屬寒，然亦不可拘也，脈大有力當作熱治，脈小無力當作寒醫。色之黃白而枯者為寒虛，色之紅赤而澤者為實熱。以脈合症，以色合脈，庶乎無誤，此症之所以疑難者。方欲健脾理痰，恐燥劑有妨於津液，方欲養血生津，恐潤劑有凝於中州。
審其陰虛火旺者，當以養血為亟；脾傷陰盛者，當以溫補為先。更有憂恚盤礴，火鬱閉結，神不大衰，脈猶有力，當以倉公。河間之法下之。小小湯丸，累累加用，關扃自透。膈間痰盛，微微湧出，因而治下，藥勢易行。設或不行，蜜鹽下導，始終勾引，自然宣通。此皆虛實陰陽之辨，臨症之權衡也。
方約之曰：丹溪云年高者不治。蓋少年氣血未虛，用藥劫去痰火，病不復生；年高氣血已虛，用藥劫去痰火，雖得暫愈，其病復作。所以然者，氣虛不能運化而生痰，血虛不能滋潤而生火也。丹溪又云此症切不可用香燥藥，服之必死，宜薄滋味。予嘗用霞天膏加於補虛藥中治此症，一人則吐瀉以去積血，一人則吐瀉以去積痰，俱獲病安思食。然二人俱不能節戒，隨啖肥甘，終不能免。
殊不知此症挾虛，脾胃尚弱，肥甘難化，故復病也。霞天膏吐瀉後，又宜用人參煉膏補之。
劉河間曰：趺陽脈緊，內燥盛而溫氣衰。又緊而見澀，其血已亡。上脘亡血，膈間乾澀，食不得入；下脘亡血，又並大小腸皆枯，食不得下，故難治也。
張仲景反胃脈症，問曰：病人脈數，數為熱、當消穀引飲，而反吐者，何也？師曰：以其發汗，令陽脈微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消穀，胃中虛冷也。脈弦者虛也，胃氣無餘，朝食暮吐，變為胃反。寒在於上，醫反下之，令脈反弦，故名曰虛。
又曰：寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛，榮虛則血不足，血不足則胸中冷。
此二條，仲景形容脈證之微妙。凡陽盛則數，陰盛則遲，其人陽氣既微，何得脈反數？脈既數，何得胃反冷？此不可不察，求其故也。陽氣微則榮虛，榮虛則不為陽守而浮為客熱。陽氣微則膈氣虛，膈氣虛則亦不能運陰而為胃冷。況醫不知而反下之，致上下之陽俱損，其脈遂從陰而變為弦。
白話文：
噎膈
治療噎膈，如果說要溫胃，其實胃本身並不寒；如果說要補胃，其實胃本身並不虛。如果說要開鬱，那些辛香燥烈的藥物反而會助長內火，不如補益陰液，內火自然會減弱。
反胃，東垣（李東垣）的書上說嘔吐有三種症狀，分別是氣、積、寒。上焦嘔吐是因為氣機不順，中焦嘔吐是因為食積，下焦嘔吐是因為陽氣不足，寒邪內盛。如果脈象沉遲，晚上吃東西早上吐，早上吃東西晚上吐，小便量少，大便不通，這就是下焦的嘔吐，應該先通利大便，再溫暖寒邪。由此可見，下焦嘔吐是因為命門火衰弱，就像鍋底沒有柴火，無法將水穀蒸熟，導致腹部脹滿，不得不嘔吐。王太僕（王好古）所說的「食入反出」，就是指沒有陽氣的情況。
治療需要增強陽氣的根本，首先用八味丸補益命門之火，以救護脾土之母氣，然後再用附子理中湯溫補中焦，這樣才能做到萬無一失。
李士材說，噎膈大多屬於寒證，反胃大多屬於寒證，但也不能一概而論。如果脈象有力，應該用溫熱的方法治療；如果脈象細弱無力，就應該用溫寒的方法治療。如果面色發黃發白而且乾枯，是寒虛；如果面色紅赤而有光澤，是實熱。要根據脈象結合症狀，根據面色結合脈象，這樣才能避免錯誤，這就是此病之所以疑難的原因。治療想要健脾理痰，又怕燥熱的藥物傷了津液；治療想要養血生津，又怕滋潤的藥物會停滯於中焦。
如果判斷是陰虛火旺，就應該以養血為急；如果脾胃受損，陰盛，就應該以溫補為先。還有一些因為憂慮憤怒導致的氣機鬱結，火熱內盛，神志還沒有太衰弱，脈象還有力，就應該採用倉公（淳于意）和河間（張從正）的方法瀉下。即使是小小的湯丸，不斷服用，也能夠使鬱結之氣自行疏通。膈間痰盛，會慢慢湧出，因此治下焦，藥效容易通行。如果藥物還不能通行，就用蜂蜜和鹽水導瀉，始終引導，自然就會宣通。這些都是虛實陰陽的辨證，臨症的權衡。
總而言之，丹溪（朱丹溪）說老年人這種病不治。因為年輕人氣血未虛，用藥去除痰火，病就不會復發；老年人氣血已虛，用藥去除痰火，雖然能暫時治癒，但疾病容易復發。這是因為氣虛不能運化而生痰，血虛不能滋潤而生火。丹溪還說，這種病絕對不能用辛香燥熱的藥物，服用必死，應該吃清淡的食物。我曾經用霞天膏加入補虛的藥物中治療這種病，一人吐瀉排出積血，一人吐瀉排出積痰，都治癒了，能安然飲食。但是這兩個人都不能節制飲食，隨便吃肥甘厚膩的東西，最終還是沒能避免復發。
殊不知，這種病夾雜虛證，脾胃還虛弱，肥甘厚膩的食物難以消化，所以又復發了。用霞天膏吐瀉之後，還應該用人參煉膏來補益。
劉河間（張從正）說：趺陽脈緊，是內燥盛而溫氣衰。如果脈緊而澀滯，說明血液已經虧虛。上脘（上腹部）失血，膈間乾澀，食物不能進入；下脘（下腹部）失血，而且大小腸都乾燥，食物不能排出，所以很難治療。
張仲景（《傷寒雜病論》）關於反胃的脈症，問道：病人脈數，數脈代表熱證，應該消穀引飲（少食多飲），而反胃嘔吐，這是為什麼？師傅說：是因為發汗太多，使陽氣衰微，膈氣虛弱，脈象才數，數脈是客熱，不能消化食物，胃中虛寒。脈弦是虛證，胃氣不足，早上吃東西晚上吐，變成了胃反。寒邪在上焦，醫生卻用下法治療，導致脈象變為弦脈，所以叫做虛。
又說：寸口脈微而數，微弱表示氣虛，氣虛則營氣虛弱，營氣虛弱則血不足，血不足則胸中寒冷。
這兩條，仲景描述了脈證的微妙之處。凡是陽氣盛則脈數，陰氣盛則脈遲，這個人陽氣已經微弱，為什麼脈象反而數呢？脈象既數，為什麼胃反而寒呢？這不可不仔細觀察，探究其原因。陽氣微弱則營氣虛弱，營氣虛弱則不能固守陽氣而浮現為客熱。陽氣微弱則膈氣虛弱，膈氣虛弱則也不能運化陰氣而導致胃寒。況且醫生不知情而用下法治療，導致上下之陽都受損，脈象就從陰而變為弦。