《古今名醫彙粹》~ 卷五 (7)
卷五 (7)
1. 汗證
張景岳曰：汗出一症，有自汗，有盜汗。自汗屬陽虛，治宜實表補陽；盜汗屬陰虛，陰虛陽必湊之，故陽蒸陰分，治宜清火補陰。然自汗中亦有陰虛，盜汗中亦多陽虛。如遇煩勞火熱之類，最多自汗，故飲食之火起於胃，酒色之火起於腎，能令人自汗，此非陽盛陰衰而何？且人之寤寐，總由衛氣之出入，衛氣者，陽氣也，人寐時衛入於陰，非陽虛於表而何？欲辨陰陽，當察其有火無火。火盛而汗出者，以火爍陰，陰虛也；無火汗出者，表氣不固，陽虛也。
知斯二者，無餘義矣。
一、汗由血液，本乎陰也。然汗發於陰而出於陽，此其根本，則由陽中之營氣；而其啟閉，則由陰中之衛氣。故凡欲疏汗而不知營衛之盛衰，欲禁汗而不知陰陽之橐龠，吾知其必敗矣。
一、汗有陰陽。人但知熱能致汗，而不知寒亦能致汗。所謂寒者，非曰外寒，以陽氣內虛，則寒生於中，而陰中無陽，陰無所主，故汗隨氣泄。凡大驚恐懼，皆令汗出，是皆陽氣頓消，真元失守之兆。如病後、產後、大吐大泄失血後，必多汗出，豈非氣去而然乎？經曰：陰勝則自寒汗出，身常清，數慄而寒，寒則厥，厥則腹滿，死。仲景曰：極寒反汗出，身必冷如冰。
是皆陰汗之謂。治此當察氣虛之微甚，微虛者略扶正氣，汗自收；甚虛者，非速救元氣不可，即薑、桂、附之屬，必所當用。
又濕氣乘脾，亦能作汗。症見身重困倦，脈見緩大，聲音如從甕中出者，多屬濕症。但濕熱甚者，去火而濕自清。寒濕勝者，助火而濕自退；健脾土之氣，則濕去而汗自收。丹溪曰：心之所藏，在內者為血，發外者為汗。汗為心液，故自汗之症，未有不由心腎俱虛而得者。故陰虛陽必湊，發熱而自汗；陽虛陰必乘，發厥而自汗。皆陰陽偏勝所致也。
李士材曰：汗為心之液，而腎主五液，故汗症未有不由心腎虛而得者。心陽虛，不能衛外而為固，則外傷而自汗；腎陰虛，不能內營而退藏，則內傷而盜汗。及夫肺虛、脾虛，皆令汗出。
治法：肺虛者，固其皮毛，黃耆六一湯、玉屏風散；脾虛者，壯其中氣，補中益氣湯、四君子湯；心虛者，益其血脈，當歸六黃湯；肝虛者，禁其疏泄，白芍、棗仁、烏梅；腎虛者，助其封藏，五味、山萸、龍骨、牡蠣、遠志、五倍、首烏。五臟之內，更有宜溫、宜清、宜潤、宜燥，無膠一定之法，以應無窮，可耳。
張三錫曰：陽衰則衛虛，所虛之衛，行陰當瞑目之時，則更無氣以固其表，故腠理開、津液泄而為汗。迨寐則目張，其行陰之氣，復散於表，則汗止矣。夫如是者，謂之盜汗，即《內經》之寢汗也。然自汗、盜汗，雖分陰虛、陽虛，細而察之，悉屬於衛。且衛氣者，實由穀氣之所化，肺臟之所布，天真之陽必得是而後充大，無是則衰微。
故《素問》曰：陽氣者，如蒼天之氣，順之則陽氣固。又曰：陽因而上，衛外者也。又曰：陽者衛外而為固也。又曰：衛氣者，所以肥腠理，溫分肉，而司開闔者也。學者不可不知。
白話文：
標題: [汗證]
內容: 張景嶽說：出汗這一症狀，有自汗和盜汗兩種。自汗屬於陽虛，治療應着重在補陽和固表；盜汗屬於陰虛，因爲陰虛，陽氣必然聚集，因此陽氣蒸騰陰分，治療應該清火補陰。然而，自汗中也有因陰虛導致的情況，同樣地，盜汗中也常見到陽虛。例如，遇到煩勞或熱性食物時，最易出現自汗，所以飲食引發的火氣源於胃部，飲酒過度或性生活過度引發的火氣源於腎臟，這些都能使人自汗，這難道不是陽氣過盛而陰氣衰退的表現嗎？此外，人的清醒與睡眠，總體來說是由衛氣的出入決定的，衛氣是陽氣的一種，人在睡眠時，衛氣進入陰分，這難道不是表虛陽虛的表現嗎？要想辨別陰陽，應當觀察是否有火氣。火氣旺盛而出汗的人，是因爲火氣損傷了陰分，這是陰虛；沒有火氣而出汗的人，是表氣不固，這是陽虛。
瞭解這兩種情況，就沒有其他疑慮了。
一、汗液源自血液，本質上屬於陰。然而，汗液從陰分發出，卻通過陽分排出，它的根本，來源於陽中的營氣；而汗液的開閉，則由陰中的衛氣控制。所以，如果想要發汗卻不瞭解營衛的盛衰，想要止汗卻又不知道陰陽的平衡，我知道這樣做一定會失敗。
一、汗液有陰陽之分。人們只知道熱能導致出汗，卻不知道寒冷也能引起出汗。這裏所說的寒，不是指外界的寒冷，而是因爲體內陽氣虛弱，從而產生內寒，陰分中沒有陽氣的支撐，陰分便無法控制，因此汗液隨着氣的流失而排出。任何大驚大恐，都會使人出汗，這些都是陽氣突然消失，真元失去守護的徵兆。比如病後、產後、大吐大泄失血後，一定會大量出汗，這難道不是因爲氣的流失嗎？經書上說：陰勝則自然寒汗出，身體常常感覺冷，經常發抖而寒，寒則厥，厥則腹滿，是死兆。張仲景說：極寒反而出汗，身體一定冰冷如冰。
這些都是陰汗的表現。治療這種狀況，要觀察氣虛的程度，如果是輕微的虛損，稍微扶持正氣，汗液就會自然停止；如果是嚴重的虛損，必須立即救助元氣，使用生薑、肉桂、附子等藥物，是必須的。
另外，溼氣侵脾，也能導致出汗。症狀表現爲身體沉重疲倦，脈象緩大，聲音如甕中出，多數屬於溼症。但是，對於溼熱嚴重的人來說，去除火氣，溼氣自然會清除。對於寒溼嚴重的人，增加火氣，溼氣自然會退去；強化脾土之氣，溼氣去除，汗液自然停止。丹溪說：心之所藏，在內的爲血，發於外的爲汗。汗液是心的液體，因此自汗的症狀，沒有一個不是由心腎兩虛引起的。因此，陰虛陽必聚，發熱而自汗；陽虛陰必乘，發厥而自汗。這都是陰陽失衡所致。
李士材說：汗液是心的液體，而腎主五液，因此，汗證沒有一個不是由心腎虛引起的。心陽虛，不能保護外在而固守，因此受到外界傷害而自汗；腎陰虛，不能內在營護而藏納，因此內部受傷而盜汗。還有肺虛、脾虛，都會導致出汗。
治療方法：肺虛者，鞏固皮膚，可用黃芪六一湯、玉屏風散；脾虛者，增強中氣，可用補中益氣湯、四君子湯；心虛者，補充血脈，可用當歸六黃湯；肝虛者，禁止疏泄，可用白芍、酸棗仁、烏梅；腎虛者，幫助封藏，可用五味、山茱萸、龍骨、牡蠣、遠志、五倍、首烏。五臟之內，有適宜溫養、適宜清養、適宜滋潤、適宜燥養的，沒有固定的法則，應該根據具體情況靈活應用。
張三錫說：陽氣衰弱，則衛氣虛損，虛損的衛氣，在陰分運行，在睡眠閉眼時，就沒有氣來固守外表，因此毛孔打開，津液泄露而爲汗。等到醒來睜眼，運行陰分的氣，又散於表面，汗就停止了。像這樣，稱爲盜汗，就是《內經》所說的寢汗。然而，自汗和盜汗，雖然分爲陰虛和陽虛，仔細觀察，都與衛氣有關。況且，衛氣，實際上是由谷氣轉化而來，由肺臟分佈，真正的陽氣必須得到它才能充實壯大，沒有它就會衰弱。
因此，《素問》說：陽氣，就像蒼天之氣，順應它則陽氣固守。又說：陽氣向上，是衛外的力量。又說：陽氣是衛外而固守的。又說：衛氣，是用來肥厚腠理，溫暖肌肉，控制開合的。學習者不可不知。
2. 不能食證
李士材曰：不能食，東垣云胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不肌。脾胃俱旺，能食而肥。脾胃俱虛，不能食而瘦。羅謙甫云：脾胃弱而食少，不可克伐，補之自然能食。許學士云，不能食者，不可全作脾治。
腎氣虛弱，不能消化飲食，譬之釜中水穀，不有火力，其何能熟？嚴用和云：房勞過度，真陽衰弱，不能上蒸脾土，中州不運，以致飲食不進，或脹滿痞塞，或滯痛不消，須知補腎。腎氣若壯，丹田火盛，上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食矣。
愚按：脾胃者，具坤順之德，而有乾健之運。故坤德所漸，補土以培其卑監；乾健稍弛，益火以助其轉運。故東垣、謙甫以補土立言，學士、用和以壯火垂訓，蓋有見於土強則出納自如，火強則轉輸不怠。火者土之母也，虛則補其母，治病之常經。每見世俗一遇不通食者，便投香、砂、積、樸、曲、卜、楂、芽，甚而黃連、山梔，以為開胃良方，而夭枉者多矣。不知此皆實則瀉子之法，因脾胃間有積滯有實火，元氣未衰，邪氣方張者設也。
虛而伐之，則愈虛。虛而寒之，遏真火生化之源，有不敗其氣而絕其谷乎？且誤以參、術為滯悶之品。畏之如砒毒，獨不聞經云虛者補之，又云塞因塞用乎？又不聞東垣云：脾胃之氣，實則枳實、黃連瀉之，虛則白朮、陳皮補之。故不能食者，皆屬脾虛。補之不效，當補其母，八味地黃丸、二神丸。
挾痰宜化，六君子湯；挾郁宜開，育氣湯；仇木宜安，異功散加木香，沉香；子金宜顧，肺氣虛則盜土母之氣以自救，而脾益虛，甘、桔、參、苓之屬。夫脾為五臟之母，土為萬物之根，安穀則昌，絕谷則亡，慎毋少忽。
趙養葵曰：余於脾胃，分別陰陽水火而調之。如不思飲食，此屬陽明胃土受病，須補少陰心火，歸脾湯補心火以生胃土也；能食不化，此屬太陰脾土，須補少陽相火，八味丸補相火以生脾土也。理中湯用乾薑，所以制土中之水也；建中湯用芍藥，所以制土中之木也。黃耆湯所以益土之子，使不食母之氣也。
六味丸所以壯水之主也，八味丸所以益火之源也。土無定位，寄旺於四季，無專能，代天以成化，故以四臟兼用。總之，以補為主，不用克伐。脾氣下陷，補中益氣。肝火乘脾，加左金丸，鬱怒傷脾，歸脾湯。脾虛不能攝痰，六君子湯。脾腎兩虛，四君、四神。陰火乘脾，六味丸。
命門火衰，不生脾土，八味丸。先天之氣足，而後天之氣不足者，補中氣為主；後天之氣足，而先天之氣不足者，補元氣為主。
張三錫曰：《內經》曰，有所勞倦，形氣衰少，穀氣不勝，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。大凡勞倦過度，則陽和之氣亢極而化為火矣。況水穀之味，少食是陽愈亢而陰愈衰。此陰字，指身中之陰，與水穀之氣耳。然有所勞倦者，過勞傷氣也。形氣衰少者，壯火食氣也。
穀氣不勝者，食少不能勝邪火也。上焦能行者，清陽不升也。下脘不通者，濁陰不降也。夫胃受水穀，生化氣血，故清陽升而濁陰降，以傳化出入，滋養一身。今胃不納食而穀氣少，則清無升濁無降矣。故上焦不行，下脘不通，非謂全不行不通，但較之平時不行不通耳。上不行下下通，則鬱矣。
鬱則少火皆成壯火，而胃居上焦、下脘兩者之間，若虛火上炎，故熏胸中而為內熱。此勞倦內傷生熱如此。
白話文：
標題: [無法進食症狀]
內容: 李士材說：無法進食的情況，東垣先生認爲是因爲胃中的元氣旺盛，才能進食而不會受傷，即使過了飯點也不會感到肌肉飢餓。如果脾胃都旺盛，人就能進食並變得肥胖。但如果脾胃都虛弱，則會無法進食而變得消瘦。羅謙甫說：脾胃功能減弱導致進食量減少時，不應過度用藥刺激，應該通過補養脾胃，自然就能增進食慾。許學士則認爲，無法進食不一定都是脾臟的問題。
腎氣虛弱，無法消化飲食，就像鍋中的食物，如果沒有火的加熱，怎麼能煮熟呢？嚴用和認爲：過度性生活導致真陽衰弱，無法上升到脾胃，脾胃功能下降，導致無法正常進食，或者有脹滿、堵塞感，或者食物滯留不消化，這時必須知道要補腎。如果腎氣強壯，丹田的火旺盛，上升到脾胃，脾胃溫和，中焦自然可以自理，隔膜打開，就能進食了。
個人理解：脾胃具有坤順的品德，同時有乾健的運作能力。因此坤德漸進，通過補土來培養其根本；乾健稍微鬆弛，就通過增加火的力量來幫助其運轉。因此東垣、謙甫主張通過補土來建立理論，學士、用和則以增強火的力量爲指導，因爲他們看到了土強則可以自由吸收與排泄，火強則可以持續運輸。火是土的母親，虛則補其母，這是治療疾病的基本原則。
經常看到，一旦遇到無法進食的人，就立刻使用香、砂、積、樸、曲、卜、楂、芽，甚至黃連、山梔，以爲這是開胃的好方法，但是這樣導致的夭折卻很多。這些人不知道這其實是在處理實則瀉子的方法，是因爲脾胃中有積滯，有實火，元氣尚未衰退，邪氣正在增長的情況下才使用的。
虛而伐之，則會更加虛弱。虛而寒之，阻礙了真火的生成，豈不是會破壞其氣而斷絕其谷嗎？而且誤將參、術視爲導致沉悶的物品，像對待砒霜一樣害怕，難道沒聽說過經典中說“虛者補之”，還有“塞因塞用”嗎？也沒聽說過東垣說：“脾胃之氣，實則用枳實、黃連瀉之，虛則用白朮、陳皮補之。”因此無法進食的人，都是屬於脾虛。如果補脾無效，應當補其母，比如八味地黃丸、二神丸。
如果伴有痰溼，適合使用六君子湯；如果伴有抑鬱，適合使用育氣湯；如果木氣過盛，適合使用異功散加木香、沉香；如果金氣過盛，需要保護肺氣，因爲肺氣虛則會盜取土母之氣自救，導致脾更虛，可以使用甘草、桔梗、人參、茯苓等藥物。脾臟是五臟之母，土是萬物之根，有谷則昌，無谷則亡，一定要慎重對待。
趙養葵說：對於脾胃問題，我區分陰陽水火進行調養。如果不想吃東西，這屬於陽明胃土受病，需要補充少陰心火，歸脾湯就是補充心火以生胃土；如果能吃但不消化，這屬於太陰脾土，需要補充少陽相火，八味丸就是補充相火以生脾土。理中湯使用乾薑，是爲了控制土中的水；建中湯使用芍藥，是爲了控制土中的木。黃芪湯用於益土之子，使不消耗母之氣。
六味丸用於增強水的主宰力量，八味丸用於增強火的源頭。土沒有固定的位置，寄生於四季之中，沒有專門的功能，而是代替天來進行轉化，因此要與其他四髒共同使用。總的來說，以補爲主，不使用剋制的方法。脾氣下陷，使用補中益氣湯；肝火乘脾，加左金丸；怒氣傷脾，使用歸脾湯；脾虛不能攝痰，使用六君子湯；脾腎兩虛，使用四君子湯和四神丸；陰火乘脾，使用六味丸。
命門火衰，不能生脾土，使用八味丸。先天之氣充足，而後天之氣不足的，以補中氣爲主；後天之氣充足，而先天之氣不足的，以補元氣爲主。
張三錫說：《內經》中說，如果過度勞累，身體氣力衰弱，谷氣不足以勝過邪氣，上焦無法正常運行，下脘無法通暢，胃氣熱，熱氣燻蒸胸中，所以會有內熱。一般來說，過度勞累會導致陽和之氣亢奮而轉化爲火。況且，如果吃的較少，陽氣就會更加亢奮而陰氣更加衰弱。這裏的陰字，指的是身體中的陰，以及水谷之氣。然而，有所勞倦，是指過度勞動傷害了氣力；形氣衰少，是指壯火消耗了氣力。
谷氣不勝，是指吃得少不能戰勝邪火；上焦無法正常運行，是指清陽無法上升；下脘無法通暢，是指濁陰無法下降。胃接受水谷，產生氣血，因此清陽上升而濁陰下降，以傳化出入，滋養全身。現在胃無法進食，谷氣少，那麼清無升而濁無降。所以上焦無法正常運行，下脘無法通暢，並非完全不行不通，只是比平時更不行不通。上不行下不通，則會導致鬱結。
鬱結會使少火變成壯火，而胃位於上焦、下脘兩者之間，如果虛火上炎，就會燻蒸胸中，產生內熱。這就是勞累過度導致的內熱。