《古今名醫彙粹》~ 卷六 (20)
卷六 (20)
1. 二便門
李士材曰：小便閉與癃，二症也。新病為溺閉，蓋點滴難通也；久病為溺癃，蓋屢出而短少也。閉癃之病，《內經》分肝與督脈，三焦與膀胱。膀胱但主藏溺，其主出溺者，皆肝經及督脈、三焦也。又考膀胱為州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。夫主氣化，太陰肺經也。若使肺燥不能生水，則氣化不及州都，法當清金潤肺，車前、紫菀、麥冬、桑皮之類。
如脾濕不運，而精不上升，故肺不能生水，法當燥脾健胃，蒼朮、白朮、茯苓、半夏之類。如腎水燥熱，膀胱不利，法當滋腎滌熱，黃柏、知母、茯苓、澤瀉、通草之類。夫滋腎瀉膀胱，名為正治；清金潤肺，名為隔二之治；健胃燥脾，名為隔三之治。
又或有水液只滲大腸，小腑因而燥竭，宜以淡滲之品，茯苓、豬苓、澤瀉、通草之類，分利而已。或有氣滯，不能通調水道下輸膀胱者，順氣為急，枳殼、木通、橘紅之類。有實熱者，非純陰之劑，則陽無以化。上焦熱者，梔子、黃芩；中焦熱者，黃連、白芍；下焦熱者，黃柏、知母。
有大虛者，非與溫補之劑，則水不能行，如金匱腎氣丸及補中益氣湯是也。如東垣治一人小便不通，目突腹脹，皮膚欲裂，服淡滲之藥無效。東垣曰：疾急矣，非精思不能處。思至半夜，曰：吾得之矣，膀胱為州都之官，津液之腑，必氣化而能出。服淡滲氣薄，皆陽藥也，孤陽無陰，欲化得乎？以滋腎丸群陰之劑投之即愈。
丹溪言曰：吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下無以自通，必上竅開而下竅之水出焉。氣虛者補中益氣湯，先服後吐。血虛者芎歸湯，先服後吐。痰多者二陳。氣閉者香附、木通，探吐。
更有淤血而小便閉者，牛膝、桃仁為要藥。《別錄》云：小便不利，審是氣虛，獨參湯如神。由是觀之，受病之源，自非一途矣。
趙養葵曰：小便不利，東垣分在氣在血而治之。辨在渴乎不渴，如渴而小便不利，此屬上焦氣分。水生於金，肺熱則是消化之源絕矣，當於肺分助其秋令，用清金之藥，如生脈散之類為當。又有脾虛，因飲食失節傷其胃，氣陷於下焦，經所謂脾胃一虛，令人九竅不通。用補中益氣湯，以參耆甘溫之品，先調其胃氣，以升麻、柴胡從九原之下而提之，則清升而濁自降矣。清肺者隔二治，補脾者隔三治。
東垣虛則補母之妙。如不渴而小便不利，此屬下焦血分。下焦者，腎與膀胱也，乃陰中之陰，陰受熱，閉塞其下流。經曰：無陽則陰無以生，無陰則陽無以化，若淡滲之藥，乃陽中之陰，非純陰之劑，陽何以化？須用滋腎丸，此氣味俱陰，乃陰中之陰也。東垣嘗治一人，便秘危急，以此法治，即愈。
然真陰者，東垣未之論。真陰虛，惟六味丸以補腎水，滋腎丸又所當禁。黃柏、知母，恐其苦寒泄水。又忌淡味滲泄之藥。有真陽虛者，須八味丸。戴氏云：有似淋非淋，便中似鼻涕之狀，此乃精溺俱出，精塞溺道，故欲出不能而痛，宜大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏亦用褚侍中之法也。
白話文：
李士材說：小便不通暢有兩種情況，一種是小便閉塞，一種是小便癃閉。剛發病的叫做小便閉塞，是指小便點滴難出；病程較久的叫做小便癃閉，是指小便雖能排出，但每次量都很少。關於小便閉塞和癃閉的病因，《內經》認為與肝經、督脈、三焦和膀胱有關。膀胱主要負責儲存小便，而小便排出的功能，則與肝經、督脈和三焦有關。另外，膀胱如同一個城市的官府，儲藏著津液，只有氣化功能正常，才能將小便排出。而主導氣化功能的，是太陰肺經。如果肺部乾燥，無法產生水液，氣化功能就不能正常運作，導致小便排出困難，這時應該使用清肺潤燥的藥物，如車前子、紫菀、麥冬、桑白皮等。
如果因為脾濕不運，導致精氣無法上升到肺部，肺部也因此無法產生水液，這時應該使用燥濕健脾的藥物，如蒼朮、白朮、茯苓、半夏等。如果因為腎陰虧虛，導致腎水燥熱，膀胱功能受阻，這時應該使用滋養腎陰、清除熱邪的藥物，如黃柏、知母、茯苓、澤瀉、通草等。滋養腎陰、疏利膀胱，屬於對症治療；清肺潤燥，屬於隔一層的治療；健脾燥濕，屬於隔兩層的治療。
還有一種情況，是水液都滲入了大腸，導致小腸和膀胱乾燥枯竭，這時應該使用淡味滲濕的藥物，如茯苓、豬苓、澤瀉、通草等，將水液分流排出即可。還有一種情況，是氣機運行不暢，無法將水液順利輸送到膀胱，這時應該以疏通氣機為首要任務，使用枳殼、木通、橘紅等藥物。如果是因為實熱導致的小便不通，必須使用純陰的藥物，才能使陽氣化生，否則無法排出小便。上焦有熱，使用梔子、黃芩；中焦有熱，使用黃連、白芍；下焦有熱，使用黃柏、知母。
如果是因為虛證導致的小便不通，必須使用溫補的藥物，才能使水液運行，例如金匱腎氣丸和補中益氣湯。曾經有位醫生，用淡味滲濕的藥物治療一位小便不通、眼睛突出、腹脹、皮膚快要裂開的病人，沒有效果。後來他想到膀胱是儲藏津液的地方，必須透過氣化才能排出小便。淡味滲濕的藥物，都是陽性的藥物，只有陽氣沒有陰氣，又怎麼能使氣化功能正常呢？於是改用滋腎丸這類純陰的藥物，結果病就好了。
朱丹溪說：我用催吐的方法來治療小便不通，就像一個滴水的器皿，如果上方的孔竅被堵塞，下方的水就無法流出，必須打開上方的孔竅，下方的水才能流出。如果是氣虛導致的小便不通，使用補中益氣湯，先服用再催吐；如果是血虛導致的小便不通，使用芎歸湯，先服用再催吐；如果是痰多導致的小便不通，使用二陳湯；如果是氣機閉塞導致的小便不通，使用香附、木通，再催吐。
還有因為瘀血導致的小便不通，牛膝、桃仁是很重要的藥物。《別錄》說：小便不通，如果是因為氣虛引起的，獨參湯有神效。由此看來，導致小便不通的原因有很多種。
趙養葵說：小便不通，李東垣認為要區分是氣虛還是血虛來治療。要辨別患者是口渴還是不渴，如果口渴而且小便不通，這屬於上焦的氣分問題。水是由肺金所生，如果肺熱，就會導致水液來源枯竭，這時應該用清肺的藥物，如生脈散之類來幫助肺金恢復生水的功能。還有一種情況是脾虛，因為飲食不節制損傷了胃，導致氣機下陷，正如經絡所說的「脾胃一虛，令人九竅不通」。這時應該用補中益氣湯，以人參、黃耆等溫補的藥物，先調理胃氣，再用升麻、柴胡等藥物從下向上提氣，使清氣上升，濁氣下降。清肺屬於隔一層的治療，補脾屬於隔兩層的治療。
李東垣的虛則補母的治療方法很巧妙。如果不口渴而且小便不通，這屬於下焦的血分問題。下焦指的是腎和膀胱，屬於陰中之陰，如果陰受熱，就會導致下焦閉塞不通。經絡說：「沒有陽氣，陰氣就無法產生；沒有陰氣，陽氣就無法化生」。淡味滲濕的藥物，屬於陽中之陰，如果沒有純陰的藥物，陽氣又如何化生呢？這時必須使用滋腎丸，它的氣味都是陰性的，屬於陰中之陰。李東垣曾用這個方法治好了一位便秘危急的病人。
然而真正的腎陰虛，李東垣沒有提到。真正的腎陰虛，應該用六味丸來補腎水，滋腎丸反而應該禁用。黃柏、知母苦寒，會洩耗腎水。同時也要避免使用淡味滲濕的藥物。如果是真正的腎陽虛，必須使用八味丸。戴氏說：有一種情況是小便時好像淋症，排出的尿液像鼻涕一樣，這是精液和尿液一起排出，因為精液堵塞了尿道，所以排尿時會疼痛，這時應該使用大菟絲子丸、鹿茸丸。戴氏也用了褚侍中的方法。