《古今名醫彙粹》~ 卷五 (6)
卷五 (6)
1. 諸郁證
然邪久客，正氣必損，今邪氣雖去，正氣豈能遽平？苟不平調正氣，使各安其位，復其常，於治郁之餘，優未足以盡治法之妙，故又曰然調其氣。苟調之而其氣猶或過而未服，則當益其所不勝以制之。如木過者當益金，則木斯服矣。所不勝者，所畏者也，故曰過者抑之以所畏也。
物順其欲則喜，逆其欲則惡。今逆之以所惡，故曰所謂瀉之。王氏未盡厥旨，余故推明之。若應變之用，則又未必盡然矣。
朱丹溪曰：郁者積聚而不能發越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。其鬱有六，氣、濕、痰、熱、血、食。氣鬱者，胸脅痛，脈沉澀。濕鬱者，周身走痛，或關節痛，遇陰寒則發，脈沉細。痰鬱者，動則喘，寸口脈沉滑。熱鬱者，督悶，小便赤，脈沉數。
血鬱者，四肢無力，能食便紅，脈沉。食鬱者，暖酸腹飽，不能食，人迎脈平和，氣口緊盛。蒼朮、撫芎總解諸郁，隨症加入藥。凡郁在中焦以蒼朮、撫芎開提其氣以升之，假如食在氣上，提其氣則食自降矣。
又方，氣鬱香附、蒼朮、撫芎，濕鬱白芷、蒼朮、撫芎、茯苓，痰鬱海石、香附、南星、栝蔞，熱鬱山梔、青黛、香附、蒼朮、撫芎，血鬱桃仁、紅花、青黛、香附、川芎，食鬱蒼朮、香附、山楂、神麯、針砂醋炒七次，並越鞠丸解諸郁。
王節齋曰：丹溪先生治病不出乎血、氣、痰三者，故用藥之要有三：氣用四君，血用四物，痰用二陳。又云久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸。蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或誤藥雜亂而成郁，故予每用此三方治病時，以郁法參之。故四法治病，用藥之大要也。
白話文：
諸郁證
邪氣入侵時間長了，正氣必然受損。現在邪氣雖然消除了，但正氣不可能馬上恢復平衡。如果不調理調和正氣，使各個臟腑功能恢復正常，即使治好了鬱證，也未能完全掌握治療的精妙之處，所以又說要調和氣機。如果調和氣機之後，氣機仍然失衡未恢復正常，就要用它所克制的因素來制約它。比如木氣過盛，就應該用金氣來抑制，這樣木氣就能平復了。被克制的，就是它所畏懼的，所以說，過盛之氣要用它所畏懼的來抑制。
萬物順應其本性則喜悅，違背其本性則痛苦。現在用它所厭惡的來抑制它，所以稱為瀉法。王氏的論述未盡其意，我加以闡明。但應變之法，則不一定都如此。
朱丹溪說：鬱證是氣機阻滯，不能疏通宣洩，該上升的不上升，該下降的不下降，該轉化的不能轉化。鬱證有六種：氣鬱、濕鬱、痰鬱、熱鬱、血鬱、食鬱。氣鬱表現為胸脅疼痛，脈象沉澀；濕鬱表現為全身遊走性疼痛，或關節疼痛，遇陰寒則發作，脈象沉細；痰鬱表現為活動則喘息，寸脈沉滑；熱鬱表現為胸悶，小便赤黃，脈象沉數；血鬱表現為四肢無力，大便顏色鮮紅，脈象沉弱；食鬱表現為暖氣、胃酸、腹脹，不想吃東西，人迎脈平和，氣口緊緊的。蒼朮、川芎可以整體疏通各種鬱證，根據具體症狀加入其他藥物。凡鬱證在中焦，就用蒼朮、川芎來升提中焦之氣，比如食積在胃部，提升胃氣，則食物自然下降。
另一個方劑：氣鬱用香附、蒼朮、川芎；濕鬱用白芷、蒼朮、川芎、茯苓；痰鬱用海石、香附、天南星、栝樓；熱鬱用山梔子、青黛、香附、蒼朮、川芎；血鬱用桃仁、紅花、青黛、香附、川芎；食鬱用蒼朮、香附、山楂、神麴、用醋炒七次的麥芽。越鞠丸也可以治療各種鬱證。
王節齋說：朱丹溪先生治療疾病，不超出氣、血、痰三者，所以用藥的原則有三：氣虛用四君子湯，血虛用四物湯，痰濕用二陳湯。他又說久病多屬鬱證，專門治療鬱證的方劑是越鞠丸。因為氣、血、痰三種疾病，大多兼有鬱證，或者鬱證久而生疾病，或者疾病久而生鬱證，或者用藥錯誤導致鬱證，所以我在用這三種方劑治療疾病的時候，都加入鬱證的治療方法。因此這四種方法治療疾病，是重要的用藥原則。
2. 黃癉證
喻嘉言曰：《金匱》云：趺陽脈緊而數，數則為熱，熱即消穀；緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷則眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱結膀胱，身體盡黃，名曰谷癉。此論內傷發黃，直是開闢。
蓋人身脾胃，居於中土。脾之土，體陰而用陽；胃之土，體陽而用陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納穀食，脾行穀氣，通調水道，灌注百脈。惟七情、飢飽、房勞，過於內傷，致令脾胃之陰陽不相協和。胃偏於陽，無脾陰以和之，如造化之有夏無冬，獨聚其熱而消穀；脾偏於陰，無胃陽以和之，如造化之有冬無夏，獨聚其寒而腹滿。其人趺陽之脈緊寒數熱，必有明徵。
診其或緊或數，而知脾胃分主其病；診其緊而且數，而知脾胃合受其病。法云精矣。
更有精焉，診其兩尺脈浮，又知兼傷其腎。夫腎脈本沉也，何以反浮？蓋腎藏精者也，而精生於穀，脾不運胃之穀氣入腎，則精無俾而腎傷，故沉浮反浮也。知尺脈浮為傷腎，即知趺陽脈緊為傷脾。然緊乃肝脈，正仲景謂緊乃弦，狀若弓弦之義。脾脈舒緩，受肝克賊則變緊。
肝之風氣，乘脾聚之寒氣，兩相搏激，食谷即眩。是谷入不能長氣於胃陽，而反動風於脾陰，即胃之聚其熱而消穀者，亦特蒸為腐敗之氣，而非精華之清氣矣。濁氣由胃熱而下流入膀胱，則膀胱受其熱，氣化不行，小便不通，一身盡黃。濁氣由脾寒而下流入腎，則腎被其寒，而克賊之餘，其腹必滿矣。
究竟谷癉由胃熱傷膀胱者多，由脾寒而傷腎者，十中二三耳。若飲食傷脾，加以房勞傷腎，其症必腹滿而難治矣。
黃癉由於火土之濕熱，若合於手陽明之燥金，則濕、熱、燥三氣，相搏成黃，其人必渴而飲水。有此則去濕熱藥中，必加潤藥，乃得三焦氣化行、津液通，渴解而黃退。渴不解者，燥未除耳。然非死候。又云癉而渴者難治，則更慮其下泉之竭，不獨云在中之津液矣。
仲景云諸病黃家，但利小便。假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯。可見大法當利小便，必脈浮始可言表。然癉症之脈，多有榮衛氣虛，濕熱乘之而浮，故用桂枝黃耆湯和其榮衛，用小柴胡湯和其表裡，但取和法為表法，乃仲景之微旨也。
濕熱鬱蒸而黃髮，其當從下奪，亦須仿治傷寒之法，裡熱者始可用之。重則大黃硝石湯，盪滌其濕熱，如大承氣之例；稍輕則用梔子大黃湯，清解而兼下奪，如三黃湯之例；更輕則用茵陳蒿湯，清解為君，微加大黃為使，如梔子豉湯中加大黃如博棋子大之例。是則汗法固不可輕用，下法亦在所慎施。以癉症多夾內傷，不得不迴護之耳。
然癉症有濕多熱少者，有濕少熱多者，有濕熱全無者，不可不察也。仲景慮癉病多夾內傷，故爾慎用汗、吐、下之法。其用小建中湯，則因男子發黃而小便自利，是其里無濕熱，惟以入房數擾其陽，致虛陽上泛為黃。故不治其黃，但和榮衛，以收拾其陽，聽其黃之自去，即取傷寒邪少虛多，心悸而煩，合用建中之法以治之。
白話文：
喻嘉言說：《金匱要略》中提到：「趺陽脈（腳背動脈）如果呈現緊而數的狀態，數代表有熱，熱就會消耗穀物；緊則代表有寒，吃了東西就會感到腹脹。尺脈（手腕內側動脈）浮起是傷了腎，趺陽脈緊則是傷了脾。風寒互相搏擊，吃了穀物就會頭暈，穀物之氣無法消化，胃中充滿苦澀的濁氣，濁氣往下流動，導致小便不暢通，腎的陰氣受到寒邪侵襲，熱邪結聚在膀胱，全身發黃，這種情況就稱為谷癉。」這段論述關於內傷導致發黃的病機，確實是開創性的見解。
人的脾胃位於身體的中部。脾的性質屬陰，但其功能屬陽；胃的性質屬陽，但其功能屬陰。脾胃兩者和諧統一，就能不剛不柔，胃容納食物，脾運化穀氣，疏通水道，滋養全身脈絡。只有七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、飢飽失常、房事過度等內傷，才會導致脾胃的陰陽失調。胃偏於陽，沒有脾陰來調和，就像自然界只有夏天而沒有冬天，熱量過度聚集而消耗穀物；脾偏於陰，沒有胃陽來調和，就像自然界只有冬天而沒有夏天，寒氣過度聚集而感到腹脹。這種情況下，患者的趺陽脈一定會出現緊或數的明顯徵象。
診斷時，如果脈象呈現緊或數，就能判斷是脾或胃各自出現問題；如果脈象既緊又數，就能判斷是脾胃同時受到損傷。這種判斷方法非常精妙。
還有更精細的診斷方法，診斷時如果發現兩尺脈浮起，就能判斷患者還兼傷了腎。腎脈本來是沉伏的，為什麼反而會浮起呢？因為腎是儲藏精氣的，而精氣來源於穀物，如果脾不能將胃中的穀物之氣輸送到腎，腎就得不到精氣的滋養，因此腎會受到損傷，原本沉伏的脈象就會反常地浮起。知道尺脈浮是傷了腎，也就知道趺陽脈緊是傷了脾。然而，脈象緊實際上是肝脈的表現，正如張仲景所說，緊就像弓弦一樣。脾脈本來是舒緩的，受到肝的克制就會變得緊繃。
肝的風氣，乘著脾聚集的寒氣，兩者相互搏擊，吃了東西就會頭暈。這是因為食物進入胃後，不能轉化為滋養胃陽的氣，反而加劇脾陰的風邪活動。即使胃的熱邪消耗了食物，也只是產生了腐敗之氣，而不是精華之氣。濁氣因胃熱而往下流到膀胱，導致膀胱受熱，氣化功能失常，小便不暢通，全身發黃。濁氣因脾寒而往下流到腎，導致腎受到寒邪侵襲，進而腹脹。
總而言之，谷癉多半是由於胃熱損傷膀胱所致，而因脾寒損傷腎臟的，十個人中只有兩三個人。如果飲食損傷脾，又加上房事過度損傷腎，那麼病情必定會腹脹難治。
黃疸是因為火和土的濕熱所導致，如果再加上手陽明的燥金，濕、熱、燥三種邪氣互相搏擊，就會形成黃疸，患者必定會口渴想喝水。如果出現這種情況，在去濕熱的藥物中，必須加入滋潤的藥物，這樣才能使三焦氣化功能正常運行，津液得以疏通，口渴解除，黃疸才會消退。如果口渴無法解除，就說明燥邪還沒有去除，但這並不是致命的徵兆。還有醫書說「癉病又口渴的難治」，則要考慮是下焦的津液枯竭，不僅僅是說中焦的津液了。
張仲景說，各種黃疸病，治療的重點都在於利小便。如果脈象浮起，就應該用發汗的方法來解除，可以用桂枝加黃耆湯。由此可見，治療的原則應該是利小便，但必須在脈象浮起時才能使用發汗的方法。然而，黃疸的脈象，大多是榮衛之氣虛弱，濕熱邪氣侵入而導致脈浮，所以使用桂枝黃耆湯來調和榮衛之氣，使用小柴胡湯來調和表裡之氣，這才是張仲景微妙的旨意。
濕熱蘊積而導致黃疸，應該從下方疏導，也要仿照治療傷寒的方法，對於裡熱的患者才能使用這種方法。病情較重的，可以使用大黃硝石湯，像大承氣湯一樣，來清除體內的濕熱；病情稍輕的，可以使用梔子大黃湯，清熱解毒兼具疏導，像三黃湯一樣；病情更輕的，可以使用茵陳蒿湯，以清熱解毒為主，略加大黃來輔助，就像梔子豉湯中加入少量大黃一樣。由此可見，發汗的方法固然不可輕易使用，而瀉下的方法也要謹慎使用，因為黃疸病大多夾雜內傷，所以不得不小心護衛。
然而，黃疸病有濕邪多而熱邪少的，有濕邪少而熱邪多的，也有濕熱皆無的，必須仔細辨別。張仲景考慮到黃疸病大多夾雜內傷，所以謹慎使用汗、吐、下三種方法。他使用小建中湯，是因為有男子發黃，小便正常，這說明體內沒有濕熱，只是因為房事過度擾亂了陽氣，導致虛陽上浮而發黃。所以不直接治療黃疸，只是調和榮衛之氣，來收斂上浮的陽氣，聽任黃疸自行消退，就像治療傷寒邪氣少而虛証多的心悸煩躁患者，合用建中的方法來治療一樣。