《吳醫彙講》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 膀胱上口論
膀胱上口，《靈》《素》未言有無，後世聚訟紛紜，或言有上口而無下口者，乃以「氣化則能出」之句而誤會也，若無下口，焉得氣一化則遂若此通利哉？是無下口之說不必論矣。或言有下口而無上口者，張景岳、李士材俱主是說。因景岳、士材之書，近世風行海內，故人皆以為無上口矣。
第無上口，則交腸之易位而出者，糞從何處入於膀胱乎？張三錫以為上下俱有口者是矣，但語焉而未詳也。夫水道既從小腸下口以入膀胱，則清濁不分者，何獨並於大腸之水瀉，人所常有，而糞入膀胱之交腸，患者甚少乎？諦思其故，必系膀胱有上口而常閉，乃為平人之常，水之入於膀胱者，仍是三焦化入，而非從上口以入者也。
或腑氣大虛，則力乏而竅不能閉，或邪熱傷腑，則熱主開泄而竅亦不能閉，以致糞從小腸下口入於膀胱上口，並隨小便而出矣，譬如人身之外竅，亦有常閉而不通者，臍孔與兩耳、兩乳，無故則常閉而不開，有故則或出膿血，或通乳汁，膀胱之上口，亦可以類推矣。世人皆以為無上口者，一則宗景岳、士材之書，一則見獸脬之止有下口也。
不思天地之生物，各有不同者，如毛蟲則五臟俱全，羽蟲則無肺而無前陰，即人身亦有不同者，男子肋骨二十有四，女子肋骨二十有八，男子頭骨八塊，女子頭骨六塊，人與人尚有異焉，人與獸豈無異乎？
白話文：
【膀胱上口理論】
在古代醫學典籍《靈樞》和《素問》中，對於膀胱是否具有上口並沒有明確的記載。後世對此議論紛紛，有人認為膀胱有上口但無下口，這種觀點源於誤解了「氣化則能出」這句話，如果真的無下口，氣一旦變化，怎麼可能如此順暢地排出呢？因此，膀胱無下口的說法顯然不合理。
另一種觀點則認為膀胱有下口而無上口，這是張景嶽和李士材兩位醫學大家的主張。由於他們的著作在近代廣泛流傳，所以許多人接受了膀胱無上口的說法。
然而，如果膀胱真無上口，那麼在發生腸胃位置異常的情況下，糞便又如何進入膀胱呢？張三錫認為膀胱上下皆有口，這種說法是正確的，只是他並未詳細解釋。
既然水分是由小腸下端進入膀胱，那麼為何在清濁不分的情況下，只有大腸的水分會造成腹瀉，而糞便進入膀胱的情況卻極為罕見呢？經過深思熟慮，我們可以推斷膀胱的上口通常處於閉合狀態，這是健康人的正常情況。進入膀胱的水分，主要由三焦（人體的三大調節系統）進行轉化，並非直接從上口進入。
當腑氣（人體的消化功能）嚴重虛弱，或者邪熱（體內的異常高溫）損傷腑臟時，身體的竅穴（如口、鼻、眼等）可能無法正常閉合，導致糞便從小腸下口進入膀胱上口，並隨尿液排出。這就像人體外部的某些竅穴，如肚臍孔、雙耳、雙乳，平時都是閉合的，但在特定情況下（如感染）可能會流出膿血或分泌乳汁。同樣的，膀胱的上口也可以用這種方式來理解。
大多數人認為膀胱無上口，一方面受到張景嶽和李士材著作的影響，另一方面則是觀察到動物的膀胱只有下口。
然而，我們必須理解，大自然創造的生命體各不相同。例如，哺乳動物的五臟俱全，鳥類則無肺且無前陰；即使在同一物種中，也會存在差異，比如男性有24根肋骨，女性有28根；男性頭骨由8塊組成，女性頭骨由6塊組成。既然人與人之間都有差異，人與動物之間的差異更是理所當然。
2. 五芩散解
此治小便不利之主方，乃治三焦水道，而非太陽藥也。《素問·經脈別論》曰：「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」此方用桂以助命門之火，是釜底加薪，而後胃中之精氣上騰；再用白朮健脾，以轉輸於肺；而後用二苓澤瀉，運水道之升已而降。
其先升後降之法，與《內經》之旨，滴滴歸源，復與太陽何涉？《傷寒論》治小便不利，「汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。」蓋渴為陽氣不足，水不上升也，不升則不降，故用肉桂以升之，二苓、澤瀉以降之，而用白朮一味，以為中樞。乃注者莫不以渴為熱入膀胱，津液被劫所致，如果熱入，而復用桂、術，以溫液耗津，又二苓、澤瀉以滲之，是熱之又熱，耗之又耗，速之斃矣。
且不渴者，反不用五苓，而用茯苓甘草湯，可知不渴則無需桂、術之蒸騰津液，而桂、術之非治太陽，而治三焦，更不待言矣。有小便不通而以桂枝易桂者，此必命門之火未衰，而外有太陽表症，因邪傷太陽，傳入三焦，故表邪未解，而三焦之水道不利，即《傷寒論》所謂「中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之」是也。
表症為太陽不足，故用桂枝以宣陽氣，通津液於周身，即《經》文「水精四布，五經並行」之旨，非用之以通水道下出也。里症為三焦之氣化不宣，故用二苓之瀉，以通三焦之閉塞，非開膀胱之溺竅也。夫下焦之氣化不宣，則腹膨而小便不利，水蓄膀胱，此乃水蓄於膀胱之外，不能化入膀胱，故用五苓以化之。亦有用桂枝而效者，因衛出下焦，助太陽氣化以運之，非為太陽腑內之水蓄也。
如三焦既將水氣運化入於膀胱而不出，此真太陽府內痹而不宣，即胞痹症也。《素問·痹論》曰：「胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便，上為清涕。」水在膀胱之內，是膀胱脹滿而非腹脹，故按之內痛；若沃以湯，其溺孔之道痹而不通，故澀於小便；膀胱痹氣隨太陽經脈之行以從巔入腦，故上為清涕。此真太陽本府水結膀胱之內，而非腹中膨脹之小便不利也。
總之、水入膀胱之內，方屬太陽，若水在膀胱之外，腹膨滿而小水不利者，此臟腑之外，軀殼之內，三焦主之。虞大民曰：三焦者，指腔子而言也。故治腹滿腫脹之症，設使一味利水，則三焦之氣更不能施化，而膀胱津液為之下竭，非仲景五苓之意也。
白話文：
這段文字討論的是中醫方劑“五苓散”的應用原則與作用機制。它指出五苓散主要是治療小便不順的主方，它的作用是調整三焦的水道運行，而不是針對太陽經的藥物。人體攝取的水分進入胃部後，會產生精氣，然後向上輸送到脾臟，由脾氣將精氣散佈到全身，再上升至肺部，肺部調節水道，將水份向下輸送至膀胱，使得水精能夠均勻分佈於全身，五臟六腑都能得到滋潤。
五苓散的配方中使用了肉桂來增強體內的火力，就像在鍋底添柴一樣，促進胃部精氣的上升；接著利用白朮來強健脾臟，幫助水分的轉運到肺部；最後使用茯苓、豬苓和澤瀉等藥材，讓水道在上升後能順利下降。
對於《傷寒論》中提到的治療小便不順，“出汗且口渴的人應使用五苓散，不渴的人則使用茯苓甘草湯”。這是因為口渴表示身體的陽氣不足，無法將水分向上輸送，若水分無法向上輸送，自然也就無法向下排出，因此使用肉桂來提升身體的陽氣，再配合茯苓、豬苓和澤瀉等藥材來幫助水分的下降，而白朮則作為中間的調節。
然而，有些解釋認為口渴是由於熱度進入膀胱，導致津液被消耗所導致，但這種觀點並不正確。若真的有熱度存在，再使用肉桂和白朮等溫性藥物，只會讓身體更加燥熱，消耗更多的津液，反而加速死亡。而且對於不口渴的情況，反而不使用五苓散，而是使用茯苓甘草湯，這表示不口渴時，不需要使用肉桂和白朮來蒸騰津液，進一步證明瞭肉桂和白朮的作用並非針對太陽經，而是為了調整三焦的功能。
對於小便不通的情況，有時會使用桂枝來代替肉桂，這表示體內的火力還沒有減弱，但體表卻有太陽經的病徵，這是由於邪氣傷害太陽經，導致三焦的水道運行受阻，所以表面上的病徵尚未消除，而三焦的水道運行也出現問題。
太陽經的病徵是因為太陽經的陽氣不足，所以使用桂枝來提升陽氣，讓津液能夠在全身流動，這就是“水精四布，五經並行”的道理，而不是用來直接打通膀胱的排尿通道。而對於三焦的病徵，則是因為三焦的氣血運行受阻，所以使用茯苓和豬苓等藥材來疏通堵塞，而不是直接打開膀胱的排尿孔。
如果下焦的氣血運行受阻，會導致腹部膨脹，小便不順，水分會在膀胱外部積聚，無法進入膀胱，此時可以使用五苓散來解決。此外，也有時使用桂枝也能有效，因為桂枝有助於提升下焦的氣血運行，但並不是直接處理太陽經內部的水分積聚問題。
若三焦已經將水分運送至膀胱，但仍然無法排出，這可能是真正的太陽腑內部病變，即胞痹症。在這種情況下，水分在膀胱內部積聚，導致膀胱脹滿，而非腹部膨脹，因此按壓腹部會感到疼痛；由於排尿孔道受阻，所以小便困難；而膀胱的病變會沿著太陽經的路徑影響到腦部，導致流鼻涕的症狀。這是真正的太陽腑內部病變，而非腹部膨脹所導致的小便不順。
總的來說，只有當水分進入膀胱內部，才屬於太陽腑的範疇，而當水分在膀胱外部積聚，導致腹部膨脹且小便不順時，這屬於臟腑外部，軀殼內部的三焦功能失調。虞大民曾說過，三焦是指人體的腔子，因此在治療腹部腫脹的情況下，如果單純使用利尿藥物，可能會讓三焦的氣血運行更差，導致膀胱的津液耗盡，這並不符合張仲景五苓散的真正意圖。