《石山醫案》~ 卷之上 (9)
卷之上 (9)
1. 瘧
一人年逾四十，形肥色蒼，因勞後入房感風，夜半瘧作，自汗，寒少熱多，一日一作。醫用清脾、小柴胡、四獸等劑不效。漸至二日或三日一發。予診，左脈浮洪虛豁而數，右脈虛小散數，頭眩耳鳴，四肢懶倦，手足麻、大便溏，左脅瘧母，時或夢遺，發則嘔吐，多痰，或辰或午發，至酉戌乃退。每至三十日連發二次，子時發至黎明，其發微；辰時發至酉戌，其發如常。
予用參、耆、歸、朮、麥門、知母、厚朴、陳皮大劑與之。初服一劑，痞塊反高，小腹脹痛。予曰：藥若不瞑眩，厥疾弗瘳，再當服之數帖。後脈皆稍靜不數。
病者曰：脈平而病不減，何也？予曰：瘧邪已深，非數劑之藥、旦夕之功所能愈。當久服，待春分陽氣發揚，方得全愈。苟惑人言而止藥，不惟瘧不能止，或癆或鼓，難免後憂。夫瘧因感風、暑、寒、水而作也。經曰皮膚之外，腸胃之內，氣血之所舍也。氣屬陽，風暑陽邪而中於氣；血屬陰，寒水陰邪而中於血。
先中陽邪，後中陰邪，則先寒後熱；先中陰邢，後中陽邪，則先熱後寒。陽邪多則熱多，渴而有汗；陰邪多則寒多而汗少。氣血受邪而居於其舍。悍衛之氣運行不息，不受邪也。日行陽二十五度，夜行陰二十五度，每一刻則周身一度，行與邪遇，則邪壅遏其道路，故與相搏而瘧作也。搏則一勝一負，負則不與之搏，而悍衛無礙，故瘧止矣。
夫邪之盛衰，因氣血之盛衰，氣血盛，邪亦盛；氣血衰，邪亦衰。久則氣血衰，或靜養二三日，氣血復盛而邪亦盛，悍衛行與之遇，又復相抗而瘧作。此瘧每三十日連發二次者，蓋二十八九、三十日，晦日也。陰極陽生之時，夜半微陽始生而力尚弱，故瘧發亦輕；辰則陽旺矣，故瘧亦重。
此瘧所感陽邪居多，故隨陽氣盛衰而為之輕重。其三日一發者，非入於藏也，由氣血盛衰而然，非若傷寒之傳經也。
或曰：邪既因氣血而盛衰，今補其氣血，未免邪亦盛矣。予曰：邪之所湊，其氣必虛。氣血未補，終未至於強健，強健邪無容留矣，經曰「邪正不兩立」是也。
夫瘧三日一發，丹溪以發日之辰分屬三陰，而藥無三陰之別。總用撫芎、當歸、紅花、蒼朮、黃柏等藥掣起陽分。瘧入陰分，由陽虛陷入也。須宜陽分助氣之藥，加血藥引入陰分，方可掣起。專用血藥，只恐邪愈下陷，何以能掣起哉？
白話文：
有位超過四十歲的人，身材肥胖且面色蒼白，他曾在勞動後進入房間吹風，結果半夜開始發作瘧疾，並出現自汗的症狀，感覺寒冷較輕而發燒較嚴重，一天會發作一次。醫生先後使用了清脾湯、小柴胡湯和四獸湯等處方，但效果不佳。病情逐漸惡化到每隔兩天或三天才發作一次。我為他診脈，發現他的左手脈象浮洪且虛豁快速，右手脈象虛小散亂且快速，此外還有頭暈耳鳴、四肢乏力、手腳麻木、大便稀溏等症狀，且在左側肋部可觸及腫塊，偶爾還會夢遺，發作時會嘔吐，且伴有大量痰液，通常在早上或中午發作，直到傍晚才退去。每月的最後幾天，他會連續發作兩次，一次從子時開始，持續到黎明，發作程度較輕；另一次從辰時開始，持續到傍晚，發作程度較為正常。
我開了人參、黃耆、當歸、白朮、麥門冬、知母、厚朴、陳皮等大劑量的藥物給他。他服用第一劑後，腹部的腫塊反而更加明顯，且出現小腹脹痛的情況。我告訴他，如果藥物沒有產生反應，疾病是不可能康復的，他需要再繼續服用幾帖。之後，他的脈象逐漸恢復平靜，不再那麼頻繁地跳動。
病人問我：為什麼脈象已經恢復平穩，但病情卻沒有改善呢？我回答他：瘧疾的病根已經很深，不是幾帖藥就能治癒的，也不是短時間就能見效的。他需要長期服藥，等到春天的陽氣旺盛時，才能完全康復。如果因為他人的言論而停止服藥，不僅瘧疾無法控制，甚至可能轉變為肺結核或臌脹，這將帶來後患無窮。瘧疾是由感受風、暑、寒、水等邪氣而引起的。根據醫學經典，皮膚外層與腸胃內層之間，是氣血存儲的地方。氣屬於陽性，風暑等陽性邪氣會影響氣；血屬於陰性，寒水等陰性邪氣會影響血。
如果先感受了陽性邪氣，再感受陰性邪氣，就會先感到寒冷，然後發燒；反之，如果先感受陰性邪氣，再感受陽性邪氣，就會先發燒，然後感到寒冷。如果感受的陽性邪氣較多，就會發燒較嚴重，口渴且出汗；如果感受的陰性邪氣較多，就會感到寒冷較嚴重，且汗水較少。當氣血受到邪氣的侵害時，它們會停留在原地。然而，人體的悍衛之氣會不停地運行，不被邪氣所影響。每天白天悍衛之氣會運行二十五度，夜晚運行二十五度，每一分鐘就會周身運行一圈。當悍衛之氣遇到邪氣時，邪氣會阻塞它的道路，因此悍衛之氣會與邪氣搏鬥，導致瘧疾的發作。搏鬥過程中，一方勝利，另一方失敗，當邪氣失敗時，悍衛之氣就不會再與它搏鬥，因此瘧疾也就停止發作了。
邪氣的強弱會隨著氣血的盛衰而變化，當氣血旺盛時，邪氣也會較強；當氣血衰弱時，邪氣也會較弱。如果病情持續很久，氣血就會衰弱，但如果經過兩三天的休息養生，氣血就會再次旺盛，而邪氣也會再次強烈，悍衛之氣運行時遇到邪氣，就會再次與它搏鬥，導致瘧疾再次發作。之所以每個月的最後幾天會連續發作兩次，是因為那幾天是月晦之日，也就是陰極轉陽的時候。在夜半時分，陽氣開始萌生，但力量仍然很弱，所以瘧疾的發作程度較輕；到了早上，陽氣就比較旺盛了，所以瘧疾的發作程度也就更嚴重。
這個病人所感受的陽性邪氣較多，所以他的病情會隨著陽氣的盛衰而變化。對於每三天發作一次的情況，並不是因為邪氣進入了臟器，而是由於氣血的盛衰所導致的，與傷寒傳經不同。
有人可能會問：既然邪氣的強弱會隨著氣血的盛衰而變化，現在補充氣血，難道不會讓邪氣也變得更強嗎？我的回答是：邪氣聚集的地方，必定是氣血虛弱的地方。只有當氣血得到充分補充，身體才能變得強壯，邪氣也就無法存留，這就是所謂的「邪正不兩立」的道理。
對於每三天發作一次的瘧疾，丹溪認為應該根據發作當日的時辰來區分三陰，但他使用的藥物並沒有區分三陰。他總是以川芎、當歸、紅花、蒼朮、黃柏等藥物來提升陽氣。瘧疾進入陰分的原因是陽氣虛弱，導致邪氣陷入。因此，需要使用補益陽氣的藥物，加上引導邪氣進入陰分的血藥，才能真正起到治療作用。如果單純使用血藥，可能會導致邪氣更加深入，如何能夠有效提升陽氣呢？
2. 夢遺
一人年十九，面白質弱，因作文過勞，夢遺，遂吐血碗許，自是微咳倦弱，後身忽大熱，出疹。疹愈，陰囊癢甚，搓擦水流，敷以壁土，囊腫大如盞許。遂去土，以五倍塗少蜜炙為末，敷之遂愈。因感風寒，其嗽尤甚，繼以左右脅痛。予診，脈虛而數，見其畏風寒，嘔惡倦動，糞溏，氣促。
予曰：此金極似火也。夫心屬火而藏神，腎屬水而藏志，二經屬少陰，而上下相通。今勞思則神不寧而夢，志不寧而遺，遺則水不升而心火獨亢也。肝屬木而藏血，其象震，震為雷，心火既亢，則同類相應，引動龍雷之火，載血而越出乎上竅矣。肝脈環繞陰器，亦因火擾而痛癢腫脹也。
火勝金，故肺金虛而乾咳。皮毛為之合，亦為火鬱而發疹。大腸為之府，故亦傳導失宜而糞溏。然金虛不能平木，故木火愈旺而凌脾，脾虛則嘔惡而食減。經曰壯火食氣。脾肺之氣為壯火所食，故倦於動作而易感風寒也，經言兩脅者，陰陽往來之道路也，為火阻礙，則氣不利而痛矣。然火有虛有實，有似火而實非火。
故經言有者求之，無者求之；虛者責之，實者責之。此治火之大法也。前病之火皆虛，非水濕之可折伏，惟甘溫之劑可以祛除。譬之龍雷之火，日出則自潛伏矣。若用苦寒降火，正如雨聚雷烈而火愈熾盛矣。世醫治火，不惟不求之有無虛實，專泥《明醫雜著》咳嗽吐紅皆屬陰虛，誤服參、耆不救之語，概用滋陰等劑。
況此服滋陰藥已百餘帖，而病反劇，豈可仍以陰虛治之耶？且經言形寒飲冷則傷肺，又謂脾胃喜溫而惡寒。今用甘溫健其脾，則肺金不虛；而咳嗽氣促自愈。肝木有制，而脅痛吐血自除，虛妄之火亦自息矣。
遂用參、耆各四錢，神麯、山楂各七分，白朮、貝母、麥門冬各一錢，甘草五分，炒乾姜四分。煎服十餘帖，脈數減，咳少除，精神稍健。
但後又適新婚，不免耗損真陰，將何以制其虛妄之火耶！蓋咳屬肺金，數脈屬火，咳而脈數，火剋金也，冬月水旺而見數脈，亦違時也。大凡病見數脈，多難治療，病久脈數，尤非所宜。此予所以深為之慮也。
白話文：
這是一個十九歲的青年，他的臉色蒼白，體質虛弱。由於他過度勞累寫作，出現了夢遺的情況，隨後甚至吐血，量約一碗。從那之後，他開始輕微咳嗽並感到疲憊乏力。不久，他的身體突然發高燒，並出現疹子。疹子好轉後，他的陰囊非常瘙癢，摩擦到會有液體流出。他使用牆壁上的泥土敷在上面，結果陰囊腫大如碗。後來，他改用五倍子塗抹蜂蜜炙烤後研磨成粉，敷在患處後病情才得以改善。然而，由於感受風寒，他的咳嗽更加嚴重，接著左側和右側的肋骨開始疼痛。
我診斷後，發現他的脈搏虛弱且頻率快。看到他怕風怕冷，噁心嘔吐，活動後疲憊，大便稀軟，呼吸急促。
我說，這很像金被火剋制的情況。心臟屬火，主理精神，腎臟屬水，主理意志，兩者都屬於少陰，且上下相連。現在他過度勞累思考，導致精神不安而做夢，意志不穩而夢遺，夢遺使得腎水無法上升，心火獨自旺盛。肝臟屬木，主理血液，象徵震卦，震卦代表雷電，當心火旺盛，就會與同類產生反應，引動肝臟的火氣，帶動血液從上竅溢出。肝脈環繞陰部，也會因為火氣擾亂而引起疼痛、瘙癢和腫脹。
火剋制金，因此肺金虛弱，導致乾燥咳嗽。皮膚毛髮受影響，也會因火氣鬱結而出現疹子。大腸受到影響，所以大便變得稀軟。然而，金虛弱無法抑制木，所以木火更加旺盛，侵蝕脾臟，脾虛使人噁心，食慾下降。經典上說壯火消耗元氣。脾肺之氣被壯火消耗，因此人容易感到疲憊，容易感受到風寒，經典上說兩側肋骨之間是陰陽交換的道路，如果被火氣阻塞，氣流不暢，就會感到疼痛。然而，火氣有虛有實，有些看似火氣，實際上並不是。
因此，經典上說，有火氣就尋找原因，沒有火氣也要尋找原因；虛火要責備，實火也要責備。這是治療火氣的基本原則。之前的火氣都是虛火，不能用清熱解毒的方法來治療，只有甘溫的藥物才能去除。就像龍雷之火，太陽出來自然會消失。如果使用苦寒的藥物降火，就像雨水聚集反而讓雷聲更猛烈，火氣更加旺盛。世間的醫生治療火氣，不僅不考慮火氣的虛實，只依賴《明醫雜著》中的理論，認為咳嗽和吐血都是因為陰虛，誤服人參、黃耆等補藥，導致病情加重。
況且，這個病人已經服用了上百帖滋陰的藥物，病情卻越來越嚴重，怎麼還能按照陰虛來治療呢？而且經典上說，身體寒冷、飲食冰冷會傷害肺部，又說脾胃喜歡溫暖，不喜歡寒冷。現在使用甘溫的藥物強健脾臟，肺金就不會虛弱，咳嗽和呼吸困難自然會好轉。肝木得到控制，肋骨疼痛和吐血自然會消除，虛妄的火氣也會自動熄滅。
於是，我開出了人參、黃耆各四錢，神麴、山楂各七分，白朮、貝母、麥門冬各一錢，甘草五分，炒乾薑四分。煎煮服用十多帖後，他的脈搏頻率減少，咳嗽減輕，精神稍微恢復。
但是，他又剛剛結婚，難免會耗損真陰，如何控制虛妄的火氣呢？咳嗽屬於肺金，脈搏頻率快屬於火，咳嗽同時脈搏頻率快，表示火剋制金。冬天水氣旺盛時出現脈搏頻率快，也是不合時節的。通常疾病出現脈搏頻率快，大多難以治療，長期疾病伴有脈搏頻率快，更是不宜。這就是我深感擔憂的原因。
3. 心痛
一婦年三十餘，性躁多能，素不孕育，每啜粥畏飯，時或心痛，春正忽大作，或作氣而用香燥，或作痰而用二陳，或作火而用寒涼，因糞結進潤腸丸，遂泄不禁，小便不得獨利。又發寒熱，熱則咳痰不止，寒則戰慄鼓頷，肌肉瘦削，皮膚枯燥，月水不通，食少噁心，或煩躁而渴，或昏昏嗜臥，或小腹脹痛，諸治罔效。
醫皆視為死症，詣請予往治之，右脈浮大弦數，左脈稍斂而數，熱來左右脈皆大而數，寒來脈皆沉微似有似無。
經言脈浮為虛，脈大必病進。丹溪謂脈大如蔥管者，大虛也。經又謂弦脈屬木，見於右手，肝木克脾土也。又以數脈所主為熱，甚症為虛。左脈稍斂者，血分病輕也。今患素畏飯者，是胃氣本弱矣。心痛即胃脘痛，由脾虛不運，故胃脘之陽不降，鬱滯而作痛也。瀉泄不禁，小便不得獨行者，蓋陽主固，且經言膀胱者，津液之府，氣化則能出矣，今陽虛不固於內，故頻泄也，膀胱氣虛不化，故小便不能獨行也。又寒熱互發者，蓋氣少不能運行而滯於血分，故發熱；血少不得流利而滯於氣分，故發寒。
仲景曰「陽入於陰則熱，陰入於陽則寒」是也。寒則戰慄鼓頷者，陰邪入於陽明也。熱則咳痰不已，陽邪入於陽明也。此則陰陽兩虛，故相交併而然也。肌肉瘦削者，蓋脾主身之肌肉，脾虛食少，故瘦削也。皮膚枯燥者，經曰脾主於胃，行其津液，脾虛不能運行津液，灌溉於肌表，故枯燥也。
月水不通者，經曰二陽之病發心脾，男子少精，女子不月。二陽，手足陽明腸與胃也。陽明虛，則心脾皆失所養，而血不生，故不月也。食少噁心，躁渴，嗜臥，皆脾胃所生之症也。小腹脹痛者，乃陽虛下陷使然也。經曰陽病極而下是也。
乃用人參五錢，黃耆四錢，白朮三錢為君，升麻八分，茯苓一錢，豬苓、澤瀉各七分為臣，蒼朮五分，香附七分為佐，歸身七分，麥門冬一錢為使。煎服三帖不效。一醫曰：此病不先驅邪，一主於補，所謂閉門留賊。一醫曰：此屬陰虛火動，今不滋陰降火而徒補氣，將見氣愈盛、火愈熾矣。
風鑑相其夫曰：奸門清白，必主喪妻；日者推其命曰：運限俱倒，其死必矣。其夫皺眉告予曰：每日扶之，似身漸重，皮枯黑燥，恐不濟矣。
予思仲景有曰泄利不止，五藏之陽虛於內；寒熱互發，六府之陽虛於外。是則內外兩虛，在法不治。所恃者，年尚壯，能受補而已。但病家寧可於死中求活，豈可坐以待斃！且補藥無速效，今服藥不滿四五劑，即責以效，豈王道之醫乎？
因令勉服前藥六七帖，寒已除，但熱不減，汗出不至足。令壺盛熱水蒸其足，汗亦過於委中矣。續後前症漸減，始有生意。
追思醫謂不先去邪者，因其寒熱往來也。然去邪不過汗、吐、下三法。今病自汗、吐痰、泄利三者俱矣，再有何法而施乎？且病有實邪、有虛邪，虛可補而實可瀉。今病屬虛，而以實邪治之，虛虛之禍，咎將誰歸？謂當滋陰降火，因其月事不通，病發於夜也。且服降火藥，遂小腹脹而大便泄，是不宜於此矣。
殊不知滋陰降火，皆甘寒苦瀉之劑。今病食少、泄利，明是脾虛，且脾胃喜溫而惡寒，今泥於是，寧不愈傷其胃而益其泄乎？籲，危哉！故不敢不辯。
白話文：
這是一位三十多歲的女性，個性急躁且能力強，從未懷孕生育過，平時喝粥卻害怕吃飯，偶爾會心痛，今年春天病情突然加重。醫生曾試圖用香燥的藥物治療認為是氣滯，或是用二陳湯認為是痰濕，甚至用寒涼藥物認為是火熱，還因為便祕使用了潤腸丸，結果導致她嚴重腹瀉，小便也無法正常排泄。隨後，她開始出現寒熱交替的症狀，熱的時候不停咳嗽吐痰，冷的時候則全身顫抖，肌肉逐漸消瘦，皮膚變得乾燥，月經也不通暢，食慾不振且常感到噁心，有時候會焦躁口渴，有時候昏昏欲睡，小腹也會有脹痛感，種種治療方法都無效。
醫生們都認爲這是絕症，患者家人請我去診治。她的右脈跳動浮大且弦數，左脈則稍微收縮但仍快速，熱症時左右脈皆大而快，寒症時脈則沉微。經典中提到脈浮代表虛弱，脈大表示病情正在加重。丹溪先生說，脈大如蔥管，這是大虛的表現。經典又說，弦脈屬於木象，出現在右手，表示肝木剋制脾土。再看數脈，主要顯示熱象，如果症狀嚴重則表示虛弱。左脈稍微收縮，表示血分病輕。患者原本就害怕吃飯，說明她的胃氣本來就弱。心痛實際上是胃脘痛，由於脾虛無法運化，導致胃脘的陽氣無法下降，鬱滯而產生疼痛。禁不住的瀉泄和無法獨立排泄的小便，是因為陽氣主固，經典中說膀胱是津液的府庫，氣化才能排出，現在陽氣虛弱無法固守內部，所以頻繁腹瀉，膀胱氣虛無法進行氣化，所以小便無法獨立排泄。寒熱交替的現象，是因為氣少無法在血分中運行而產生熱，血少無法在氣分中流利而產生寒。
張仲景說，陽氣進入陰分則產生熱，陰氣進入陽分則產生寒。冷的時候全身顫抖，是陰邪進入陽明經；熱的時候不停咳嗽吐痰，是陽邪進入陽明經。這顯示陰陽雙虛，因此相互影響。肌肉消瘦，是因為脾主肌肉，脾虛導致食物攝取減少，所以身體消瘦。皮膚乾燥，經典中說脾主胃，負責津液的運行，脾虛無法運行津液，滋潤肌表，所以皮膚乾燥。
月經不通暢，經典中說二陽病發自心脾，男子精少，女子月經不調。二陽指的是手足陽明腸與胃，陽明虛弱，心脾失去養分，血液生成不足，所以月經不調。食慾不佳、噁心、焦躁口渴、昏昏欲睡，都是脾胃功能失調的症狀。小腹脹痛，是陽氣虛弱下沉所致。
於是，我開出人參五錢，黃耆四錢，白朮三錢作為主藥，升麻八分，茯苓一錢，豬苓、澤瀉各七分作為輔助，蒼朮五分，香附七分作為佐藥，歸身七分，麥門冬一錢作為引導。煎服三帖後，效果不明顯。一位醫生說，這種病如果不先驅除邪氣，一味地補充正氣，就像關門留賊。另一位醫生說，這是陰虛火旺，現在不滋陰降火，只補充氣力，會導致氣力更旺盛，火氣更熾烈。
風水師觀察患者的丈夫說，他的奸門部位清白，預示他將喪妻；算命師推算她的命運，說運勢衰落，她必定會死亡。她的丈夫皺著眉頭告訴我，每天扶著她，感覺她的身體越來越沉重，皮膚枯槁變黑，恐怕情況不容樂觀。
我想起張仲景說過，如果泄瀉不止，是五臟陽氣在內虛弱；寒熱交替，是六腑陽氣在外虛弱。這表示內外雙虛，按照醫理是無法治癒的。但依賴的是她還年輕，能夠承受補藥。但病家怎麼可能在絕望中等待死亡，難道不應該在絕望中尋求生存嗎？補藥通常不會立即生效，現在服藥不到四五帖，就要求看到效果，這不是急功近利嗎？
於是，我讓她繼續服用前面的藥物六七帖，寒症已經消除，但熱症仍然存在，汗水只能到達腳部。我建議用熱水袋蒸熱她的腳，汗水終於能達到膝蓋。之後，前面的症狀逐漸減輕，終於有了生機。
回顧之前醫生認為應先去除邪氣的說法，那是因為她有寒熱交替的症狀。然而，去除邪氣無非是出汗、催吐、瀉下三種方法。現在她自己已經出汗、吐痰、瀉下，還有什麼方法可以實施呢？而且疾病有實邪和虛邪之分，虛證可以補充，實證可以瀉下。現在她的病屬於虛證，卻用實邪的方法來治療，這會導致虛弱更嚴重，責任該歸咎於誰呢？有人認為應該滋陰降火，因為她的月經不調，病症在夜晚發生。但是服用降火藥物後，她的小腹反而更加脹痛，大便更加瀉下，這說明這種方法不適合她。
要知道滋陰降火的藥物通常是甘寒苦瀉的，現在她食慾不佳，大便瀉下，明顯是脾虛，而且脾胃喜歡溫暖而害怕寒冷，如果盲目使用這種藥物，豈不是進一步傷害她的胃而加劇她的瀉下嗎？這太危險了！所以我不能不辯解。