《石山醫案》~ 卷之下 (2)
卷之下 (2)
1. 咯痰
一人年逾四十，面色蒼白，平素內外過勞，或為食傷，則咯硬痰而帶血絲。因服寒涼清肺消痰藥，至五六十帖，聲漸不清而至於啞。夜臥不寐，醒來口苦，舌乾而常白胎。或時喉中閣痛，或胸膈痛，或噯氣，夜食難消，或手靠物久則麻，常畏寒，不怕熱。前有，㿗疝，後有內痔，遇勞則發。
初診左脈沉弱而緩，右脈浮軟無力。續後三五日一診，心肺二脈浮虛，按不應指。或時脾脈輕按閣指，重按不足。又時或駛，或緩，或浮，或沉，或小，或大，變動全無定準。
夫脈不常，血氣虛也。譬之虛偽之人，朝更夕改，全無定準；的實之人，朝斯夕斯，常久不移。以脈參症，其虛無疑，虛屬氣虛，為重也。蓋勞則氣耗而肺傷，肺傷則聲啞；又勞則傷脾，脾傷則食易積。前疝後痔遇勞而發者，皆因勞耗其氣，氣虛下陷，不能升舉故也。且脾喜溫畏寒，而肺亦惡寒，故曰形寒飲冷則傷肺。
以已傷之脾肺，復傷於藥之寒涼，則聲安得不啞？舌安得不胎？胎者，仲景謂胃中有寒，丹田有熱也。夜不寐者，由子盜母氣，心虛而神不安也。痰中血絲者，由脾傷不能裹血也。胸痛噯氣者，氣虛不能健運，故鬱於中而噯氣，或滯於上則胸痛也。
遂用參、耆各四錢，麥門、歸身、貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分，其他山楂、麥芽、杜仲隨病出入，煎服年餘而復。益以寧志丸藥，前病日漸愈矣。且此病屬於燥熱，故白朮尚不敢用，況他燥劑乎？
白話文：
有位超過四十歲的人，他的臉色非常蒼白，平常因為工作過度，不管是身體還是精神都處於疲勞狀態，偶爾會因為飲食不慎，開始咳出堅硬的痰，而且痰中還夾雜著血絲。他曾經服用過數十帖清肺化痰的寒涼藥物，但聲音反而越來越沙啞，甚至到完全失聲的地步。晚上他常常失眠，醒來時口中有苦味，舌頭乾燥且總是覆蓋著一層白苔。有時候喉嚨會感到疼痛，或者胸口有壓迫感，有時會打嗝，晚上的食物難以消化，如果手長時間放在某個位置就會感到麻木，他經常感覺寒冷，但卻不怕熱。之前他有過疝氣，後來又出現了內痔，每當勞累時這些病症就會發作。
第一次診斷時，發現他左邊的脈搏沉弱且緩慢，右邊的脈搏則是浮動而無力。在之後的幾天裡，每次診斷都顯示心肺兩臟的脈象浮虛，按下時沒有反應。有時脾臟的脈象輕按時會感到跳動，但重按時就感覺不到脈搏，有時脈搏跳動快速，有時緩慢，有時浮動，有時沉下去，有時脈搏細小，有時粗大，這種變化完全沒有一定的規律。
脈象不穩定，是因為體內的血氣虛弱。這就好比一個不誠實的人，早晚的言行不一致，完全沒有一定的原則；而一個誠實的人，從早到晚的言行始終如一，不會改變。根據脈象和症狀的關係，可以確定他的體質確實虛弱，而這種虛弱主要是氣虛所致，且氣虛的情況相當嚴重。因為過度勞累會消耗元氣，導致肺部受損，肺部受損就會使聲音變得沙啞；另外，過度勞累也會傷害脾臟，脾臟受損就會造成食物容易積滯。之前的疝氣和後面的內痔，在勞累時發作，都是因為勞累耗盡了體內的元氣，氣虛導致身體機能下降，無法正常運作。再者，脾臟喜歡溫暖而害怕寒冷，肺部同樣不耐寒，因此，寒冷和冰冷的食物會傷害肺部。
對於已經受損的脾肺，再次受到寒涼藥物的傷害，聲音怎能不沙啞？舌頭怎能不產生白苔？根據張仲景的理論，舌苔的產生是因為胃部有寒氣，丹田有熱氣。晚上睡不著覺，是因為心臟虛弱，心神無法安定。痰中夾雜血絲，是由於脾臟受損，無法控制血液。胸口疼痛和打嗝，是因為氣虛無法有效運行，所以會在體內產生鬱悶，導致打嗝，或者氣血滯留在上半身，造成胸口疼痛。
基於以上的分析，我開出了人參、黃耆各四錢，麥門冬、當歸、川貝母各一錢，遠志、酸棗仁、牡丹皮、茯神各八分，石菖蒲、甘草各五分的處方，另外，根據病情的不同，可能會加入山楂、麥芽、杜仲等藥材，經過一年多的煎服，病情逐漸好轉。為了進一步改善他的病情，我建議他服用寧志丸，隨著時間的推移，他的病情逐漸得到了控制。而且，由於他的病情屬於燥熱型，連白朮都不敢使用，更何況其他燥熱型的藥物呢？
2. 瘀血
一人年十五，色黃悴。十二月間，忽嘔瘀血一二碗，隨止。當請小兒科丁氏調治，肌體尚弱，常覺頭暈。近乎三月間，天熱行路，出汗逾日，又少費力頗倦，日仄頓然昏暈，不省人事，手足擾亂，顛倒錯亂，將一時久方定。次日亦然。續後每日午時前後，如期發一次。近來漸早，自辰至午，連發二次，漸至三四次，比前稍輕。
發時自下焦熱，上至胸壅塞，則昏暈良久方蘇，始疑是瘧和癇。醫云火動，又云痰症，用牛黃丸以竹瀝、薑汁磨服二次，共四丸，又與煎藥多清痰火之劑。服後，每日只發一次。止則汗多，口乾，食少，身熱時多，涼時少。
予脈之，皆浮虛洪數，不任尋按，坐起則覺略小，亦不甚數。脈書曰數脈所主為熱，其症為虛。三日後再診，左脈小而滑，右脈大而滑，獨肺部浮軟，按之似蟄蟄有聲。與昨脈不同者，虛之故也。
夫陽氣者，清純沖和之氣也。或勞動過度，或酒食過傷，則擾動其陽，變而為邪熱矣。然脾胃以陽氣為主，陽變為熱，血必沸騰而越出於上矣。昏暈者，由熱熏灼，故神昏運倒而類風也。風之旋轉運動，與火相類。每覺下焦熱上，胸膈壅塞而即發者，脾脈從足入腹至胸，今下焦熱上，乃脾火也。
然胸膈，心肺之分，為陽之位。清陽居上，今邪熱擾之，則陽不得暢達，而心肺之神魄不免為之而昏亂矣。況五藏皆賴胃氣以培養，胃受火邪則五藏皆無所稟，而所藏之神亦無所依，故肺之魄，心之神，肝之魂，脾之意，腎之志，安得不隨之潰亂躁擾而昏瞀耶？多發於午前後者，乃陽氣所主之時。陽為邪擾，不能用事，故每至其時而輒發也。
且汗多津液泄，口乾津液少，醫用牛黃、硃砂、琥珀、南星、半夏等而復燥之，是愈益其燥，故暫止而復發，不能拔去其病根也。
因取參、耆各二錢半，遠志、山楂、川芎、黃芩各七分，天麻、茯神、麥門冬各一錢，甘草、陳皮各五分，歸身八分，白朮一錢半，煎服十餘帖，而病不復發矣。
白話文：
有個15歲的孩子，臉色蠟黃憔悴。在十二月的某一天，突然吐出了一兩碗的舊血，但隨後就停了下來。當時請了小兒科的丁醫生來調理，他的身體仍舊很虛弱，常常感覺到頭暈。到了接近三月天熱的時候，他在路上行走出了很多汗，過了一天，稍微用力就感到非常疲倦，在傍晚時刻突然失去意識，陷入昏迷，手腳亂動，精神混亂，持續了一段時間才平靜下來。第二天也是同樣的情況。之後每天中午左右，都會準時發作一次。近來發作的時間逐漸提前，從早上到中午，連續發作兩次，漸漸達到三、四次，但比之前稍微輕微一些。
每次發作時，他會感到下腹部熱，熱氣上衝到胸部造成堵塞，然後就陷入長時間的昏迷，直到最後才恢復意識，讓人懷疑可能是瘧疾或是癲癇。醫生認為是體內火氣過旺，也有可能是痰症，於是使用牛黃丸，並以竹瀝和薑汁磨碎後服用兩次，共計四顆，也開了一些清痰和降火的藥物。服用後，每天只發作一次。停止發作時，他會大量出汗，口渴，食慾減退，大部分時間身體發熱，很少有涼爽的時候。
我為他把脈，發現脈象都呈現虛弱、快速的狀態，無法承受重壓，坐起身來，脈象會稍微緩和，但也不至於太慢。根據脈學書籍的描述，脈象快通常表示體內有熱，症狀則是虛弱。三天後再次診斷，左邊的脈象細小而流利，右邊的脈象粗大且流利，只有肺部的脈象呈現浮軟，按下時好像能聽到輕微的聲音，和昨天的脈象不同，這是因為虛弱所致。
陽氣是清純而和諧的氣息。如果過度勞累，或是飲食過量，就會擾亂陽氣，變成邪熱。然而脾胃主要依賴陽氣，陽氣轉為邪熱，血液就會沸騰，向上溢出。他之所以會昏迷，是因為熱氣薰蒸，導致神智混亂，類似風邪的症狀。風的旋轉運動，和火類似。他每次發作前，都會感到下腹部熱氣上衝，胸膈堵塞，這是因為脾脈從腳進入腹部，到達胸部，現在下腹部的熱氣上升，就是脾臟的火氣。
然而胸膈部位，是心肺的位置，屬於陽氣的範疇。正常的陽氣應該位於上方，現在被邪熱打擾，陽氣無法順利運行，心肺的神魄也不免受到影響，變得混亂。況且五臟都依賴胃氣來滋養，如果胃受到火氣的侵擾，五臟就會缺乏養分，藏在其中的神也會失去依靠，所以肺的魄、心的神、肝的魂、脾的意、腎的志，怎能不隨著病情惡化，變得混亂煩躁呢？他大多在中午前後發作，那是陽氣最旺盛的時候。陽氣被邪氣幹擾，無法正常運作，因此每到這個時間就會發作。
而且他大量出汗，口乾舌燥，醫生使用牛黃、硃砂、琥珀、南星、半夏等藥物，這些藥物會讓體內更乾燥，這樣只會讓病情更加嚴重，所以病情只是暫時緩解，無法根除病因。
於是，我使用人參、黃耆各2.5錢，遠志、山楂、川芎、黃芩各7分，天麻、茯神、麥門冬各1錢，甘草、陳皮各5分，歸身8分，白朮1.5錢，煎煮十多帖後，他的病情就不再復發了。
3. 陽虛
一人年逾三十，神色清減，初因傷寒過汗，是後兩足時冷，身多惡寒，食則易飢，日見消瘦，夢遺甚頻，筋骨疼痛，久伏床枕，不出門戶。醫用滋陰降火不效。予視，左脈浮虛而緩，右脈浮弦而緩，此陽虛也。病者言易飢善食，夢遺甚頻，似屬陰虛，若作陽虛而用參、耆，恐增病矣。予故為之備論其病。
古人謂脈數而無力者，陰虛也；脈緩而無力者，陽虛也。今脈皆浮虛弦緩，則脈為陽虛可知矣，參症論之，病屬陰虛，陰虛則發熱，午後屬陰，當為午後則遍身發熱，惡熱，揭胸露手，蒸蒸熱悶而煩躁也。今患並無是症，何得認作陰虛？夫陽虛則惡寒，雖天暖日和，猶恐出門，怕寒惡風。
今患兩足時冷，身多畏寒，皆陽虛之驗矣。又被汗多亡陽，非陽虛而何？今日食則易飢，非陰虛火動也。蓋脾胃以氣為主，氣屬陽，脾胃之陽已虛，又被苦寒屬陰之藥以瀉其陽，則陽愈虛而內空竭，須借穀氣以扶助之，故易飢而欲食，食亦不生肌肉也。經曰飲食自倍，腸胃乃傷，又曰飲食不為肌膚，其此之謂歟。
夢遺亦非特陰虛。經曰陽氣者，精則養神，柔則養筋。今陽既虛，則陽之精氣不能養神，而心藏神，神失所養，則飄蕩飛揚而多夢矣；陽之柔氣不能養筋，而肝主筋以藏魂，筋失所養，則遍身筋骨為之疼痛。魂亦不藏，故夢寐欠安，何得而不遺乎？經曰氣固形實。陽虛則不能固，而精門失守，此遺之所以頻而不禁也。
經曰腎者，胃之關也。今若助陽以使其固，養胃以守其關，不患遺之不止矣。遂用參、耆各二錢，白朮一錢，甘草五分，枳實、香附、山楂、韭子各五分，煎服半年，隨時令寒暄升降而易其佐使，調理而安。
白話文：
有個人超過三十歲，看起來精神憔悴，起初因為感冒過度出汗，之後雙腳常感到冰冷，身體常常覺得寒冷，吃完東西很快就餓，但身體卻一天比一天瘦，晚上睡覺時會頻繁地遺精，全身的筋骨都感到疼痛，長期臥牀不起，不敢出門。醫生用滋補陰液、降低虛火的方法治療，但效果不佳。我看他左手脈象浮虛而緩慢，右手脈象浮弦且緩慢，這是陽氣虛弱的表現。病人說他容易餓且食慾旺盛，晚上遺精很頻繁，好像屬於陰虛，如果把他當作陽虛來治，使用人參、黃耆這類藥物，可能會加重病情。因此我詳細解釋他的病情。
古人認為脈搏快速但無力是陰虛；脈搏緩慢無力是陽虛。現在他的脈象都是浮虛弦緩，可推知是陽虛。根據症狀分析，病況看似陰虛，陰虛會導致發熱，下午屬陰，應該下午全身發熱，怕熱，想掀開衣服露出手臂，感覺悶熱且煩躁。但病人沒有這些症狀，怎麼能斷定他是陰虛呢？陽虛的人會怕冷，即使天氣溫暖、陽光普照，還是不敢出門，怕冷且畏風。
現在病人雙腳常冷，身體常感寒冷，都是陽虛的徵兆。再者，大量出汗會損失陽氣，如果不是陽虛又是什麼？現在他吃完飯就很快餓，不是陰虛火旺。脾胃主要由氣控制，氣屬陽，脾胃的陽氣已經虛弱，再用苦寒屬陰的藥物去洩掉他的陽氣，就會讓陽氣更虛，體內空虛，必須藉由食物來補充，所以容易餓且想吃東西，但吃再多也不長肉。古籍上說飲食過量，會傷害腸胃，又說飲食不轉化為肌肉，大概就是這個意思。
晚上遺精也不只是因為陰虛。古籍上說陽氣，精純的可以養神，柔和的可以養筋。現在陽氣已經虛弱，陽氣中的精純部分無法養神，心臟藏神，神失去滋養，就會飄忽不定，產生許多夢境；陽氣中的柔和部分無法養筋，肝臟主筋，藏魂，筋骨失去滋養，全身的筋骨就會疼痛。魂魄也藏不住，所以睡眠不安穩，怎麼可能不遺精呢？古籍上說氣血充足，身體才健康。陽虛就無法固攝，精關失守，這就是為什麼遺精頻繁且無法控制。
古籍上說腎臟，是腸胃的關卡。現在如果幫助陽氣變得堅固，滋養腸胃以守住關卡，就不怕遺精不停止了。於是使用了二錢的人參、黃耆，一錢的白朮，五分的甘草、枳實、香附、山楂、韭子，煎煮服用半年，根據季節變化調整輔佐藥物，調理後身體狀況穩定。