《石山醫案》~
1. 卷之下
2. 答銀臺宋公書
醫以望、聞、問、切四者為務。蒙示貴恙，只得問之一事而已，餘三事俱莫得而詳也。
依命奉去藥方，或效或否，故難預必。茲以理論，多屬於陰虛而兼有熱也。經曰一勝則一負。蓋血者，陰也。陰虛則陽亢，理之必然。陽亢熱動，宜其血得熱而妄行。或嗽或吐，不免有血，此皆陰虛發熱之病理，宜滋陰養血，清熱潤肺，是其治焉。此特論其理之常也。
其中又有變其常者，亦當變其常以治之矣。經曰衝任二脈，為血之海，主滲灌溪谷。而陽明為之長，陽明者，胃也。或有勞動損其衝任，則血不得滲灌而越上於上竅，故陽明胃脈亦失所養，或飲食無味，或食則難飢，或噁心嘔吐，或胸膈痞悶，或大便不常，此又初因陰虛而終致於陽虛也。夫因陰虛而致陽虛，則滋陰降火之法，又難例用，當從東垣陽生陰長而用甘溫之劑矣。
經曰陽氣者，精則養神，柔則養筋。蓋心主血而藏神，肝主筋而藏血。若胃之陽氣有虧，是陽氣之精者亦虛，而心神失養，不能以主血；陽氣之柔者亦損，而肝筋失養，不能以藏血。心既不能主血，肝又不能藏血，欲其血之不妄行也難矣。此又陰變為陽之病，豈可以其陰虛例治而損其陽也。
嘗考《褚氏遺書》有曰，人年十六精始通，未及十六而先損其精，則骨髓未滿，後必有難名之疾。得聞所患，已犯褚氏之戒，必須遠色節欲以固其本，然後調之以藥以治其末，庶幾內外兼修，本末兩盡，病之愈也有日矣。苟徒恃乎藥而無敬謹之功，是謂舍重就輕，欲求病愈難哉。
四物湯加黃柏、知母，乃滋陰降火妙劑。若飲食無味，或飲食不思，此方又難例用，宜兼用四君子湯。仲景曰血虛氣弱，宜用人參。人參不惟補氣，亦補血也。況藥無定性，與熱藥同用則熱，寒藥同用則寒。今用人參而以寒藥制之，人參雖溫，亦莫能逞其勢矣。又曰人參補氣，今以耗氣之藥監之，雖欲補氣，亦莫恣其性矣。
幸毋以南北見疑，東垣北人也，常用人參，考之東垣書可證矣。但加減活法在乎病者消息出入，如嗽加麥門冬，痰加貝母，咯血加藕節，氣喘加阿膠，痞悶加枳實。二方相合，名曰八物湯，兼補血與氣也。請與高明議其可否。
白話文：
[回覆銀臺宋公的信]
醫生主要依靠望診、聞診、問診和切脈四種方法來治病。您告訴我您的病情，但我只能透過問診來瞭解，其他三種方法無法詳細掌握。
遵照您的請求，我提供了一個藥方，但效果如何，我無法預測。根據我的判斷，您的病情可能是陰虛兼有熱象。經典裡提到，一個力量強盛，另一個就會削弱。血液屬陰，如果陰虛，陽氣就會過剩，這是必然的道理。陽氣過剩會引發熱象，導致血熱而亂流。無論是咳嗽還是嘔吐，都可能出現血跡，這些都是陰虛發熱的病理表現，應該滋陰養血，清熱潤肺，這是基本的治療原則。
然而，有些情況並非如此簡單，需要採用不同的療法。經典指出，衝脈和任脈如同血的海洋，負責血液的運輸。而陽明脈，即胃部，扮演著關鍵角色。如果勞累損傷了衝脈和任脈，血液無法正常運輸，會向上逆流，導致胃部失去養分，可能出現食慾不振、難以感到飢餓、噁心嘔吐、胸悶或排便不規律等症狀。這種情況下，原本的陰虛最終演變成陽虛。由於陰虛導致陽虛，滋陰降火的方法就不適用，應採用東垣派的陽生陰長理論，使用甘溫的藥物。
經典還提到，陽氣對於維持精神和肌肉健康至關重要。心臟主血，藏神；肝臟主筋，藏血。如果胃部的陽氣不足，那麼心臟和肝臟的養分也會減少，心神和肝筋的養護受到影響。心臟無法控制血液，肝臟無法儲存血液，想要阻止血液亂流就很困難。這是一種由陰轉為陽的病態，不能單純以滋陰的方法來治療，以免進一步損傷陽氣。
我曾研究過《褚氏遺書》，書中提到，人在16歲時才開始有精氣，如果在16歲之前就消耗了精氣，骨髓尚未完全發育，將來可能會遭受不明疾病的困擾。據我瞭解，您的病情可能違反了褚氏的警示，必須遠離色慾，節制慾望，以鞏固根本，再藉由藥物調整，治療次要問題。這樣才能內外兼修，兼顧根本和枝節，病情好轉的日子才會到來。如果只依賴藥物，而不注重節制和養身，那就是捨本逐末，要想病情好轉是很困難的。
四物湯加上黃柏和知母，是滋陰降火的好藥方。但如果食慾不振，或對食物缺乏興趣，這個藥方就不適合。應該搭配使用四君子湯。張仲景認為，血虛氣弱時，應該使用人參。人參不僅補氣，也能補血。藥物沒有固定性質，與熱藥一起使用會變熱，與寒藥一起使用會變涼。如果用人參搭配寒藥，雖然人參本質溫和，但在寒藥的抑制下，其溫性不會過度發揮。同時，人參可以補氣，但與耗氣的藥物一起使用，即使想補氣，也不會過度。
請不要因為南北地域差異而懷疑我的建議。東垣是北方人，但經常使用人參，從他的著作中可以得到證實。藥方的增減取決於患者的情況，例如，咳嗽可以加麥門冬，有痰可以加貝母，咯血可以加藕節，氣喘可以加阿膠，胸悶可以加枳實。將這兩個藥方結合，稱為八物湯，同時補血和補氣。我請您與高明的醫師討論是否可行。
3. 腹痛
一人面色蒼白，年四十六，素好酒色犬肉。三月間，因酒連有二夜房事，遂病左腹痛甚，後延右腹，續延小腹，以及滿腹皆痛。日夜叫號，足不能升，臥不能仰，汗出食阻。自用備急丸，利二三行而隨止，痛仍不減。
予診之，脈皆細駛，右脈頗大於左，獨脾脈弦且滑。扶起診之，右脈亦皆細數。恐傷酒肉，用二陳湯加黃芩、山楂、曲、櫱，進之不效。再用小承氣湯，仍復不利。蜜煎導之，亦不利。乃以大承氣湯，利二三行，痛減未除。令其住藥，只煎山楂飲之。次日煩躁嘔惡，渴飲涼水則覺惡止爽快。
次早再診，脈皆隱而不見。四肢逆冷，煩躁不寧，時復汗出。舉家驚愕，疑是房後陰症，擬進附子理中湯。
予曰：此治內寒逆冷也。《活人書》云四逆無脈，當察症之寒熱。今觀所患，多屬於熱，況昨日脈皆細數，面色近赤，又兼酒後而病。六脈雖絕，蓋由壯火食氣也。四肢者，諸陽之本。氣被壯火所食，不能營於四肢，故脈絕而逆冷也。此類傷暑之症，正合仲景所謂熱厥者多，寒厥者少，急用大承氣湯下之之類。
向雖下以大承氣，其熱尚有未盡，難以四逆湯症與比。今用附子熱藥，寧不助火添病耶？如不得已，可用通脈四逆湯，尚庶幾焉。以其內有童便、豬膽汁監製附毒，不得以肆其瘧也。
連進二服，脈仍不應，逆冷不回，渴飲煩躁，小便不通，糞溏反頻，腹或時痛，更進人參白虎湯二帖。燥渴如舊，更用參、術各三錢，茯苓、麥門冬、車前各一錢，北五味、當歸各五分。煎服一帖，脈漸隱隱見如蛛絲。予曰：有生意也。仲景論絕脈服藥微續者生，脈暴出者死是也。
左手左腳亦略近和，不致冰人。右之手足如舊逆冷，但口尚渴，大便尚溏，一日夜約有十數次，小便不通。予曰：渴而小便不利者，當利其小便。遂以天水散冷水調服。三四劑不應。再以四苓散加車前、山梔，煎服二帖，小便頗通。
但去大便，而小便亦去，不得獨利。予曰：小便不利，煩渴未除，蓋由內熱耗其津液也。大便尚溏者，亦由內熱損其陽氣，陽氣不固而然也。遂用參、術各三錢，茯苓錢半，白芍、車前、門冬各一錢，山梔七分，北五味五分，連進數服，至第九日，逆冷回，脈復見，諸症稍減而向安矣。
白話文：
[腹痛]
有個人面色非常蒼白，今年四十六歲，平時嗜好喝酒、吃肉。在三月的時候，他連續兩晚喝了酒後進行性行為，之後就開始感到左邊腹部劇烈疼痛，後來這痛感蔓延到右邊腹部，接著延伸到下腹部，最終整個腹部都感覺到疼痛。他日夜都在痛苦地呻吟，雙腳無法抬高，躺著也不能仰臥，甚至出汗、吃東西都會感到阻礙。他自己使用了備急丸，排了兩三次的便後便停止了，但痛楚依然沒有減輕。
我為他診斷，發現他的脈象都非常細微快速，右邊的脈搏比左邊的要強大些，只有脾臟的脈象既緊繃又滑順。我讓他起身再次診脈，右邊的脈象也都是細微且快速。我擔心他是因為過量飲酒和吃肉導致的問題，於是給他開了二陳湯，加入了黃芩、山楂、麴、檳榔等藥材，但他服用後並無效果。之後我改用了小承氣湯，但依然無法排便。我再試著用蜂蜜來幫助排便，但同樣無效。最後我使用了大承氣湯，他排了兩三次的便，雖然痛楚減輕了些，但仍未完全消除。我讓他停藥，只喝山楂水。第二天，他變得煩躁並且出現噁心的症狀，喝涼水後感覺噁心停止，心情舒暢。
隔天早上，我再次為他診脈，但脈象隱藏，幾乎看不見。他四肢冰冷，煩躁不安，偶爾還會出汗。家人非常驚慌，懷疑是房事後引起的陰寒症狀，打算使用附子理中湯。
我解釋說，這種治療適用於內部寒冷和四肢冰冷的情況。根據《活人書》記載，如果四肢冰冷且無脈象，應觀察症狀是寒還是熱。現在看來，他的症狀多屬於熱症，而且昨天的脈象都很細微且快速，臉色偏紅，再加上他在酒後發病。雖然六脈消失，但這是因為體內的壯火消耗了氣血。四肢是所有陽氣的基礎，氣血被壯火消耗，無法供應到四肢，所以脈象消失且四肢冰冷。這種情況很可能是中暑的症狀，符合張仲景所說的熱厥多，寒厥少的理論，應該使用大承氣湯來治療。
雖然之前使用了大承氣湯，但他的熱症似乎還未完全消除，不能與四逆湯的症狀相比。現在使用附子這種熱性藥物，難道不會加重病情嗎？如果非要用，可以考慮使用通脈四逆湯，這樣可能還有些許希望。因為這種湯藥中加入了童便和豬膽汁來抑制附子的毒性，避免它肆意發作。
他連續服用了兩次，脈象仍然不顯，四肢冰冷的情況也未改善，口渴、煩躁、小便不通、大便稀爛，腹部偶爾會痛，我再讓他服用了兩帖人參白虎湯。他口渴的情況依舊，我再加入人參、白朮各三錢，茯苓、麥門冬、車前各一錢，北五味、當歸各五分，煎煮服用了一帖。脈象逐漸出現，像蜘蛛絲一樣微弱。我說，這是有生機的跡象。張仲景曾提到，脈象消失後服藥若能稍微恢復，表示還有生存機會；反之，如果脈象突然強烈跳動，則表示生命危急。
他的左手和左腳也稍微恢復了正常，不再冰冷。但右手和右腳依然冰冷，只是他仍然口渴，大便依然稀爛，一天夜裡大約有十幾次，小便也無法排出。我說，口渴但小便不通，應該要讓小便暢通。我使用了天水散，以冷水調服。服用了三四劑後仍無效。我再使用了四苓散，加入了車前和山梔，煎煮服用兩帖，小便終於得以排出。
但每次排大便，小便也會跟著排出，無法單獨讓小便暢通。我說，小便不通，煩渴未消，是由於體內的熱氣消耗了體液。大便依然稀爛，也是由於體內的熱氣損耗了陽氣，使得陽氣無法固守而造成的。我使用了人參、白朮各三錢，茯苓一錢半，白芍、車前、麥門冬各一錢，山梔七分，北五味五分，連續服用了幾次。到了第九天，四肢冰冷的情況有所改善，脈象再次出現，各種症狀也逐漸減輕，他終於趨向康復。