《靜香樓醫案》~ 上卷 (3)

1. 神志門

驟爾觸驚，神出於舍，舍空痰入，神不得歸，是以有恍惚昏亂等證。治當逐痰以安神藏。

半夏，膽星，鉤藤，竹茹，茯神，橘紅，黑梔，枳實

詒按：敘病如話如畫。此等方案，非有切實功夫者不能。所謂成如容易卻艱辛也。

驚悸易泄，腰疼足軟，有似虛象，而實因痰火。蓋脈不弱數，形不枯瘁，未可遽與補也。

半夏，炙草，秫米，橘紅，茯苓，竹茹，遠志，石菖蒲

詒按：此秫夏合溫膽加味也。認證既確，立方自然入彀。

抽搦厥逆，合目則發。此肝膽痰熱，得之驚恐，病名癇厥。

半夏，橘紅，竹茹，膽星，炙草，石菖蒲，枳實，茯苓

詒按：痰火之邪，因驚恐而直犯肝膽，故見證如此。臥則陽氣入於陰，合目則發，是陽氣擾動陰臟，致痰火猝發而病作也。方中擬加羚羊角、黃連。

驟驚恐懼，手足逆冷，少腹氣衝即厥，陽縮汗出。下元素虧，收攝失司。宜乎助陽以鎮納。第消渴心悸，忽然腹中空洞。此風消肝厥見象，非桂附剛劑所宜。

炒黑杞子，舶茴香，當歸，紫石英，細辛，桂枝

詒按：風消肝厥之證，當於溫養中佐以滋陰。方中細辛一味，不識何意。愚意再加牛膝、白芍、牡蠣。

肝火挾痰上逆，為厥顛疾。

半夏，鉤藤，茯苓，枳實，廣皮，竹茹，鬱金，羚羊角

詒按：方極清穩。

白話文：

[神智疾病篇]

突然受到驚嚇，導致精神失常，精神無法回到正常的狀態，而痰濕乘機入侵，使得精神更加無法恢復，因此出現恍惚、混亂的症狀。治療上應當先去除痰濕，使精神得以安定。

藥方包括：半夏、膽星、鉤藤、竹茹、茯神、橘紅、黑梔、枳實。

評論：描述病情如同繪畫般生動。這種處方，若非有深厚功底的人，無法開出。正所謂看似簡單，其實充滿挑戰。

驚悸易於洩瀉，腰痛腳軟，看似虛弱，但實際上是因為痰火旺盛。脈搏並非微弱或頻繁，外觀也未顯憔悴，因此不可急著進補。

藥方包括：半夏、炙甘草、秫米、橘紅、茯苓、竹茹、遠志、石菖蒲。

評論：這是結合了秫米和半夏，加上溫膽湯的增強版。診斷精準，開出的處方自然恰到好處。

抽搐、四肢逆冷，閉眼就會發作。這是由於肝膽部位痰熱，受到驚嚇恐懼所引發，病症名為癲厥。

藥方包括：半夏、橘紅、竹茹、膽星、炙甘草、石菖蒲、枳實、茯苓。

評論：痰火的邪氣，由於驚嚇恐懼直接侵犯肝膽，所以會出現這樣的症狀。躺下時，陽氣進入陰分，閉眼就發作，是陽氣擾亂陰臟，導致痰火突然爆發，疾病隨之發生。藥方中建議再加入羚羊角、黃連。

突然受到驚嚇恐懼，手腳冰冷，小腹氣沖，出現厥逆，陽氣收縮，汗流浹背。這是下焦元氣虧損，調節功能失靈。應該提升陽氣，以鎮定收斂。但對於消渴症伴隨心悸，突然腹部感覺空虛的情況，這是肝風內消的厥逆現象，不適合使用肉桂、附子等強烈藥物。

藥方包括：炒黑枸杞、舶來茴香、當歸、紫石英、細辛、桂枝。

評論：對於肝風內消的厥逆症狀，應在溫養中輔以滋陰。藥方中的細辛，不知其意。個人建議再加入牛膝、白芍、牡蠣。

肝火夾雜痰濕向上衝逆，引發顛狂症狀。

藥方包括：半夏、鉤藤、茯苓、枳實、陳皮、竹茹、鬱金、羚羊角。

評論：處方非常清穩。

2. 痰飲門

肺飲

紫菀，半夏，桑皮，白前，杏仁

詒按：飲邪在肺，不及於胃，故專用肺藥。

飲邪射肺為咳

半夏，杏仁，乾薑，北五味，白芍，炙草，茯苓，桂枝

詒按：此治飲正法也。

秋冬咳嗽，春暖自安，是腎氣收納失司，陽不潛藏，致水液變化痰沫，隨氣射肺擾喉，喘咳不能臥息，入夜更重，清晨稍安。蓋痰飲乃水寒陰濁之邪，夜為陰時，陽不用事，故重也。仲景云：飲病當以溫藥和之。金匱飲門，短氣倚息一條，分外飲治脾，內飲治腎，二臟陰陽含蓄，自然潛藏固攝。

當以腎氣丸方，減牛膝、肉桂，加骨脂以斂精氣。若以他藥發越陽氣，恐有暴厥之慮矣。

腎氣丸減牛膝肉桂，加補骨脂

詒按：此案推闡病原，極其精鑿。

往昔壯年，久寓閩粵，南方陽氣易泄。中年以來，內聚痰飲，交冬背冷喘嗽，必吐痰沫，胸脘始爽。年逾六旬，惡寒喜暖，陽分之虛，亦所應爾。不宜搜逐攻劫，當養少陰腎臟。仿前輩水液化痰阻氣，以致喘嗽之例。

腎氣丸減牛膝肉桂，加北五味，沉香

詒按：議論明確，立方亦極精當。

久遺下虛，秋冬咳甚，氣衝於夜，上逆不能安臥，形寒足冷，顯然水泛而為痰沫。當從內飲門治，若用肺藥則謬矣。

桂枝，茯苓，五味，炙草，白芍，乾薑

詒按：古人云：內飲治腎。據此證情，似可兼服腎氣丸，以攝下元。

肝風與痰飲相搏，內壅臟腑，外閉竅隧，以致不寐不飢，肢體麻痹。迄今經年，脈弱色悴，不攻則病不除，攻之則正益虛，最為棘手。

鉤藤，菖蒲，刺蒺藜，遠志，竹瀝，鬱金，膽星，天竺黃，另指迷茯苓丸臨臥服。

詒按：病屬難治，而立方卻周匝平穩，非學有本原者，不能辦此。

肝陽因勞而化風，脾陰因滯而生痰，風痰相搏，上攻旁溢，是以昏運體痛等證見也。茲口膩不食，右關微滑，當先和養胃氣，蠲除痰飲。俟胃健能食，然後培養陰氣，未為晚也。

半夏，秫米，麥冬，橘紅，茯苓

詒按：審察病機，以為立方步伐，臨證者宜取法焉。

白話文：

[痰飲門]

[肺部水飲]

使用紫菀、半夏、桑皮、白前、杏仁這些藥物。這是因為水飲之邪在肺部，並未影響到胃，所以專門使用對肺部有益的藥物。

水飲影響肺部導致咳嗽

用半夏、杏仁、乾薑、北五味、白芍、炙草、茯苓、桂枝這些藥物。這是治療水飲的正確方法。

秋冬季節咳嗽，春天回暖就自然好轉，這是由於腎氣收納功能失調，陽氣無法深藏，導致水液轉化為痰沫，隨著氣流進入肺部幹擾喉嚨，引發喘息和咳嗽，晚上病情加重，清晨稍微好轉。痰飲是水寒陰濁的邪氣，在夜晚陰氣盛行，陽氣無法起作用，所以病情加重。張仲景說過，水飲疾病應當用溫熱的藥物來調和。《金匱要略》中的"飲門"提到，外部水飲治療脾胃，內部水飲治療腎臟，兩臟的陰陽平衡，自然能使身體的潛藏固攝功能恢復。

應該使用腎氣丸的配方，去掉牛膝和肉桂，加入補骨脂來收斂精氣。如果用其他藥物來刺激陽氣，可能會有突然癱瘓的風險。

腎氣丸去掉牛膝和肉桂，加入補骨脂。

對於病因的分析，極為精準。

以前壯年時期，長住在南方，那裡的陽氣容易流失。中年後，體內聚集了痰飲，冬天背部寒冷，咳嗽時必須吐出痰沫，胸部才會舒暢。超過六十歲後，畏寒喜暖，陽氣虛弱，也是理所當然。不應該用強烈的藥物來搜刮或攻擊，應該滋養腎臟。模仿前輩對於水液化為痰阻塞氣道，導致喘息咳嗽的例子。

腎氣丸去掉牛膝和肉桂，加入北五味和沉香。

評論清晰明確，藥方也極為恰當。

長期遺精導致下體虛弱，秋冬咳嗽嚴重，夜間氣沖上逆，無法安睡，形體寒涼，腳部冰冷，明顯是水液泛濫生成痰沫。應該按照內部水飲的方法來治療，如果使用肺部藥物就是錯誤的。

使用桂枝、茯苓、五味、炙草、白芍、乾薑這些藥物。

古人說：內部水飲治療腎臟。根據這個病症的情況，似乎可以同時服用腎氣丸，以鞏固下元。

肝風與痰飲相互影響，內部堵塞臟腑，外部閉塞孔竅，導致失眠、食慾不振、肢體麻木。至今已有一年，脈象虛弱，面色憔悴，不攻擊疾病就不能去除，但攻擊又會使正氣更加虛弱，是最棘手的問題。

使用鉤藤、菖蒲、刺蒺藜、遠志、竹瀝、鬱金、膽星、天竺黃，另外還有指迷茯苓丸，睡前服用。

這個病很難治療，但藥方卻全面穩定，如果不是有深厚學識的人，是無法做到這樣。

肝陽因勞累而轉化為風，脾陰因阻滯而產生痰，風痰相互影響，向上攻撃，向旁邊擴散，導致頭暈、身體疼痛等症狀。現在口中膩，不想吃東西，右手關節微滑，應該先調理和滋養胃氣，清除痰飲。等到胃健康，能正常進食，再培養陰氣，還不算晚。

使用半夏、秫米、麥冬、橘紅、茯苓這些藥物。

審視病情，以此作為開方的依據，臨牀醫生應該學習這種方法。

3. 咳喘門

風熱不解，襲入肺中，為咳為喘，日晡發熱，食少體倦，漸成虛損，頗難調治。勉擬錢氏阿膠散，冀其肺寧喘平，方可再商他治。

阿膠，茯苓，馬兜鈴，薏米，杏仁，炙草，糯米，芡實

再診：青蒿，丹皮，鱉甲，茯苓，石斛，甘草，歸身，廣皮，白芍

詒按：此正虛而兼感外邪之證，乃內傷挾外感病也。

久嗽脈不數，口不幹，未必即成損證。此為肺飲，鬱伏不達故也。

厚朴，煨姜，桑皮，杏仁，廣皮，甘草，半夏

詒按：此屬飲寒傷肺，乃內因之實證也。

體虛邪滯，肺絡不清，脈弦而細，幸不數耳。

沙參，桑葉，杏仁，茯苓，馬兜鈴，貝母，甘草，粳米

詒按：案語得看病之竅，最宜留意。

肺陰不足，肺熱有餘，咳則涕出，肌體惡風。此熱從竅泄，而氣不外護也。他臟雖有病，宜先治肺。

阿膠，貝母，沙參，馬兜鈴，杏仁，茯苓，炙草，糯米

詒按：此等證，虛實錯雜。若粗工為之，或與疏散，或與補澀，均足致損。

肺病以中氣健旺，能食便堅為佳。茲喘咳已久，而大便易溏，能食難運，殊非所宜。診得脈象與前無異，但能節飲食，慎寒暖，猶可無虞。

沙參，貝母，炙草，杏仁，苡仁，橘紅，枇杷葉

又丸方：六味丸加五味子、肉桂。

詒按：不刊之論，讀者最宜記好。

咳嗽，食後則減。此中氣虛餒所致。治宜培中下氣法。

人參，半夏，粳米，南棗，麥冬，炙草，枇杷葉

詒按：此證不甚多見，學者須記之。

久嗽便溏，脈虛而數。脾肺俱病，培補中氣為要。恐後泄不食，則瘦削日增也。

人參，白芍，扁豆，薏仁，廣皮，茯苓，炙草，山藥（蜜炙），炮薑炭

詒按：此亦脾肺兩治之法，較前數方為切實。亦以此證中氣虛寒，無咽乾溺澀等虛熱亢炎之證，故用藥稍可著力耳。然欲求效難矣。

陰虛於下，陽浮於上。咳嗆火升，甚於暮夜。治肺無益，法當補腎。

熟地，杞子，天冬，白芍，茯苓，山藥，丹皮，龜板

詒按：此方即胡桃、五味，均可加入。

乾咳無痰，是肝氣衝肺，非肺本病。仍宜治肝，兼滋肺氣可也。

黃連，白芍，烏梅，甘草，歸身，牡蠣，茯苓

詒按：方中少潤肺之品。擬加北沙參、桑白皮。再肝之犯肺，必挾木火，梔、丹亦應用之藥也。

風傷於上，濕傷於下，上為咳嗽痰多，下為跗腫痠痛。宜先治上，而後治下。

薄荷，杏仁，桔梗，旋覆花，甘草，象貝，連翹，前胡

詒按：肺主一身之治節，故以治肺為先。

咳甚於夜間，肌熱於午後，此陰虧也。濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也。病本如是，奏功不易。擬甘鹹潤燥法。

阿膠，燕窩，沙參，海浮石，瓜蔞霜，川貝，杏仁，甘草

詒按：此證痰必干黏，故用藥如是。

內熱與外熱相合，肺胃受之，則咳而不能食，頭脹肌熱心煩。宜清上中二焦。

竹葉，蘆根，花粉，杏仁，貝母，知母，桔梗，橘紅

詒按：此外感溫燥之咳，故專用清泄。

脈細數促，是肝腎精血內耗，咳嗽必吐嘔清涎濁沫。此衝脈氣逆，自下及上，氣不收納，喘而汗出，根本先拔，藥難奏功。醫若見血為熱，見嗽治肺，是速其凶矣。

人參（秋石制），熟地，五味子，紫衣胡桃

詒按：此難治之證，在咳嗽門中，亦別是一種也。

脈虛數，顴紅聲低，咳甚吐食。晡時熱升，多煩躁。此肝腎陰虧，陽浮於上，精液變化痰沫。病已三年，是為內損，非消痰治嗽可愈。固攝下焦，必須絕欲。以飲食如故，經年可望其愈。

都氣丸加女貞子，枸杞子，天冬

詒按：用藥頗為切實。

脈微小，形寒，久嗽失音。是氣餒陽損，議固胃陽，取甘溫之屬。

蜜炙生薑，炙草，白芍，黃耆，大棗

詒按：此亦虛咳中另一法門。

咽痛聲啞，有肺損肺閉之分。所謂金破不鳴，金實亦不鳴也。此證從外感風熱而來，當作閉治，溫補非宜。所慮者，邪不外達而內並耳。

阿膠，杏仁，桔梗，貝母，牛蒡，玄參，甘草，粳米，馬兜鈴

詒按：此錢氏補肺之類，乃虛實兼治之法。

用復脈甘潤法。嗆止音出，得益水濡潤之力也。無如胃弱便溏，此藥不宜再用。仿金匱麥門冬湯義，取養土之陰，以生肺金。

麥門冬湯

詒按：此用藥轉換法也。

久咳，便溏腹滿。脾肺同病，已屬難治。況脈數口乾潮熱，肝腎之陰，亦不足耶。

白芍，薏仁，茯苓，蓮肉，炙草，廣皮，扁豆

詒按：病重藥輕，恐難奏效。且於肝腎，亦未顧到。擬加用水泛六味丸一兩，絹包入煎。

咳而吐沫，食少噁心，動作多喘，中氣傷矣。非清肺治咳所能愈也。

人參，半夏，麥冬，炙草，茯苓，粳米，大棗

詒按：此胃虛咳嗽也。方宗金匱大半夏，麥門冬兩湯之意。

咳而衄。陰不足，火內動也。噁心不食，宜先治胃。

竹茹，粳米，廣皮，石斛，貝母，杏仁

詒按：既有火動而衄見證，宜兼清降。

浮腫咳喘，頸項強大，飲不得下，溺不得出，此肺病也。不下行而反上逆，治節之權廢矣。雖有良劑，恐難奏效。

葶藶大棗瀉肺湯

詒按：此痰氣壅阻之證，故重用瀉肺之劑。

脈寸關大而尺小，口乾，上氣不下，足冷不溫。此陽氣不潛。當用陰中陽藥治之。

六味丸加牛膝，車前，五味，肉桂

詒按：此兼腎氣、都氣兩方之意。

脈數減，咳亦緩。但浮氣不得全歸根本。宜補益下焦。以為吸受之地。

六味丸加五味子，菟絲子

又丸方：六味丸加五味子，杜仲，芡實，蓮鬚，菟絲子，杞子，蜜丸每服五錢

詒按：議論穩實，方亦妥貼。

氣喘足冷至膝，唇口乾，鼻塞，脈虛小。下氣上逆，病在根本。勿以結痰在項，而漫用清克也。

腎氣丸三錢，鹽花湯送下。

詒按：識見老當。

久咳喘不得臥，顴赤足冷，胸滿上氣，飢不能食。此肺實於上，腎虛於下，脾困於中之候也。然而實不可攻，姑治其虛，中不可燥，姑溫其下。且腎為胃關，火為土母，或有小補，未可知也。

金匱腎氣丸

詒按：擬再用旋覆代赭湯送下，則上中兩層，亦可關會矣。

兩寸浮大，關遲沉小，氣上而不下，喘咳多痰。肝腎之氣，上衝於肺。宜以腎氣丸，補而下之。

腎氣丸

詒按：此治本之法。

下虛上實，當治其下，勿清其上，真氣歸元，痰熱自降。宜以十味腎氣丸主之。

十味腎氣丸

詒按：識見卓老。