《千里醫案》~
1. 卷一
2. 中風
嘉善楊向多痰火氣逆易咳，晨圊痔必翻，非揉撏不能收，甚或痔血大來，此足見肺胃大陽氣血虛久矣。今卒然神思昏亂，並無暈僕，而右肢遽不能用，舌蹇語澀，便間句日才行，干少溏多，溲頻數而澀少，且赤，嗽痰頗濃，息有音，少寐易煩，不昏瞀，而間有錯語。此屬老年氣血兩虛，春夏之交，不耐火氣升泄，虛陽化風，挾痰火勃動於中，而外阻其絡脈，內擾其神志也。
據現證是中絡兼腑，初時右肢不用，今漸能連動而肌膚痛癢無關，是不仁也不仁為血虛，偏右則氣亦虛矣。但舌苔白滿而厚，是氣燥津虛，脈虛而弦，兩寸較大，是心肺兩虛而又有痰，心主血，肺主氣，虛則火易上升而氣易下滯，所以有數圊，易怒，多煩，少寐等弊矣。此時欲益氣而不滯痰，養血而不膩膈，庶乎虛責兼到。
據述愚見，宗古人痰火內中者，先治其內務，使神明不為痰火所擾，心君泰然則百體從令矣。即或肢體不仁未能遽復，不妨緩緩圖治，況心主血脈，心既清則血脈之流行自易。
西洋參（一錢五分） 茯苓（二錢） 蜜炙 甘草（四分） 川貝母（去心二錢） 桑葉（二錢炒） 山梔（一錢五分） 法半夏（一錢五分） 驢皮膠（二錢） 竹葉（二錢） 枳實（五分） 橘皮（一錢五分） 棗仁（一錢五分） 蓮肉（去心十粒）
右方約服五六劑，若得寐漸長，舌白稍薄，喉間痰氣不致有音，去枳實半夏，加大生地（四錢） 杏仁（二錢） 大麻仁（二錢） 若大便復閉，慎勿遂與通利，必俟其急迫，屢圊不來，不得已暫用搜風順氣丸。
又舌胎已退而舌質胖，痰來輕薄，氣息舒得，大便暢行溏而老黃者數次，今又七日不更衣，溲漸利而色來清，胃納稍和，夜未酣睡，痔外翻而腐續下，痰物或中有痔膿夾雜，亦未辨別。統觀諸症，大都痰漸化而火未熄，陽明腸胃津液虛耗，遽難充和，所以寐少而便復閉，不獨痔翻尤昭著也。
陽明外主肌肉，內主津液，津液虛則無以濯輸肌肉，而束筋骨利機關之權亦弛而不張，右肢之不仁蓋由於此，不仁則不能用矣。今欲求其不致成廢，當先養陽明以存其津液，胃和則寐安，陽通則便調而痔收，治內正所以治外也。脈仍虛，兩寸獨大，大非心肺之有餘，乃虛陽之上僭耳，故耳鳴，舌胖，心煩，易怒，畢露其機緘，時當大氣升泄，宜柔靜通養為主，久之若得步履稍可嚲曳，便能扶杖逍遙矣。
西洋參（一錢五分） 麥門冬（一錢五分） 炒棗仁（研二錢） 茯神（二錢） 大生地（四錢） 蜜炙大有耆（一錢五分） 酒炒白芍（一錢五分） 陳皮（一錢五分） 驢皮膠（二錢金） 石斛（三錢） 甘草（四分） 柿餅煨（半枚）
又不仁為氣血不
白話文：
這段文字描述的是楊向，一個住在嘉善的病人，他長期有痰多、火氣旺盛及容易咳嗽的問題。每天早晨排便時，他的痔瘡必定會突起，除非經過按摩才能縮回，有時候甚至會大量出血。這些症狀表明他的肺部和胃部的陽氣和血液已經虛弱很久了。最近，他突然出現神智混亂的情況，雖然沒有昏倒，但是他的右手突然不能活動，說話也變得口齒不清，排便困難，大便乾硬而小便頻繁但量少且呈紅色，咳嗽時痰多且濃稠，呼吸時有聲音，睡眠品質差且易煩躁，但意識清醒，偶爾會說胡話。這些症狀顯示他屬於老年人氣血兩虛，在春夏交替時節，身體無法承受火氣上昇，導致虛弱的陽氣轉化為風，加上痰火在體內勃發，阻塞外部的經絡，並幹擾內部的神志。
根據目前的症狀，這屬於中風影響到經絡和腑臟。剛開始的時候，他的右手不能活動，現在雖然能稍微移動，但肌膚對痛癢感覺遲鈍，這是因為血液不足。右手邊的無力感表示氣也虛弱。舌苔白厚，表示氣燥津虛；脈搏虛弱且弦，心肺兩處的脈象較強，表示心肺虛弱且有痰。心臟主管血液，肺部主管氣，虛弱時火氣易上升，氣易滯下，所以有頻繁排便，易怒，多煩，少眠等症狀。
為了改善這種情況，治療方法應該是補氣但不讓痰滯留，養血但不讓食物過於滋膩，這樣才能同時照顧到虛弱和痰濕的問題。
藥方包括：西洋參、茯苓、蜜炙甘草、川貝母、炒桑葉、山梔、法半夏、驢皮膠、竹葉、枳實、橘皮、炒酸棗仁、蓮子肉。
服用五至六劑後，如果睡眠時間逐漸增加，舌苔變薄，喉嚨的痰聲減輕，可以去掉枳實和半夏，加入大生地、杏仁、大麻仁。如果大便再次閉塞，不要立即使用通便藥，除非病情緊急，纔可暫時使用搜風順氣丸。
接下來，如果舌苔退去，舌頭看起來浮腫，痰變得稀薄，呼吸順暢，大便暢行且呈深黃色，但七天未解大便，小便逐漸順利且顏色清澈，胃口稍微好轉，晚上睡眠不佳，痔瘡持續腐爛下垂，痰中可能夾雜痔瘡的膿液，但無法確定。總體來看，痰漸漸被化解，但火氣尚未完全消退，陽明腸胃的津液虛弱，難以達到平衡，因此睡眠少，大便又再次閉塞，不僅痔瘡的問題更加明顯。
陽明腸胃主管肌肉和津液，津液虛弱時，就無法滋潤肌肉，控制筋骨和關節的功能也會減弱，這就是右手邊失去知覺的原因，失去知覺導致手不能使用。為了防止右手廢掉，首先應養護陽明腸胃，保存津液。胃腸和順，睡眠就會安穩，陽氣流通，大便調理，痔瘡也會縮回，內調正是為了外治。脈搏仍然虛弱，心肺部位的脈象特別強，這並不是心肺功能強大，而是虛弱的陽氣上沖所致，所以會有耳鳴，舌頭浮腫，心煩，易怒等症狀。現在正值季節交替，應該以滋陰靜養為主，如果能逐步恢復行走能力，就能拄著柺杖自由活動了。
新的藥方為：西洋參、麥門冬、炒酸棗仁、茯神、大生地、蜜炙大有耆、酒炒白芍、陳皮、驢皮膠、石斛、甘草、柿餅煨。
右手邊失去知覺，是因為氣血不足。
3. 枇杷葉兩片
光按前後四案議論殊佳，扼重在血虛生風，故一以養血息風為主
湖州周婦，向有偏頭風痛，甚則或有眩嘔，今煩勞傷陽，陽虛風動旋擾，清空絡脈弛懈，陡覺右肢痛而左肢不用，是風中在左也。迄今五日，嘔吐痰飲已止，右額微腫而痛，食少便結，脈虛澀，此腑絡兼中之症，痰為虛痰，風為內風，宜清養陽明，柔息厥陰，冀其漸愈。曾有便血，當此燥令尤須遠剛用柔。
西洋參（二錢） 陳皮（一錢五分） 胡麻仁（二錢） 鉤藤鉤（二錢） 羚羊角（一錢五分） 茯苓（二錢） 杭茶菊（二錢） 霜桑葉（一錢五分） 驢皮膠（二錢） 丹竺（一錢五分） 穭豆衣（三錢） 絲瓜絡（三錢）
光按此方經清可法
嘉興張，七月下旬間瘧四作，繼以泄痢，此伏氣晚發，未必清澈，遽因孫受病殤，勞憂悲傷，動於中，風寒迫於外，遂感風燥作咳。凡憂悲傷肺，風燥亦傷肺，以致痰雖出，而風燥之火迄未化，鬱極而升，陡然舌蹇涎流，官骸俱不能自主。然現症多在身半以上，而足仍能行，知非風中腎厥，是痰火內擾之類中矣。
況痰中亦有淺深，內外虛實之別，此痰火乃外感風燥之火之痰，故舌蹇等症能暫退，亦能復盛。蓋痰出即人熄，痰不出即火復熾，所以越五六日而諸症復作也。今身想有汗，面紅齒燥，舌蹇涎流，右手指微強，自言口燥之極，脈得滑而右寸關尤甚，顯屬肺感風燥未清，痰火上擾脈絡之類中也。宜滋肺氣，存胃津，以化痰為主。
痰出則火風自熄，邪去則類中亦平。
西洋參（一錢五分） 蜜炙石膏（一錢五分） 橘紅（一錢五分） 天竺黃（二錢） 驢皮膠（二錢） 杏仁（二錢） 丹皮（一錢五分） 霜桑葉（一錢五分） 川貝母（二錢） 羚羊角（一錢五分） 甘草（四分） 枇杷葉（兩片）
光按議論透澈，方亦妥貼易施，唯於治痰一面尚少力量
白話文：
[枇杷葉兩片]
根據先前四個案例的討論，分析非常精闢，重點強調在血液不足導致風邪產生，因此治療上主要以滋養血液、平息風邪為核心。
湖州的周姓婦女，長期有偏頭風痛的困擾，嚴重時甚至會感到眩暈和噁心嘔吐。近期因勞累過度，導致陽氣受損，陽虛風動，清空絡脈失去彈性，突然感到右側肢體疼痛，左側肢體活動不便，這是風邪影響左側身體的表現。至今已經五天，嘔吐和痰飲的情況已經停止，但右側額頭仍有輕微腫脹和疼痛，食慾減退，排便困難，脈象虛弱且有阻滯，這是腑絡兼中的症狀，其中痰為虛弱狀態下的痰，風為內在的風，應該以清熱滋養陽明經絡，柔和地平息厥陰經絡，期待病情逐漸好轉。她曾經有過便血的情況，在這段乾燥的季節裡，更應避免剛烈的治療，選擇溫和的方式。
接下來的藥方經過了清可法的確認。
嘉興的張先生，在七月下旬期間連續四次發作瘧疾，之後又出現了腹瀉和痢疾，這是潛伏的病氣晚發，不一定可以完全清除。他因為孫子患病去世，承受了勞累、憂慮和悲傷，內心受到打擊，加上外在風寒的侵襲，導致風燥引起咳嗽。憂慮和悲傷會傷害肺部，風燥也會傷害肺部，以致於雖然有排出痰液，但風燥引起的火熱仍未消除，鬱悶至極上升至腦部，突然出現口齒不清、口水外溢，全身機能無法自我控制。然而，目前的症狀大多集中在身體上半部，雙腳仍然能夠行走，可知並非風邪影響到腎臟和厥陰經絡，而是屬於痰火內擾的類中風。
此外，痰的形成也有深淺之分，以及外來和內在虛實的不同。此人的痰火是由外感風燥引起的火熱之痰，因此口齒不清等症狀可以暫時緩解，但也可能再次加劇。因為痰液排出人就會恢復活力，痰液不出則火熱就會再次燃燒，所以每隔五六天症狀就會再次出現。現在他身上應該有出汗的情況，臉色紅潤，牙齒乾燥，口齒不清，口水外溢，右手手指有些僵硬，自述口乾極度，脈象滑順，尤其是右手寸關部位更為明顯，顯然是肺部感受風燥尚未清除，痰火上擾脈絡的類中風。應該滋養肺氣，保存胃部津液，以化痰為主要目標。
痰液排出後，火風自然熄滅，邪氣去除，類中風也就平息了。
最後的藥方也經過了清可法的確認。