《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (94)

1. 熱伏肝沖案（婦科）

何拯華（紹興同善局）

病者，許壽山君夫人，年三十四歲，住南池。

病名，熱伏肝沖。

原因，內因肝鬱絡瘀，外因立夏後天氣暴熱，伏熱自內而發。

證候，一起即壯熱自汗，渴不惡寒，兩脅串疼，少腹尤灼，氣上衝心，心中痛熱，飢不欲食，食即嘔酸。

診斷，脈左弦澀，右弦數，舌紫黯。此熱伏於衝脈血室之中，而瘀留於肝膜孫絡之間也。

療法，通絡化瘀，理沖泄熱，仿曹仁伯清宣瘀熱湯加減。

處方，真新絳（二錢），廣鬱金（三錢，原支磨汁，分沖），冬桑葉（二錢），鹽水炒丹皮（錢半），旋覆花（二錢），拌左金丸（一錢，包煎）

先用活水蘆筍一兩、鮮茅根二兩、鮮蔥須二分，三味煎湯代水。

次診，兩劑後氣衝、脅疼、自汗、嘔酸漸止，而外涼內熱，少腹尤熾，神呆少語，或妄見如狂，脈仍如前，舌轉紫干。此由伏熱與瘀互結，血得熱而愈形膠固，熱附血而愈覺纏綿。輾轉籌思，惟有仿喻西昌進退法，迸則前方加光桃仁二錢，醋炒生川軍錢半，退則前方加白薇三錢，歸鬚一錢，姑服各一劑，以消息之。

三診，先服進法一劑，即行大便一次，其色或黃或黑，或溏或結，神識轉清，狂妄即止。次日續服退法一劑，神識漸昏，間發狂妄，臍旁衝脈按之動躍而堅，脈舌尚無更變。再將進法原方，加酒炒生川軍錢半，鮮生地汁二大瓢（分沖）。

四診，一劑後腹中大痛，宿瘀暢行，其色紫黑如醬。大便後，自汗肢冷，暈厥一次。脈轉沉弦而軟，舌轉淡紫而潤，腹灼漸輕，衝動亦底。姑仿三甲復脈意，潛陽育陰之中，加人參以扶正氣，珠粉以鎮心神。

四方，生鱉甲（四錢，打），左牡蠣（四錢，生打），細生地（三錢），太子參（一錢，秋石水炒），生龜甲（四錢，打），陳阿膠（一錢，烊，沖），生白芍（四錢），原麥冬（二錢，辰砂染），清炙草（八分），茄楠香（二分，沖），清童便（二瓢，沖），珍珠粉（二分，藥湯調服）

五診，連投三劑，暈厥即止，沖亦不動。惟少腹灼熱，減而不淨，兩脅似脹非脹，兩腰似痠非痠，胃能漸進米湯，脈轉弦軟微數，舌色漸轉嫩紅，此血液雖已大虧，而衝脈尚有餘熱未清也。治以育陰養血為君，略佐活絡清沖以調理之。

五方，陳阿膠（錢半，烊，沖），白歸身（一錢），東白薇（三錢），真新絳（一錢），細生地（四錢），生白芍（四錢），紫葳花（二錢），生橘絡（七分）

先用鮮藕肉四兩、小京棗四枚，煎湯代水。

六診，四劑忽然宿瘀暢行二三次，少腹兩旁發現紫黑細疹，然後積瘀伏熱始得一律肅清。胃已日進稀粥，神氣漸振，脈來虛小，舌亦紅活。當於養陰之中，兼扶正氣以善後。

六方，大生地（三錢），生白芍（三錢），潞黨參（二錢，米炒），霍石斛（一錢，白毛，先煎），白歸身（錢半），陳阿膠（錢半，烊，沖），北沙參（三錢），廣橘白、絡（各五分），生藕肉（四兩），青皮甘蔗（四節，切碎）

效果，連服八劑，胃健消穀，精神復原而愈。

廉按：瘀熱留於肝沖血絡之中，則孫絡蠶叢。在細微曲折之處，藥力不易於疏通，而又不宜於猛劑攻消，只有通絡化瘀、理沖泄熱之法，緩緩圖功。如曹仁伯清宣瘀熱湯例，雖為中𦽏，然必仿喻氏進退法，相機而進，漸次遞加，而瘀熱始能暢解。益見肝絡奇經之證，最為淹纏，治法雖合，難奏速效。第四五六三方，亦皆穩健適度。

白話文：

病人是許壽山先生的妻子，34歲，居住在南池。

病症被診斷為熱伏肝沖。

病因是內部肝氣鬱結，血絡瘀滯，外部則由於立夏後天氣突然炎熱，使體內的伏熱爆發。

症狀表現為一發病就高燒且自汗，口渴但不畏寒，兩側脅部疼痛，下腹部特別灼熱，氣往上衝至心臟，感到心中熱痛，餓但不想吃東西，吃了就會反酸嘔吐。

診斷結果顯示，左手脈象弦澀，右手脈象弦數，舌頭呈現紫暗色。這說明熱邪藏於衝脈的血室中，瘀血留在肝臟的微細血管間。

治療方式為疏通血絡，化解瘀血，調理衝脈，清泄熱邪，參考曹仁伯的清宣瘀熱湯進行調整。

處方包括：真新絳（2錢）、廣鬱金（3錢，原支磨汁，分沖）、冬桑葉（2錢）、鹽水炒丹皮（1.5錢）、旋覆花（2錢）、拌左金丸（1錢，包煎）。先用蘆筍、鮮茅根、鮮蔥須煎湯代水服用。

第二次診斷時，服用兩劑後，氣衝、脅疼、自汗、嘔酸的症狀逐漸消失，但外表涼爽內部卻熱，下腹部特別熾熱，精神呆滯，說話減少，有時會出現幻覺，脈象依然，舌頭轉為紫乾。經過深思熟慮，決定採用喻西昌的進退法，前進則在原方上加光桃仁和醋炒生川軍，後退則在原方上加白薇和歸鬚，各自服用一劑，以觀察病情變化。

第三次診斷，先服用前進方一劑，隨即排便一次，顏色或黃或黑，或稀或結，神志轉清，幻覺停止。次日再服用後退方一劑，神志漸漸模糊，偶爾會出現幻覺，按壓肚臍周圍的衝脈會感到跳動且堅硬，脈象和舌象沒有改變。再次服用前進方，加上酒炒生川軍和鮮生地汁。

第四次診斷，服用一劑後腹部劇烈疼痛，長期瘀血得以順利排出，顏色紫黑如醬油。排便後，自汗肢冷，曾經暈厥一次。脈象轉為沉弦而軟，舌頭轉為淡紫而濕潤，腹部灼熱感減輕，衝脈活動也減少。因此，參考三甲復脈的意念，在滋陰養陰中加入人參以扶正氣，珍珠粉以安撫心神。

第五次診斷，連續服用三劑，暈厥停止，衝脈不再活動。只是下腹部仍然熱，兩側脅部似漲非漲，兩腰似酸非酸，胃部能逐漸接受米湯，脈象轉為弦軟微數，舌色逐漸轉為嫩紅，這表明血液雖然大量流失，但衝脈仍有殘餘熱邪未清除。治療以滋陰養血為主，輔以疏通血絡，清調衝脈。

第六次診斷，服用四劑後，長期瘀血再度順利排出二三次，下腹部兩側出現紫黑色的小疹子，然後長期瘀血和伏熱終於得到徹底清理。胃部已經可以每天進食稀飯，精神逐漸恢復，脈象虛弱，舌頭也恢復紅潤。應該在滋陰中，兼顧扶正氣，以確保康復。

效果：連續服用八劑，胃部健康，精神恢復正常而痊癒。

總結：瘀熱藏在肝臟和衝脈的血絡中，因為位置細微曲折，藥力不容易疏通，又不宜使用猛烈藥物。只能用疏通血絡、化解瘀血、調理衝脈、清泄熱邪的方法，慢慢改善。例如曹仁伯的清宣瘀熱湯，雖然有效，但必須配合喻氏的進退法，根據病情調整，逐步增加藥量，才能讓瘀熱得到徹底解決。這顯示出肝絡奇經的病症非常纏繞，即使治療方法正確，也難以迅速見效。第四、五、六次診斷的處方也都穩健適度。

2. 熱結膀胱案（內科）

蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）

病者，李君，年二十餘歲，住湘鄉。

病名，熱結膀胱。

原因，先患外感熱病，諸醫雜治，症屢變，醫者卻走，其父不遠數十里踵門求診。

證候，面色微黃，少腹滿脹，身無寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳緊握伸張，如欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初。

診斷，脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，並詢病因。答白：病已人血分，前醫但知用氣分藥，宜其不效。《內經》云：血在上善忘，血在下如狂。此證即《傷寒論》熱結膀胱，其人如狂也。

療法，當用桃仁承氣湯速通其瘀。

處方，光桃仁（三錢），生錦紋（三錢，酒洗），元明粉（二錢，分沖），紫猺桂（五分），清炙草（七分）

效果，一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地，調理而安。

說明，《傷寒論》云：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。」按熱結膀胱，即熱入血室之變文。以血室與膀胱相連也。其曰「其人如狂」者，即包括小柴胡證譫語妄見在內。又曰：「外解已但少腹急結者，桃仁承氣湯主之。」所謂急結，即兼有抵當湯證之硬滿在內。病變不一，古文簡略，讀者當扼定病源，即其常以通其變，斷不可死於句下，所謂知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮也。

廉按：膀胱在小腹之間，近血海之所。膀胱有津液而無血，而與胞中之血海相連，熱干之，陰不勝陽則動胞中之血，血結為死魄，魄亂其魂，是以如狂也。此案方用桃仁承氣湯，桃得陽春之生氣，其仁微苦而湧泄，為行血之緩藥。得大黃以推陳致新，得芒硝以清熱消瘀，得甘草以主持於中，俾諸藥遂其左宜右有之勢。

佐以肉桂者，辛能行氣，氣行而血乃行也。惟舒馳遠謂膀胱蓄血，與大腸蓄血有別，血蓄膀胱者，少腹硬滿、小便自利，大腸蓄血者，屎雖鞕而大便反易，其色必黑。桃仁承氣，為大腸蓄血者宜之。若太陽蓄血，乃為熱結膀胱，其去路自應趨前陰而出，當用紅花、小薊、生地、歸尾、萬年霜之類，加入五苓散中，從小便以逐其邪，庶幾有當。其言亦頗有理，後之遇此症者，對症酌用可也。

白話文：

[熱結膀胱案例（內科）]

患者是李先生，年約二十多歲，居住在湘鄉。

病症為熱結膀胱。

病因是先得了外感熱病，由多位醫生治療，病情屢次變化，最後醫生們都退縮了。患者的父親不遠數十里來尋找診治。

病徵為面色略帶黃色，下腹部感到脹滿，身上沒有發冷或發熱的現象。坐一小會兒，就開始瞪眼盯著人看，雙手緊握又放開，好像想要攻擊人的樣子，過一陣子就會停止，然後又重複這樣的動作。

經過診斷，脈搏沉澀，舌苔呈現黃暗色，舌頭底部露出鮮紅色。診斷完畢，患者家屬催促開出藥方，並詢問病因。回答說：病已經進入血液中，之前的醫生只知道用氣分的藥物，當然不會有效果。根據《內經》的記載：血液在上部會導致健忘，血液在下部會讓人像發狂一樣。這個症狀就是《傷寒論》中的熱結膀胱，患者會有如狂的表現。

治療方法，應該使用桃仁承氣湯快速打通瘀血。

處方為：光桃仁（三錢），生錦紋（三錢，用酒清洗過），元明粉（二錢，分兩次服用），紫猺桂（五分），清炙草（七分）。

效果：服用一劑後有所改善，服用兩劑後病情已經控制。之後以逍遙散加上丹、梔、生地等藥物，調理身體，患者已經康復。

說明，《傷寒論》提到：「太陽病未痊癒，熱量積聚在膀胱，患者會有如狂的行為，如果血液自行排出，病情就會好轉。」熱結膀胱，即是熱量進入血室的另一種說法。因為血室和膀胱相連接。文中所說的「患者會有如狂的行為」，包括了小柴胡湯症狀中的妄語和幻覺。又說：「外感病癒合後，只有下腹部緊繃的情況，應該使用桃仁承氣湯。」所謂的緊繃，即是包括了抵當湯證狀的堅硬和飽滿。病變不盡相同，古文簡略，讀者應該抓住病源，掌握常態以理解病變，切勿拘泥於字句，所謂知其關鍵者，一語道破，不知其關鍵者，則會無窮無盡的疑惑。

廉按：膀胱位於小腹之中，靠近血海的位置。膀胱中有津液，但無血液，但是和含有血液的胞宮相連，熱度幹擾之下，陰不能抵擋陽，就會動搖胞宮中的血液，血液凝結成死血，死血擾亂魂魄，因此患者會有如狂的行為。這個案例中使用的桃仁承氣湯，桃仁得到春天的生氣，味道微苦，能促進血液循環，是一種行血的緩和藥物。配合大黃以促進新陳代謝，芒硝以清除熱毒和瘀血，甘草以調和中間，讓所有藥物能發揮最佳效果。

輔以肉桂的原因，肉桂辛香能行氣，氣行則血行。但是舒馳遠認為膀胱蓄血和大腸蓄血不同，膀胱蓄血會導致下腹部硬滿，小便正常；大腸蓄血雖然大便乾硬，但是排便反而容易，且大便顏色會變黑。桃仁承氣湯，更適合大腸蓄血的情況。如果是太陽病蓄血，即是熱結膀胱，應該從前面的泌尿系統排除，應該使用紅花、小薊、生地、歸尾、萬年霜等藥物，加入五苓散中，從小便中排出病邪，這樣才會更有效。他的觀點也有其道理，後人在遇到這種情況時，可以根據症狀選擇使用。