《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (94)

1. 熱伏肝沖案（婦科）

何拯華（紹興同善局）

病者，許壽山君夫人，年三十四歲，住南池。

病名，熱伏肝沖。

原因，內因肝鬱絡瘀，外因立夏後天氣暴熱，伏熱自內而發。

證候，一起即壯熱自汗，渴不惡寒，兩脅串疼，少腹尤灼，氣上衝心，心中痛熱，飢不欲食，食即嘔酸。

診斷，脈左弦澀，右弦數，舌紫黯。此熱伏於衝脈血室之中，而瘀留於肝膜孫絡之間也。

療法，通絡化瘀，理沖泄熱，仿曹仁伯清宣瘀熱湯加減。

白話文：

何拯華（紹興同善局）診斷病案

患者: 許壽山君夫人，三十四歲，居住南池。

病名: 熱伏肝沖。

病因:

• 內因：肝氣鬱結，血脈瘀滯。
• 外因：立夏後天氣酷熱，伏熱由內而外發作。

症狀:

• 發病初期即出現發熱、自汗、口渴、不惡寒、兩肋疼痛，下腹灼熱、氣上衝心、心痛熱、食慾不振、進食即嘔吐酸水。

診斷:

• 脈象：左手弦脈澀，右手弦脈數，舌頭顏色紫暗。
• 診斷結果：熱邪伏於衝脈血室，並瘀滯於肝臟經絡之間。

治療方案:

• 通絡化瘀，理氣泄熱。
• 仿曹仁伯清宣瘀熱湯加減治療。

處方，真新絳（二錢），廣鬱金（三錢，原支磨汁，分沖），冬桑葉（二錢），鹽水炒丹皮（錢半），旋覆花（二錢），拌左金丸（一錢，包煎）

白話文：

處方：

• 真新絳：2 錢
• 廣鬱金：3 錢（研磨成汁，分次沖泡）
• 冬桑葉：2 錢
• 鹽水炒丹皮：0.5 錢
• 旋覆花：2 錢
• 左金丸：1 錢（用紙包起來煎煮）

先用活水蘆筍一兩、鮮茅根二兩、鮮蔥須二分，三味煎湯代水。

白話文：

用活蘆筍 1 兩、新鮮茅根 2 兩、新鮮青蔥根莖 2 分，將這三樣食材煮成湯，代替水喝。

次診，兩劑後氣衝、脅疼、自汗、嘔酸漸止，而外涼內熱，少腹尤熾，神呆少語，或妄見如狂，脈仍如前，舌轉紫干。此由伏熱與瘀互結，血得熱而愈形膠固，熱附血而愈覺纏綿。輾轉籌思，惟有仿喻西昌進退法，迸則前方加光桃仁二錢，醋炒生川軍錢半，退則前方加白薇三錢，歸鬚一錢，姑服各一劑，以消息之。

白話文：

第二次看診，兩劑藥後，衝氣、脅痛、自汗、嘔酸等症狀逐漸緩解，但外感仍寒涼，內裏仍有熱氣，小腹疼痛尤為劇烈，精神恍惚，說話少，或出現妄想幻覺，如發狂一般。脈象與之前一樣，舌頭轉為紫紅色且乾燥。這是因為伏熱與瘀血相互勾結，血液受熱凝固得更加嚴重，熱氣依附於血液，因此感覺纏綿難愈。經過反覆思考，我決定效仿喻西昌的進退療法，前進時在前方加光桃仁二錢，醋炒生川軍半錢；後退時在前方加白薇三錢，歸鬚一錢。暫且各服用一劑，觀察病情變化。

三診，先服進法一劑，即行大便一次，其色或黃或黑，或溏或結，神識轉清，狂妄即止。次日續服退法一劑，神識漸昏，間發狂妄，臍旁衝脈按之動躍而堅，脈舌尚無更變。再將進法原方，加酒炒生川軍錢半，鮮生地汁二大瓢（分沖）。

白話文：

下完三次診脈後，先服用一劑進法藥劑，患者就會立即排便一次。大便的顏色可能偏黃、黑色、稀便或硬便。患者的精神意識會變得清晰，狂妄的症狀也會停止。

第二天，繼續服用一劑退法藥劑，患者的精神意識會逐漸昏沉，偶爾會發作狂妄。用手按壓臍旁的衝脈，會感到跳動得很厲害而且發硬，脈搏和舌頭上的症狀沒有變化。

再服用進法藥方，新增半錢酒炒生川軍，加入兩大瓢鮮生地汁（用分開沖泡）。

四診，一劑後腹中大痛，宿瘀暢行，其色紫黑如醬。大便後，自汗肢冷，暈厥一次。脈轉沉弦而軟，舌轉淡紫而潤，腹灼漸輕，衝動亦底。姑仿三甲復脈意，潛陽育陰之中，加人參以扶正氣，珠粉以鎮心神。

白話文：

四診（望、聞、問、切），在服用一劑藥後，腹中產生劇烈疼痛，陳舊的瘀血大量排出，其顏色紫黑如醬油。大便後，患者自出汗、四肢冰冷，曾一度昏厥。脈象轉為沉細而軟弱，舌象轉為淺紫色且滋潤，腹部灼熱感逐漸減輕，衝動也趨於緩和。我採取三甲復脈丸的思路，在調理身體陽氣和滋養陰氣的基礎上，加入人參以扶助正氣，加入珠粉以鎮靜心神。

四方，生鱉甲（四錢，打），左牡蠣（四錢，生打），細生地（三錢），太子參（一錢，秋石水炒），生龜甲（四錢，打），陳阿膠（一錢，烊，沖），生白芍（四錢），原麥冬（二錢，辰砂染），清炙草（八分），茄楠香（二分，沖），清童便（二瓢，沖），珍珠粉（二分，藥湯調服）

白話文：

各種材料：

• 玄武殼（4錢，研磨成粉）
• 左旋牡蠣殼（4錢，研磨成粉）
• 生地（3錢）
• 太子參（1錢，用秋石水炒過）
• 龜殼（4錢，研磨成粉）
• 陳阿膠（1錢，融化成液，用於沖泡）
• 白芍藥（4錢）
• 麥冬（2錢，用辰砂染色）
• 車前草（8分）
• 沉香（2分，用於沖泡）
• 童便（2瓢，用於沖泡）
• 珍珠粉（2分，用藥湯攪拌服用）

五診，連投三劑，暈厥即止，沖亦不動。惟少腹灼熱，減而不淨，兩脅似脹非脹，兩腰似痠非痠，胃能漸進米湯，脈轉弦軟微數，舌色漸轉嫩紅，此血液雖已大虧，而衝脈尚有餘熱未清也。治以育陰養血為君，略佐活絡清沖以調理之。

白話文：

經過連續服用三副藥後，暈厥的症狀已經消失，衝脈也已經平復。但少腹仍然感到灼熱，大便稀溏且不盡，兩肋有類似脹脹的感覺，兩腰有類似的痠痛感，胃中能夠逐漸進食米湯，脈象有轉向柔和、細微而略快的情況，舌色也逐漸轉為嬌嫩的紅色。這表明患者的血液雖然已經虧損嚴重，但衝脈仍然有餘熱未清。針對此情況，治療應以滋養陰血為主，並稍加活躍經絡、清熱化解衝脈餘熱以調理之。

五方，陳阿膠（錢半，烊，沖），白歸身（一錢），東白薇（三錢），真新絳（一錢），細生地（四錢），生白芍（四錢），紫葳花（二錢），生橘絡（七分）

先用鮮藕肉四兩、小京棗四枚，煎湯代水。

白話文：

五方湯：

• 阿膠（0.5錢，烊化，沖服）
• 白芍藥（1錢）
• 東白薇（3錢）
• 新絳丹（1錢）
• 生地黃（4錢）
• 白芍（4錢）
• 紫薇花（2錢）
• 生橘絡（七分）

六診，四劑忽然宿瘀暢行二三次，少腹兩旁發現紫黑細疹，然後積瘀伏熱始得一律肅清。胃已日進稀粥，神氣漸振，脈來虛小，舌亦紅活。當於養陰之中，兼扶正氣以善後。

白話文：

「六診」後，連續用藥四劑，患者體內的陳年淤血忽然流動了兩三次。在小腹兩側發現了紫黑色的細小皮疹，那是表示體內淤血和潛伏的熱氣開始全部消散。患者的胃口已經好轉，可以每天適量食用稀粥，精神氣色也逐漸恢復，脈象虛弱細小，舌頭紅潤有活力。此時，治療的重點應兼顧滋養陰液和扶助正氣，以利於後續的康復。

六方，大生地（三錢），生白芍（三錢），潞黨參（二錢，米炒），霍石斛（一錢，白毛，先煎），白歸身（錢半），陳阿膠（錢半，烊，沖），北沙參（三錢），廣橘白、絡（各五分），生藕肉（四兩），青皮甘蔗（四節，切碎）

效果，連服八劑，胃健消穀，精神復原而愈。

白話文：

六方

• 大生地：9 克
• 生白芍：9 克
• 潞黨參：6 克（米炒過）
• 霍石斛：3 克（白毛，先煎）
• 白歸身：1.5 克
• 陳阿膠：1.5 克（烊化，沖入）
• 北沙參：9 克
• 廣橘白、絡：各 1.5 克
• 生藕肉：120 克
• 青皮甘蔗：4 節（切碎）

廉按：瘀熱留於肝沖血絡之中，則孫絡蠶叢。在細微曲折之處，藥力不易於疏通，而又不宜於猛劑攻消，只有通絡化瘀、理沖泄熱之法，緩緩圖功。如曹仁伯清宣瘀熱湯例，雖為中𦽏，然必仿喻氏進退法，相機而進，漸次遞加，而瘀熱始能暢解。益見肝絡奇經之證，最為淹纏，治法雖合，難奏速效。第四五六三方，亦皆穩健適度。

白話文：

廉按：瘀熱滯留在肝臟，衝擊血脈，就會導致孫脈（細小曲折的血管）壅塞。在這些細微曲折之處，藥力不易疏通，而且也不宜用猛烈的藥物攻消。只能用通絡化瘀、理氣洩熱的方法，慢慢調理。如曹仁伯的清宣瘀熱湯為例，雖然是中劑，但必須按照喻氏的進退法，根據情況逐漸增加劑量，才能逐步化解瘀熱。這也說明瞭肝絡奇經的證候最為纏綿難癒，治療方法雖然正確，也不容易快速見效。第四、五、六、三這幾個方子，都是穩健適量的方法。

2. 熱結膀胱案（內科）

蕭琢如（住湘鄉水口山礦局）

病者，李君，年二十餘歲，住湘鄉。

病名，熱結膀胱。

原因，先患外感熱病，諸醫雜治，症屢變，醫者卻走，其父不遠數十里踵門求診。

白話文：

患者是李先生，他二十多歲，住在湘鄉。

他的病情是熱結在膀胱。

病因是他先前得了外感熱病，多位醫生治療後，病情多次變化，醫生們都避而不治，於是他的父親不惜遠行數十里來請診。

證候，面色微黃，少腹滿脹，身無寒熱，坐片刻，即怒目注人，手拳緊握伸張，如欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初。

白話文：

**症狀：**面色略帶黃色，小腹脹滿，身體沒有發熱或發冷的感覺。坐一會兒後，突然目光兇狠地瞪著別人，雙手握拳緊握，像要打人的樣子，過一會兒就停止，然後又恢復正常。

診斷，脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，並詢病因。答白：病已人血分，前醫但知用氣分藥，宜其不效。《內經》云：血在上善忘，血在下如狂。此證即《傷寒論》熱結膀胱，其人如狂也。

療法，當用桃仁承氣湯速通其瘀。

白話文：

診斷時，脈搏沉細而澀滯，舌苔發黃變暗，底層露出鮮紅色。診畢，病人催請醫生開藥方，並詢問致病原因。醫生回答說：

病邪已經侵入血液，之前的醫生只用了治療氣分的藥物，所以才會無效。《內經》中說：血液在上部就會導致健忘，血液在下部則會使人狂躁。這個徵兆就是《傷寒論》中提到的熱氣積結在下焦膀胱，導致人發狂的症狀。

處方，光桃仁（三錢），生錦紋（三錢，酒洗），元明粉（二錢，分沖），紫猺桂（五分），清炙草（七分）

效果，一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地，調理而安。

白話文：

處方：

• 光桃仁：3 錢
• 生錦紋：3 錢（用酒清洗）
• 元明粉：2 錢（分次沖服）
• 紫猺桂：5 分
• 清炙草：7 分

說明，《傷寒論》云：「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。」按熱結膀胱，即熱入血室之變文。以血室與膀胱相連也。其曰「其人如狂」者，即包括小柴胡證譫語妄見在內。又曰：「外解已但少腹急結者，桃仁承氣湯主之。」所謂急結，即兼有抵當湯證之硬滿在內。病變不一，古文簡略，讀者當扼定病源，即其常以通其變，斷不可死於句下，所謂知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮也。

白話文：

《傷寒論》記載：「太陽病沒有好轉，熱氣積聚在膀胱，病人神志不清，便血，能拉出大便的人就會好。」這裡說的「熱結膀胱」，就是熱氣進入血室的另一種說法。因為血室和膀胱是相連的。書中說的「病人神志不清」，包括了小柴胡湯徵狀中說胡話和出現幻覺的症狀。此外，書中還說：「外感症狀已解除了，但小腹急結的，可以用桃仁承氣湯來治療。」所謂的「急結」，就是既有抵當湯證中的硬結，又有緊迫感。病情變化多端，古文記載簡略，讀者應該找出病因，根據常見的症狀去推導變化的症狀，不要死記句子的表面意思。所謂明白要領的人，一句話就能說明；不明白要領的人，解讀起來會沒完沒了。

廉按：膀胱在小腹之間，近血海之所。膀胱有津液而無血，而與胞中之血海相連，熱干之，陰不勝陽則動胞中之血，血結為死魄，魄亂其魂，是以如狂也。此案方用桃仁承氣湯，桃得陽春之生氣，其仁微苦而湧泄，為行血之緩藥。得大黃以推陳致新，得芒硝以清熱消瘀，得甘草以主持於中，俾諸藥遂其左宜右有之勢。

白話文：

廉說：膀胱位於小腹之間，靠近血海。膀胱含有津液，沒有血液，但和胞中的血海相連。如果膀胱熱盛而乾燥，陰氣不足以制約陽氣，就會動到胞中的血液，血液凝結形成死魄，死魄擾亂魂魄，所以患者會像發狂一樣。這個案例用桃仁承氣湯治療，桃仁吸收春天的陽氣，性微苦，能促進排泄，是溫和的行血藥。加上大黃可以促進新陳代謝，排出舊的廢物；加上芒硝可以清熱消瘀；加上甘草可以調和藥性，讓所有藥物都能發揮各自的功效，達到治療的效果。

佐以肉桂者，辛能行氣，氣行而血乃行也。惟舒馳遠謂膀胱蓄血，與大腸蓄血有別，血蓄膀胱者，少腹硬滿、小便自利，大腸蓄血者，屎雖鞕而大便反易，其色必黑。桃仁承氣，為大腸蓄血者宜之。若太陽蓄血，乃為熱結膀胱，其去路自應趨前陰而出，當用紅花、小薊、生地、歸尾、萬年霜之類，加入五苓散中，從小便以逐其邪，庶幾有當。其言亦頗有理，後之遇此症者，對症酌用可也。

白話文：

加入肉桂的方劑，因為肉桂辛熱能疏通氣機，氣血暢通就能行血。但是舒馳遠認為膀胱積血和腸道積血有所區別。血積膀胱的人會感到小腹發硬、小便自利。血積腸道的人，雖然大便乾結不通，但排出時反而容易，且大便顏色發黑。桃仁承氣湯適合用於腸道積血的人。如果太陽經積血，是熱邪鬱結在膀胱所致，邪氣的出路應該是從前面經陰道排出，可以使用紅花、小薊、生地黃、龜尾、萬年霜等藥物，加入五苓散中，從小便排出邪氣，這樣纔有效。他的說法也有一定的道理，後世遇到這種癥狀的人，可以根據癥狀酌情使用。