《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (92)

1. 熱病化燥案（內科）

毛鳳岡（住常州）

病者，王珊卿，年三十二歲，住漕橋。

病名，熱病化燥。

原因，立夏後多食米糕，食積化火，觸動伏熱而暴發。前醫用消導藥二劑，病勢反劇。

證候，身灼熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，口渴引飲，譫語發狂，便閉溺澀，苔厚焦黑。

診斷，脈洪數實而有力。脈證合參，此伏熱化燥，《傷寒論》所謂「陽明之為病，胃家實」。「表裡皆熱，熱結在裡」是也。

療法，仿喻西昌硝黃甘膏湯，急下存陰例，以救濟之。

處方，元明粉（三錢，後沖），生川軍（四錢），生石膏（一兩，研細），生甘草（五分）

次診，一劑而略便燥矢，狂熱漸減，再劑而燥便甚多，熱退不渴，神疲嗜臥。醒後神識轉清，舌紅微干，脈虛數，改用吳氏五汁飲，養胃陰以善後。

次方，甘蔗汁，雅梨汁，鮮蘆根汁（各兩大瓢），生荸薺汁，生藕汁（各一大瓢），重湯燉溫服。

效果，連服三日，諸證皆平而瘥。

廉按：熱病者，純熱無寒之伏氣也，發於春者為癉熱，發於夏者為熱病。熱化火，火就燥，理當急下存陰。方用喻氏硝、黃、甘、膏，藥雖四味，瀉火清燥，面面圓到，一擊而中。此素有定見於中，乃不為臨岐所炫。

白話文：

病人是王珊卿，今年三十二歲，住在漕橋。

病症是熱病轉化為燥。

病因是在立夏之後過量食用米糕，食物積滯轉化為火氣，觸發了潛藏的熱毒而突然爆發。先前醫生使用了兩劑消化導滯的藥物，但病情反而加重。

症狀表現為身體高熱，自行出汗，不怕冷反而怕熱，口渴想喝水，出現胡言亂語和發狂行為，排便困難且小便不通暢，舌苔厚重且呈焦黑色。

經過診斷，脈搏洪大、快速且強勁有力。根據脈象和症狀綜合判斷，這是潛藏的熱毒轉化為燥，《傷寒論》中提到的「陽明之為病，胃家實」。「表裡都熱，熱結在內」正是這種情況。

治療方法，參考喻西昌的硝黃甘膏湯，採取急下保存陰液的方法來救治。

處方為：元明粉（三錢，後加沖泡），生川軍（四錢），生石膏（一兩，研磨成細粉），生甘草（五分）

再次診治時，服用一劑後稍有排泄乾硬的大便，瘋狂的高熱逐漸減輕，再服用一劑後，排出大量乾燥的大便，熱度退去，不再口渴，精神疲憊且喜臥。醒後意識轉為清醒，舌頭呈現紅色且微微乾燥，脈搏虛弱且快速，改用吳氏五汁飲，滋養胃陰以鞏固病情。

第二次開的方子為：甘蔗汁，雅梨汁，新鮮蘆根汁（各兩大瓢），生荸薺汁，生藕汁（各一大瓢），用重湯燉溫後服用。

效果上，連續服用三天，所有症狀都得到了緩解並痊癒。

廉按：熱病，就是純粹的熱而無寒的潛藏氣息，春季發作的稱為癉熱，夏季發作的則是熱病。熱會轉化為火，火又導致燥，理論上應該採取急下保存陰液的方法。方子採用了喻氏的硝、黃、甘、膏四種藥物，雖然只有四味藥，但對於清火和除燥的效果全面且周到，一擊即中。這說明他對病情有著清晰的認識，因此在臨牀時不會被表面現象所迷惑。

2. 伏熱咳血案（內科）

陳作仁（住南昌大街四川會館）

病者，陳仁獲，年五十五歲，河南人，寓南昌城內。

病名，伏熱咳血。

原因，冬令嚴寒，晨起院中散步，寒氣外迫，伏熱內郁，爍肺咳嗽。延綿旬余，愈咳愈甚。一日吸捲菸，偶嗆入肺，咳嗽尤甚，以致血隨痰湧。

證候，咳嗽日久，肺已受傷，又兼伏火內擾，逼血妄行，不得歸經。一日嗆咳太甚，血隨肺氣上湧，大吐傾盆，殊屬危險。

診斷，左右六脈，弦數鼓指。此人雖年逾五旬，而身體康強，察其致病原因，參合證象脈候，雖視之危險，尚不難於療救也。

療法，非重劑滋水養肝，以平伏火不可。於是重用鮮生地、白芍以涼血清火為君，以麥冬、梔子、海石清金降痰為臣，以川貝母化痰解鬱為佐，以茅根、藕節消瘀止血為使。

處方，鮮生地（一兩），杭白芍（五錢），杭麥冬（五錢），黑山梔（三錢），海浮石（三錢），川貝母（三錢，打碎），白茅根（一兩，去衣），藕節（一兩）

效果，此方連進二劑，大吐遂止。惟咳痰尚帶血絲，仍照原方加栝蔞仁（三錢，杵）、訶子肉（三錢，煨），接服三劑。至六日後，不但吐血痊愈，而咳嗽亦因之俱愈矣。

廉按：此治熱傷肺絡之清降方法，頗有力量。惟偶吸捲菸嗆喉，以致咳嘔狂血，可為喜吸紙菸者炯戒。

白話文：

病人是陳仁獲，他五十五歲，來自河南，現居於南昌城內。

病情是潛藏的熱氣導致的咳嗽與咯血。

病因在於冬天的嚴寒，他在早晨於院子散步時，受到寒冷空氣的侵襲，導致體內的熱氣被壓抑，熱氣內攻肺部造成咳嗽。這樣的情況持續了十多天，咳嗽越來越嚴重。有一天，他吸入香菸時不小心嗆到肺裡，咳嗽更加劇烈，結果血液隨著痰液大量湧出。

病症顯示，長期的咳嗽已經對他的肺部造成傷害，加上體內潛藏的熱氣擾亂，迫使血液異常流動，無法正常循環。某日他因咳嗽太厲害，血液跟著肺部的氣流往上湧，大量吐血，情況十分危急。

診斷結果，他的脈搏弦數且有力。雖然他已經超過五十歲，但身體狀況良好。根據致病的原因和症狀，雖然看起來情況危險，但治療並非難事。

治療方案，必須使用重劑量的藥物滋養肝臟，抑制體內的潛藏熱氣。因此，使用大量的鮮生地、白芍來清涼血液，降低體溫，再配以麥冬、梔子、海石來清理肺部，減少痰液，用川貝母幫助化解痰液，消除鬱悶，最後用茅根、藕節來消除瘀血，阻止出血。

處方如下：鮮生地一兩，杭白芍五錢，杭麥冬五錢，黑山梔三錢，海浮石三錢，川貝母三錢(打碎)，白茅根一兩(去皮)，藕節一兩。

效果上，連續服用兩劑後，大量吐血的現象停止。但咳嗽時仍夾雜血絲，因此在原方中加入栝蔞仁三錢(搗碎)和訶子肉三錢(烘烤)，再服用了三劑。到了第六天，不僅吐血完全好了，咳嗽也同時痊癒。

廉按：這是治療熱氣傷及肺部血管的有效降溫方法，效果顯著。只是偶然吸入香菸嗆到喉嚨，導致咳嗽並大量吐血，對於喜愛抽菸的人來說，這是一個警示。

3. 熱沖頭腦案（內科）

張錫純（住天津）

病者，尉之鳳，年二十餘，住安東。

病名，熱沖頭腦。

原因，時覺有熱起自下焦，上衝腦部。

證候，頭巔有似腫脹，時作眩暈，心中亦時發熱，大便乾燥，小便黃澀，飲食照常，身體亦不軟弱。

診斷，脈象洪實。其腦部為熱沖激，伏有外感熱邪，下陷於奇經衝脈中，其熱不從外發，隨奇經之衝脈，由胃而上升巔頂也。

療法，因其身體不弱，俾日用生石膏細末四兩，煮水當茶飲之，若覺涼時，即停服。

次診，據述服石膏六七斤，上衝之熱見輕，而大便微溏。因停藥不服。診其脈仍然有力，問其心中仍然發熱，大便自停藥後，即不溏矣。為開白虎加人參湯，方中生石膏重用三兩，以生淮山藥代粳米。

處方，生石膏（三兩，搗細），肥知母（一兩），野臺參（六錢），生山藥（六錢，生打），粉甘草（三錢）

效果，連服六七劑，上衝之熱大減。因出院還家，囑其至家按原方服五六劑，病當除根矣。

廉按：《內經》謂胃為十二經之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉，上走空竅，循眼系，入絡腦。此案熱沖腦部，由胃挾衝脈伏熱，上走空竅使然。初方重用石膏，清胃熱以鎮沖氣。接方人參白虎湯加減，既降實火，又清虛熱，功用較一味石膏尤為周到，病當除根，信非虛語。凡能用仲景方法者，無不皆然。

所惜者，病家不明醫理，往往以對症之經方，疑而生畏，不敢信用，因循貽誤，雖有良醫，亦莫如之何也矣。

白話文：

【病患資訊】病患是尉之鳳，年紀約二十多歲，居住在安東。

【病症】病症是熱沖頭腦。

【病因】他時常感到熱度從下焦升起，直衝腦部。

【症狀】頭頂好像腫脹，偶爾會眩暈，心臟部位也會時常發熱，大便乾燥，小便色黃且排尿困難，但飲食和身體狀況大致正常。

【診斷】脈象呈現洪實。頭腦受到熱氣的衝擊，藏有外感熱邪，這種熱邪潛藏在奇經衝脈中，熱氣不從體表散發，而是隨著奇經衝脈，從胃部上升至頭頂。

【治療方式】由於他的身體並未顯得虛弱，建議他每天使用四兩的生石膏細末煮水當茶喝，一旦感覺涼了就停止服用。

【追蹤診療】據說服用了六七斤的石膏後，熱氣衝頂的症狀有所減輕，但是大便變得有些稀。因此他停止了服藥。再次診察，他的脈象依然有力，詢問之下得知他心中仍然發熱，自從停藥後，大便就不再稀了。於是給他開了白虎加人參湯，其中生石膏用量增加到三兩，用生淮山藥代替粳米。

【處方】生石膏（三兩，搗碎），肥知母（一兩），野臺參（六錢），生山藥（六錢，生打），粉甘草（三錢）

【療效】連續服用六七劑後，熱氣衝頂的症狀大大減輕。他出院回家，並囑咐他回家後再按原方服五六劑，病應可根治。

【評論】根據《內經》，胃被稱為十二經之海，其清氣向上滋潤眼睛，其悍氣則衝向頭部，沿著咽喉，向上走空竅，沿著眼系，進入腦部網絡。此例熱氣衝腦，是由胃部挾帶著衝脈潛藏的熱氣，沿著空竅上行造成的。首個處方重用石膏，用來清胃熱並鎮定衝氣。第二個處方則是人參白虎湯的增減，既能降實火，又能清虛熱，功效比單純用石膏更全面，疾病根治的可能性很大，這絕不是空話。只要能善用張仲景的治療方法，結果都是如此。

可惜的是，病人通常不懂醫學原理，常常對對症的經典方劑產生懷疑，甚至恐懼，不敢相信和採用，導致病情拖延，即使有良醫，也無能為力。

4. 熱伏膈膜案（內科）

張錫純（住天津）

病者，趙君，年四十許，住奉大小南關。

病名，熱伏膈膜。

原因，伏氣為病，不從外潰，轉從上蒸。

證候，始則發熱懶食，繼則咳嗽，吐痰腥臭，大便數日一行。

診斷，脈象滑實，右脈尤甚，舌有黃苔。此由伏氣伏於膈膜之下，逼近胃口，久而化熱，不外發為熱病，轉上透膈膜，熏蒸肺臟，致成肺病者也。

療法，投以大劑白虎湯，以生山藥代粳米，又加利痰解毒之品。

處方，生石膏（三兩，搗細），肥知母（一兩），生山藥（六錢，杵），粉甘草（三錢），法半夏（六錢），栝蔞仁（八錢，杵），青竹茹（四錢），青連翹（三錢）

效果，三劑後病愈強半。又即其方加減，服至十餘劑痊愈。

說明，石膏之質，中含硫養，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者放膽用之，直勝金丹。其性，一善清頭面之熱，二善清咽喉之熱，三善清瘟疹之熱，四善清痰喘之熱。《神農本經》謂其微寒，則性非大寒可知。且謂其宜於產乳，其性尤純良可知。故用生石膏以退外感之實熱，誠為有一無二之良藥。其用量，石膏之質甚重，七八錢不過一大撮耳。以微寒之藥，欲用一大撮，撲滅寒溫燎原之熱，又何能有大效，是以愚用生石膏以治外感實熱，輕症亦必至兩許。若實熱熾盛，又恆重用至四五兩，或七八兩。或單用，或與他藥同用，必煎湯三四茶杯，分四五次，徐徐溫飲下，熱退不必盡劑。如此多煎徐服者，欲以免病家之疑懼，且欲其藥力常在上焦中焦，而寒涼不至下侵致滑瀉也。特是藥房軋細之石膏多系煅者，即方中明開生石膏，亦恆以煅者充之，因煅者為其所素備，且又自覺慎重也。故凡用生石膏者，宜買其整塊明亮者，自監視軋細（凡石質之藥不軋細則煎不透）方的，若購自藥肆中，難辨其煅與不煅。迨將藥煎成，石膏凝結藥壺之底傾之不出者，必系煅石膏，其藥湯即斷不可服。

廉按：伏邪化熱，火必剋金，則肺臟本為邪熱所當犯之地，其或熱壅於胃，上熏於膈，則熱邪由胃而炎及於肺，更為病勢所應有。近時菸草盛行，肺中津液熏灼成痰阻窒肺隧，平日每多痰咳。更值伏熱上蒸，痰得熱而痰更膠黏，熱附痰而熱愈留戀，其為咳為喘，意中事也。肺絡不通，則胸脅刺痛，熱鬱日甚，則痰穢如膿，甚或咳紅帶血，無非熱灼肺傷所致。

此時苟伏邪已一律外透，則治之者只須清泄肺胃。夫病在肺，而何以治者必兼及胃？蓋肺中之熱，悉由胃府上熏，清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也。此案熱伏膈膜，方用白虎湯加減，重用生石膏，誠見及於此耳。案後發明生石膏之性質功用，閱歷精深，的是名論。

白話文：

病人是趙先生，大約四十歲，住在奉天的小南關。

病症被稱為熱伏膈膜。

病因是由潛藏的氣導致疾病，氣沒有從體外釋放，反而向上蒸騰。

症狀開始時發熱，食慾不佳，接著出現咳嗽，咳出的痰有腥臭味，大便數日才排一次。

診斷結果顯示脈象滑實，右手脈象尤其明顯，舌苔呈黃色。這是由於潛藏的氣聚集在膈膜下方，靠近胃口，時間久了轉化為熱，沒有向外發展成熱病，反而向上穿透膈膜，燻蒸肺部，導致肺部受損。

治療方式是使用大量的白虎湯，用生山藥代替粳米，再加入可以利痰和解毒的藥物。

處方內容包括：生石膏（三兩，研磨細碎）、肥知母（一兩）、生山藥（六錢，研磨）、粉甘草（三錢）、法半夏（六錢）、栝蔞仁（八錢，研磨）、青竹茹（四錢）、青連翹（三錢）

效果方面，服用三劑後病情好轉一半。接下來根據此處方進行調整，服用十多劑後病情完全康復。

解釋部分，石膏的成分中含硫，因此具有涼性且能散熱，有解肌退表的能力，對於外感實熱的人可以大膽使用，效果優於金丹。它的特性，一是能清頭面的熱，二是能清咽喉的熱，三是能清瘟疹的熱，四是能清痰喘的熱。根據《神農本經》，石膏被描述為微寒，由此可推測其並非極寒。而且，它對產婦和哺乳期婦女有益，由此可見其性質純良。所以，使用生石膏來退外感實熱，確實是無可替代的良藥。在用量上，由於石膏的質量很重，七八錢不過是一大撮而已。用微寒的藥物，想用一大撮來撲滅如燎原野火般的寒熱，如何能有大的效果，所以我用生石膏治療外感實熱，即使是輕症也至少要用到兩許。如果實熱非常嚴重，可能會用到四五兩，甚至七八兩。可以單獨使用，也可以和其他藥物一同使用，必須煎煮成三四杯茶，分成四五次，緩慢溫飲，熱度下降就不必喝完所有劑量。這樣多煎緩服的目的，是為了避免病人懷疑和恐懼，並且確保藥力常在上焦中焦，防止寒涼下侵導致拉肚子。然而，藥房研磨的石膏多是煅燒過的，即使處方中明確要求生石膏，往往還是會用煅燒過的來代替，因為煅燒的他們通常都有備貨，而且自認為這樣更慎重。所以，凡是使用生石膏的，最好購買整塊明亮的，自己監督研磨細碎（所有石質藥物如果不研磨細碎，煎煮時就無法充分溶解）才能確保效果，如果從藥店購買，很難辨別是否煅燒過。等到藥煎好，如果石膏凝固在藥壺底部無法倒出，那肯定是煅燒過的石膏，這種情況下，藥湯絕對不能服用。

廉按：潛伏的邪氣轉化為熱，火勢必然剋制金屬，肺臟自然成為邪熱的主要侵犯部位。如果熱氣在胃部積聚，向上燻蒸膈膜，那麼熱邪就會從胃部擴散到肺部，這是病勢的自然發展。近年來，吸煙風行，肺部的津液被煙燻烤成痰，堵塞肺部通道，日常生活中常常會有痰咳的情況。當潛伏的熱氣上升，痰遇到熱而變得更加粘稠，熱附著在痰上而使熱氣更加持久，因此咳嗽和喘息都是預料之中的事情。肺絡不暢通，就會出現胸脅刺痛，熱氣鬱積日久，痰會變成膿狀，甚至可能伴有咳血，這些都是熱氣灼傷肺部所導致的。

此時如果潛伏的邪氣已經全部外透，治療時只需清除肺胃的熱氣。病在肺部，為什麼治療時一定要涉及胃部？因為肺部的熱氣，全是由胃部上燻所致，只清肺不先清胃，熱氣的來源沒有被清除，這不是釜底抽薪的方法。這個案例中，熱氣伏於膈膜，處方使用了白虎湯加減，大量使用生石膏，正是基於這樣的認識。在案例後面詳細闡述了生石膏的性質和功效，經歷豐富，確實是名家之言。