《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (91)

1. 熱病案（內科）

陽貫之（住華陽縣南打金街）

病者，張心源，年二十四歲，古董鋪，住會府東街。

病名，熱病。

原因，夏月病熱，醫者不知辛涼解肌之法，妄用表散，使伏火上逼，鼻血長流不止。復用犀角、羚羊、黃連等藥以清熱，將陽邪引入少陰心經。變證尤惡，舉家忙亂。又更醫，投承氣湯亦不效。

證候，舌生芒刺，譫語不休，發熱燥渴，白晝稍輕，晚間加劇。服承氣湯數劑，大便亦不通。遷延十餘日，僅存一息於床褥矣。

診斷，察其脈兩寸俱無，兩關之脈，時而緊疾，時而遲細，有不可捉摸之狀。此熱邪陷入三陰者也。當善下之，庶可轉危為安。

療法，病家曰：芒硝、大黃已食之多矣。余曰：陽邪傳入陽分，則芒硝、大黃可以破其堅壘，陽邪陷入陰分，則芒硝不能為力。蓋芒硝鹹寒凝血，反使陰經之瘀熱不能轉出陽分而下泄也，法當佐熱藥下之。凡病在陽分，以寒藥下之，在陰分以熱藥下之。借陽藥為導引，直入陰分，非用陽藥以去病也。通利之後，急與養陰退陽，扶脾助胃，不惟熱藥不可用，即稍帶辛燥之藥，亦不可用也。

處方，生大黃（五錢），小枳實（三錢），鮮生地（六錢），生甘草（八分），黑附片（五分），同煎極熟。

效果，一劑而即通利。隨用人參白虎湯出入加減，即能起床。迨舌苔退盡，始改用清補之藥，四劑獲愈。

廉按：熱結陽明，用石膏、大黃以清降之，熱陷少陰，用犀角、羚、地以清透之，此熱病分經用藥之大要也。若大黃與附子並用，仲景方亦曾載之，不讀古醫書者茫然耳，驟見之反詆為方藥雜揉，甚矣，此事之難知也。此案頗有發明，學者宜注意之。

白話文：

【病患資料】患者為張心源，二十四歲，經營古董店，居住於會府東街。

【病症】熱病。

【病因】夏季時，因高溫導致發燒，但醫生不懂使用辛涼解表的方法，反而誤用發汗散熱藥物，導致潛藏的熱氣向上沖，造成鼻血不斷流出。後又使用犀角、羚羊、黃連等藥物試圖清熱，卻將陽邪引入了少陰心經，病情更加嚴重，全家人都忙亂不已。更換醫生後，服用承氣湯也沒有任何改善。

【症狀】患者舌頭上長出芒刺，持續胡言亂語，高熱乾渴，白天症狀稍輕，晚上則更加嚴重。雖連續服用數劑承氣湯，但大便仍不通暢。拖延十多天，患者幾乎只剩下一絲氣息躺在牀上。

【診斷】檢查脈搏，兩寸脈均消失，兩關脈時而緊急快速，時而緩慢細微，呈現一種無法捉摸的狀態。這是熱邪深入三陰的現象。應該採取適當的瀉下方法，才能將危急的情況轉為安全。

【治療方法】病患家屬說：芒硝和大黃已經吃了很多。我回答：如果陽邪進入陽分，芒硝和大黃可以攻破其堅固的防線；但若陽邪進入陰分，芒硝就失去作用。因為芒硝性鹹寒，易凝固血液，反而使得陰經的瘀熱無法轉出陽分，從而向下排泄。應該輔以熱藥來進行瀉下。對於在陽分的疾病，應用寒藥進行瀉下；在陰分的疾病，則應用熱藥進行瀉下。利用陽藥作為引導，直達陰分，但並不是用陽藥來治病。通利後，應立即給予滋陰退陽，扶助脾胃的藥物，不僅熱藥不能再用，即使稍微帶點辛燥的藥物，也不能再使用。

【處方】生大黃五錢，小枳實三錢，鮮生地六錢，生甘草八分，黑附片五分，一同煎煮至極熟。

【結果】服用一劑後，立刻出現通利的效果。隨後，根據人參白虎湯進行加減調配，患者就能起牀。等到舌苔完全消退，才改用清補藥物，服用四劑後痊癒。

廉按：熱邪結於陽明，可用石膏和大黃來清熱降火；熱邪深入少陰，可用犀角、羚羊角和生地來清熱透邪，這是治療熱病時，根據不同經絡選擇藥物的主要原則。若大黃和附子同時使用，仲景的方子也曾有記載，只是不熟悉古醫書的人可能會感到困惑，乍一看甚至會批評這種方藥混合使用的方式，這件事的難度真的不小。這個病例相當有啟發性，學習者應該要特別注意。

2. 熱病兼寒案（內科）

張錫純（住天津）

病者，於君，年四十餘，住邑北境於常莊。

病名，熱病兼寒。

原因，伏熱初起，為風寒所束，不得汗。醫者治以蘇子降氣湯，兼散風清火之品，數劑病益進，改延予診。

證候，壯熱無汗，胸中煩熱，又兼喘促，口渴喜飲，頭猶覺疼，周身猶有拘束之意。

診斷，脈洪滑而浮，舌苔白滑微黃。此外寒束內熱也。

療法，投以拙擬寒解湯，處方畢，或問此湯為發表之劑，而重用石膏、知母，微用連翹、蟬退，何以能得汗？答曰：用此方者，特恐其診脈不真，審證不確耳。果能真確，則服之覆杯可汗，勿庸慮此方之不效也。

處方，生石膏（一兩，搗細），肥知母（八錢），青連翹（錢半），蟬退（錢半，去足土）

效果，連服兩劑後，須臾上半身即出汗，又須臾覺藥力下行，其下焦及腿亦皆出汗，其病若失。

廉按：伏氣熱病為時邪引動而發者，當看其兼挾之邪輕重如何。輕者可以兼治，重者即當在初起時著意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手，此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也。此案熱病兼寒，方中重用石膏、知母以清胃府之熱，而復少用連翹、蟬退之善達表者，引胃中化而欲散之熱，仍還太陽作汗而解。斯乃調劑陰陽，聽其自汗，非強發其汗也，雖非強發其汗，而覆杯之頃，須臾汗出而愈。

審是則寒解湯，不但宜於熱病，即春溫現此脈證者，投之亦必效也。

白話文：

病人是一位名叫於君的先生，年約四十多歲，居住在我們城北邊的於常莊。

病症被診斷為熱病同時伴有寒症。

病因是潛藏的熱氣剛開始發作，卻受到風寒的束縛，導致無法正常出汗。先前的醫生使用蘇子降氣湯治療，並加入了一些散風清火的藥材，但經過幾次服用後，病情反而惡化，因此轉而請我進行診斷。

病徵包括高燒無汗、胸部感到煩悶熱痛、呼吸困難、口渴想喝水、頭部疼痛，以及全身似乎有種被束縛的感覺。

經由脈象檢查，發現他的脈象呈現洪滑且浮的特徵，舌苔則是白色帶點黃色，顯示外有寒氣束縛，內有熱氣鬱積。

治療方式是使用我自己配製的寒解湯。有人質疑這湯藥雖然有助於發汗，但大量使用了石膏和知母，並少量添加了連翹和蟬蛻，是否真的能幫助出汗？我的回答是：這方子是特別為那些診斷脈象不準確，判斷病情不精確的人設計的。但如果能正確診斷，服用後很快便會出汗，不需要擔心藥效不佳。

藥方包含生石膏（一兩，磨碎）、肥知母（八錢）、青連翹（錢半）、蟬蛻（錢半，去除腳部的土）。

效果方面，在連續服用兩劑後，很快就從上半身開始出汗，不久之後，他感覺藥力往身體下方流動，下半身和腿部也開始出汗，病情似乎得到了顯著的改善。

廉按：當潛藏的熱病被季節性的邪氣引發時，應觀察伴隨的邪氣程度。如果是輕微的，可以一同治療；如果嚴重，應在疾病初期專注於清除新的邪氣，等到新的邪氣已經解除，再處理潛藏的邪氣，這樣纔不會互相干擾。這需要根據病情的輕重緩急來決定治療方法，不能預先設定固定的觀念。這個案例中的熱病伴隨寒症，方中大量使用石膏和知母來清除胃部的熱氣，同時少量使用連翹和蟬蛻，這些藥材能幫助將胃中欲散發的熱氣引導回太陽穴附近，以汗的形式排出。這種方式是在調整陰陽平衡，讓身體自然出汗，而不是強制發汗。雖然不是強制發汗，但在服藥後不久，病人便開始出汗，病情迅速得到改善。

進一步分析，寒解湯不僅適合熱病，即使是在春天出現類似症狀和脈象的人，服用後也會有效果。

3. 癉熱兼寒案（內科）

鄭惠中（住杭縣定南鄉）

病者，何鄭氏，年三十二歲，住杭縣定南鄉何家埠。

病名，癉熱兼寒。

原因，由伏熱內發，新涼外搏所致。

證候，頭痛背寒，身熱無汗，口渴神煩，脘腹尤灼，便閉溺赤，兩足獨冷。

診斷，脈右洪數，左浮弦，舌赤，苔白兼黃。此外寒束內熱，熱由伏氣，即《靈樞》所謂冬傷於寒，春生癉熱是也。

療法，仿葉氏辛涼重劑，故用荷、杏、石、甘發表解熱為君，佐以梔、豉、蒡、翹之輕宣，蘆筍、燈心之涼透。

處方，薄荷葉（一錢），生石膏（六錢，研細），焦山梔（三錢），炒牛蒡（錢半），光杏仁（三錢），生甘草（六分），淡香豉（三錢），青連翹（四錢）

先用活水蘆筍一兩、燈心五分，煎湯代水。

次診，一劑而微微似汗，再劑而壯熱大渴，大汗淋漓，神煩譫語，兩足轉溫，頻轉矢氣，脈右洪大搏數，左轉數實，舌苔黃糙，此熱結胃腸之實火證也。實則瀉之，與白虎承氣湯急下存津。

次方，生石膏（一兩，杵），生川軍（三錢），小枳實（錢半），肥知母（四錢），元明粉（二錢，分沖），生甘草（七分）

三診，一劑而腹中努脹，欲便不便，二劑而大便通暢，熱渴頓除，譫止神靜，惟小溲赤熱澀痛，黃苔退而舌乾，於不喜飲，脈轉小數，按之無力，此伏熱去而津液已虧也。議保津以清餘熱。

三方，鮮生地（五錢），天花粉（二錢），濟銀花（錢半），鮮茅根（一兩，去皮），鮮石斛（四錢），毛西參（一錢），青連翹（二錢），鮮荷梗（一尺，切寸）

效果，連服三劑，溺利熱淨，胃納稀粥。後用白茅根一兩，鮮石斛三錢，煎湯代茶，調理旬日而瘳。

廉按：癉熱多發於暮春，正立夏陽氣升發之時，伏氣自內而出，發於陽明者多，膏、知放膽可用。若挾新寒搏束，亦當兼發其表，表邪先解，然後辨其為燥熱則用膏、知，為實熱則用硝、黃，一意肅清伏熱，其病自愈。只要認證清楚，確係熱在於胃，則白虎承氣依法投之，可以取效反掌，切勿固疑生怯，反致因循貽誤也。

無如不明醫理者，見方中有大黃一味，即謂之承氣，即謂之攻積，因而疑忌多端，當用不用，坐此貽誤者多矣。

白話文：

病人是住在杭州縣定南鄉何家埠的何姓女子鄭惠中，年齡三十二歲。

病症被診斷為癉熱兼有寒症。

病因是由於潛藏的熱氣在體內爆發，同時受到新涼的外部侵襲所導致。

症狀表現為頭痛、背部寒冷、身體發熱但無汗、口渴、精神煩躁、腹部特別灼熱、便祕且尿色深紅、雙腳卻獨特地冰冷。

經過診察，右手脈象洪大快速，左手脈象浮弦，舌質紅，舌苔白中帶黃。這表明體外的寒氣束縛了體內的熱氣，熱氣源自於潛藏的氣候影響，正如《靈樞》所說的冬季受寒，在春季就會產生癉熱。

治療方法，模仿葉氏的辛涼重劑，主要使用荷葉、杏仁、石膏、甘草來散發體熱，輔以梔子、豆豉、牛蒡、連翹的輕微宣散作用，以及蘆筍和燈心的涼透效果。

藥方：薄荷葉（一錢）、生石膏（六錢，研磨細碎）、焦山梔（三錢）、炒牛蒡（一錢半）、光杏仁（三錢）、生甘草（六分）、淡香豆豉（三錢）、青連翹（四錢）

首先使用活水蘆筍一兩、燈心五分煎煮成湯，代替清水服用。

第二次診斷，服用一劑後，病人出現少量汗出，再次服用後，體溫高熱，非常口渴，大汗淋漓，精神煩躁，開始胡言亂語，但雙腳轉暖，頻繁放屁，右手脈象洪大快速，左手脈象轉為快速實在，舌苔黃糙，這是熱氣結於腸胃的實火症狀。對於實火，應採取瀉火的方式，給予白虎承氣湯急下保存津液。

第二次藥方：生石膏（一兩，搗碎）、生川軍（三錢）、小枳實（一錢半）、肥知母（四錢）、元明粉（二錢，分次沖服）、生甘草（七分）

第三次診斷，服用一劑後，腹部感到脹滿，想排便卻排不出，再服用一劑後，大便通暢，熱渴立即消除，胡言亂語停止，精神恢復平靜，但仍有小便赤熱且尿道疼痛的問題，舌苔從黃色褪去，舌頭變得乾燥，病人不願喝水，脈象轉為小而快速，按下去感覺無力，這是潛藏的熱氣已經消散，但體內的津液已經耗損。決定保護津液，並清除剩餘的熱氣。

第三次藥方：鮮生地（五錢）、天花粉（二錢）、濟銀花（一錢半）、鮮茅根（一兩，去皮）、鮮石斛（四錢）、毛西參（一錢）、青連翹（二錢）、鮮荷梗（一尺，切成寸段）

療效：連續服用三劑後，小便順暢，熱度消失，胃口恢復，能喝稀粥。之後使用白茅根一兩、鮮石斛三錢煎煮成湯，作為日常飲品，調養十天後完全康復。

廉按：癉熱通常發生在春末，正是立夏時節，陽氣上升，潛藏的熱氣會從體內釋出，多在陽明經脈爆發，使用膏、知藥材可放心使用。如果同時夾雜新的寒氣束縛，也應兼顧表癥，先解除表面的邪氣，然後再根據情況判斷是燥熱還是實熱，前者使用膏、知，後者使用硝、黃，專心清除潛藏的熱氣，疾病自然會痊癒。只要診斷明確，確定熱氣在胃部，就應按照白虎承氣湯的原則使用，可以迅速見效，千萬不要因為害怕而不敢使用，以免耽誤病情。

然而，有些不懂醫學道理的人，看到藥方中有大黃這一藥材，就認為是承氣湯，認為是攻積，因此產生各種疑慮，該用時卻不用，結果導致病情延誤的情況屢見不鮮。