《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (90)

1. 溫瘧案（內科）

王經邦（住天台柵門樓）

病者，陳逢年，年五十歲，商人，住天台城內東門。

病名，溫瘧。

原因，前醫誤作濕溫症治。

證候，日晡潮熱無汗，渴喜冷飲，飲食不進，身尚惡風。

診斷，脈象弦數。此因風發之伏氣溫瘧也。

療法，宜柴、葛以解表熱，知、芩以退裡熱，半夏以和陰陽，參、甘以扶元氣，加蔥白、竹葉引裡熱以達表，仿柴葛解肌湯之意。

處方，川柴胡（一錢），生葛根（一錢），肥知母（三錢），淡黃芩（錢半），生甘草（八分），法半夏（二錢），海南參（二錢），鮮竹葉（三十片），鮮蔥白（三個）

效果，服一劑，驟然戰慄，遍體大汗，不省人事，病家驚惶。余曰：此伏邪外達之象也，俗稱發濺，正虛邪勝，不能相敵之故。即時神清能言，原方去柴、葛、蔥白，加生石膏、水蘆根，專清伏熱，連服二劑而痊。

廉按：陶氏柴葛解肌湯加減，雖為伏溫化瘧之初方，然必固風發者，始堪暫用以發表。其柴胡一味，必須川產，乃有輕清疏達之妙用，否則易青蒿腦可也。

白話文：

【案例分享：溫熱型瘧疾（內科）】

患者是陳逢年，今年五十歲，從事商業活動，住在天台城內的東門。

他的疾病是溫熱型瘧疾。

先前的醫生誤將他的病診斷為濕熱病來治療。

他的症狀表現為每天下午時分會有高燒且不出汗，口渴喜歡喝冷飲，無法正常進食，身體對風仍有畏懼感。

經過診斷，他的脈象呈現出弦數的特徵。這是因為風邪引起的潛藏在體內的溫熱型瘧疾。

治療方式上，應該使用柴胡與葛根來降低體表的熱度，知母與黃芩來降低體內的熱度，半夏來調和體內陰陽，人參與甘草來強化元氣，再加入蔥白和竹葉來幫助將體內的熱度引導到體表，類似於柴葛解肌湯的治療理念。

開出的藥方如下：川產柴胡一錢，生葛根一錢，肥厚的知母三錢，淡黃色的黃芩一錢半，生甘草八分，法式半夏二錢，海南產的人參二錢，新鮮的竹葉三十片，新鮮的蔥白三段。

服用一劑後，他突然開始戰慄，全身大量出汗，失去意識，家人十分恐慌。我解釋說，這是潛藏的邪氣正在向外排出的現象，通常被稱為發濺，是因為正氣虛弱，邪氣佔優勢，無法互相抗衡所致。很快他就恢復了清醒，並能夠說話。接下來，我調整了藥方，去除了柴胡、葛根、蔥白，加入了生石膏和水蘆根，專門清除潛藏的熱氣，連續服用了兩劑後，病情就完全康復了。

廉按：陶氏的柴葛解肌湯加上或減去某些成分，雖然可用來作為潛藏溫熱轉化為瘧疾的初步治療方法，但必須是因風邪引起的潛藏溫熱才適合使用以去除體表的邪氣。其中，柴胡這種藥材，必須是四川產的，才能發揮輕盈、清澈和疏達的作用，否則可以替換為青蒿腦。

吳宗熙（住汕頭永平馬路）

病者，陳御花，年五十歲，業農，住澄海蛇浦鄉。

病名，溫瘧。

原因，內有伏暑，外感秋涼，兩邪相搏，遂變痎瘧。

證候，初感秋涼，發熱惡寒，數日後忽變痎瘧，先熱後寒，熱多寒少，逐日增劇，已延月餘。入夜即發譫語，心神煩躁，口渴引飲，小便短少。

診斷，脈左右手寸關兩部俱弦數，尺部反浮大，重按而虛，舌絳津於。此久瘧傷陰之症也。《素問》瘧論篇曰：「夏傷於暑，秋必痎瘧。」又曰：「先熱後寒，名為溫瘧。」蓋由涼風外襲，鬱火內發，表裡交爭，故往來寒熱。纏綿日久，正氣已虛，其邪已由少陽延及厥陰矣。熱迫心包故譫語煩躁，熱劫真陰則舌絳津干，此時非大救津液，安能遏其燎原乎。

療法，喻嘉言曰：「治溫瘧當知壯水以救陰，恐十數發而陰精盡，盡則真火自焚而死。」此論甚中𦽏要，宜宗其意以治之。故用生地、元參、麥冬為君以壯水救陰，地骨、知母、蓮子心為臣以退少陰之熱，羚角、鱉甲為佐以泄厥陰之熱，銀胡、青蒿為使以解少陽之標。

處方，生地黃（四錢），元參（三錢），原麥冬（四錢），地骨皮（四錢），知母（三錢），生鱉甲（三錢），羚角（一錢，先煎），銀胡（八分），蓮子心（一錢），青蒿（八分）

上藥煎湯，早晚各服一劑。

效果，服藥二日而譫語平，三日而寒熱止。始終以此方加減，再服三劑而愈矣。計共服藥八劑，調治一星期而平復。

廉按，溫瘧有二：一得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏於腎，其氣先從內出之於外也。如是者陰虛而陽盛，陽盛則熱矣，衰則氣復反入，入則陽虛，陽虛則寒矣。

故先熱而後寒，名曰溫瘧。二其脈如平，身無寒但熱，骨節煩疼時嘔，白虎加桂枝湯主之。此案即《內經》所論之溫瘧，方從孟英醫案中脫化而來，確係實驗療法，非向壁虛造者比。

白話文：

【溫瘧案例（內科）】

患者是陳御花，年紀五十年，從事農業工作，居住在澄海蛇浦鄉。

疾病名稱是溫瘧。

病因是身體內部潛伏著暑熱，外部又感受了秋天的涼氣，兩種邪氣互相衝擊，結果發展成了痎瘧。

症狀表現為最初感到秋天的涼意，開始發燒且畏寒，幾天後病情突變為痎瘧，先是發熱然後才冷，熱的時間多於冷的時間，病情逐日加重，已經持續一個多月。到了晚上就會說胡話，心神焦躁，口渴想喝水，小便量少。

經過診斷，脈象左右手寸關兩部分都呈現弦數，尺部反而浮大，深按卻虛弱，舌質紅，舌面乾燥。這是長期瘧疾傷害陰液的症狀。根據《素問》瘧論篇所述：「夏天受暑熱影響，秋天必定會患痎瘧。」又說：「先熱後冷，被稱為溫瘧。」這是因為外來的涼風侵襲，內部熱氣鬱結，體內外的邪氣相互抗爭，所以出現寒熱交替的情況。病情拖久了，正氣已經虛弱，邪氣已經從少陽蔓延到厥陰。熱氣逼迫心包導致胡言亂語和焦躁，熱氣消耗真陰，舌質紅且舌面乾燥，這種情況下若不大量補充津液，怎能抑制火勢蔓延？

治療方法上，喻嘉言曾說：「治療溫瘧應當知道壯水以救陰，擔心十幾次發作後陰精耗盡，耗盡了真火自然焚燒而死亡。」這個理論非常關鍵，應當遵循他的理念進行治療。因此使用生地、元參、麥冬作為主要藥物以壯水救陰，地骨、知母、蓮子心作為輔助藥物以退少陰的熱，羚角、鱉甲作為佐藥以洩厥陰的熱，銀胡、青蒿作為使藥以解少陽的表。

開出的藥方為：生地黃四錢，元參三錢，原麥冬四錢，地骨皮四錢，知母三錢，生鱉甲三錢，羚角一錢（需先煎），銀胡八分，蓮子心一錢，青蒿八分。

以上藥材煎煮成湯，早晚各服用一次。

服藥兩天後，胡言亂語的情況得到改善，三天後寒熱消失。始終以這個藥方為基礎，酌情加減，再服用三次後病情就痊癒了。總計共服藥八次，調養一週後完全康復。

廉按：溫瘧有兩種類型：一種是在冬天感受風邪，寒氣藏於骨髓中，到春天時陽氣旺盛，邪氣無法自行排出，遇上酷暑，腦髓受損，肌肉萎縮，毛孔開放，或因勞動過度，邪氣與汗水一起排出，這種病源自腎臟，其氣先從內部向外發散。這樣的情況下陰虛而陽盛，陽盛就會發熱，陽氣衰退時氣血又返回體內，進入體內就是陽虛，陽虛就會感到寒冷。

因此先熱後冷，被稱為溫瘧。另一種脈象正常，身體沒有感到寒冷只有熱感，骨節煩疼偶爾會嘔吐，適用白虎加桂枝湯。本案例就是《內經》所討論的溫瘧，藥方源於孟英醫生的病例，確實是經過實驗的治療方法，不是空穴來風的虛構。

2. 溫瘧兼痰厥案（內科）

過允文（住宜興徐舍）

病者，吳氏婦，年二十八歲，住屺亭橋。

病名，溫瘧兼痰厥。

原因，肺素有熱，先傷於寒，後傷於風。

證候，先微寒，後大熱，寒時則厥，神昏肢冰，半時許吐痰數口，則厥回而熱，大渴大汗，氣促便赤。

診斷，《金匱》論溫瘧與《內經》互異，然陰氣傷為癉瘧，肺有熱為溫瘧，乃是定論，不必拘於微寒與不寒也。此證先微寒，後大熱，脈右洪，苔白薄者，溫瘧也。然來時則厥，吐痰則醒，明有宿痰內蘊，乘瘧竊發，互相為患，故斷為溫瘧兼痰厥。

療法，桂枝白虎湯加減，以膏、知、蘆根清透伏熱為君，花粉、石菖蒲、玉樞丹豁痰開竅為臣，佐桂枝以辛散外寒，使甘草以調和諸藥也。

處方，川桂枝（四分），天花粉（三錢），鮮石菖（一錢，剪碎，生沖），活水蘆根（一兩，去節），生石膏（五錢，研細），肥知母（三錢），玉樞丹（二鍾，磨汁，研沖），生粉甘草（五分）

效果，一劑知，二劑已。惟痰未盡除，用外臺竹瀝飲加減（淡竹瀝兩瓢，生薑汁二三滴，梨汁兩瓢，加水略滾，溫服），調理以善後，服三劑，痰除胃動而愈。

廉按：溫瘧兼痰厥，在老年往往一厥不醒，內閉外脫而斃。此案幸在壯年，猶可辛寒泄熱，豁痰開竅而蘇，然亦險矣。藥從漢方加減，切合病情，故能效如桴鼓，可見古方學派，不可不悉心研究也。

白話文：

病人是住在屺亭橋的吳姓婦女，現年二十八歲。

她的病症是溫瘧併發痰厥。

病因在於她肺部本就有熱症，起初受了寒氣傷害，隨後又被風邪侵襲。

症狀表現爲先是輕微發冷，接着高燒，寒冷時會突然昏倒，神智不清，四肢冰冷，約半小時後會連吐幾口痰，然後昏厥恢復，開始發燒，極度口渴且大量出汗，呼吸急促，小便呈紅色。

根據《金匱要略》對溫瘧的描述與《內經》有些不同，但陰氣受損導致瘧疾，肺部有熱則爲溫瘧，這是確定的理論，不必拘泥於是否微寒。這個病例先是輕微發冷，後又高燒，脈象右部洪大，舌苔白薄，這正是溫瘧的症狀。然而發病時會突然昏倒，吐痰後又清醒，顯然體內有陳舊痰溼，趁着瘧疾發作同時爆發，兩相影響，所以診斷爲溫瘧併發痰厥。

治療方法是以桂枝白虎湯爲基礎，加以調整。以膏、知、蘆根清熱透疹爲主藥，花粉、石菖蒲、玉樞丹祛痰開竅爲輔藥，再配以桂枝辛散外寒，以甘草調和諸藥。

處方爲：川桂枝（四分），天花粉（三錢），鮮石菖（一錢，剪碎，生衝），活水蘆根（一兩，去節），生石膏（五錢，研細），肥知母（三錢），玉樞丹（二鍾，磨汁，研衝），生粉甘草（五分）

治療效果：服用一次後病情有所改善，二次後基本痊癒。只是痰溼尚未完全清除，改用外臺竹瀝飲加減（淡竹瀝兩瓢，生薑汁兩三滴，梨汁兩瓢，加水稍微煮沸，溫服），調理後續，服用三次後，痰溼消除，胃口恢復，病情痊癒。

廉按：溫瘧併發痰厥，對於老年人來說，常常一暈倒就無法甦醒，內閉外脫而死亡。這個案例幸運的是患者正值壯年，還能通過辛寒藥物泄熱，祛痰開竅而恢復意識，但也十分危險。藥物是從漢方基礎上加以調整，切合病情，因此能快速見效，可見學習古方學派的重要性，不能忽視。