《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (89)

1. 春溫兼寒案（內科）

袁桂生（住鎮江京口）

病者，姚某子，年十五歲，學生，住本鎮。

病名，春溫兼寒。

原因，三月間由學校歸家，自覺外寒夾內熱而發。

證候，惡寒欲睡，旋即發熱，頭痛身痛，譫語不能識人，口渴溲赤。

診斷，脈滑數，苔白膩。此內熱為外寒所束也。

療法，辛涼輕透，以銀翹散合梔豉湯加減。

處方，金銀花（三錢），青連翹（三錢），焦山梔（三錢），淡豆豉（三錢），蘇薄荷（錢半），蘇葉梗（錢半），牛蒡子（錢半），苦桔梗（一錢），生甘草（五分）

先用活水蘆根一兩，煎湯代水。

次診，下午四時復診，神昏譫語如故，身熱自汗濈濈然不止，面赤口渴欲飲水，脈息滑而不數，舌苔薄膩，不黃不燥。因思《傷寒論》云：陽明病發熱汗多者，急下之。而面赤神昏，又皆當下之症，遂改用小承氣湯加味。

次方，生錦紋（三錢），川厚朴（五分），生枳殼（二錢），淡黃芩（二錢），青連翹（二錢），白知母（二錢）

三診，服後，解大便兩次，神清安睡，汗止熱解，自能起坐，知飢欲食。其家以為病愈，不復延診。越三日復發熱，有汗口渴，脈滑數。與白虎合小陷胸湯。

三方，生石膏（三錢，研細），白知母（三錢），生粳米（三錢），生甘草（五分），栝蔞仁（四錢，杵），小川連（四分），仙露夏（二錢）

效果，服後熱退神清，惟咳嗽痰中帶血而已。復與瀉白散加黃芩、知母、茅根等，二劑痊愈。

廉按：冬時伏氣，隨春令溫熱之氣而發，但所發之因不同，有感非時暴寒而發者，有飢飽勞役而發者，有房室不慎而發者。此案春溫兼寒，俗名冷溫，或稱客寒包火。張路玉謂怫鬱之熱，乘春溫之氣而發，雖有非時暴寒，止宜辛平之劑發散。初方用銀翹散合梔豉湯加減，微發以解其新邪。

迨新邪解後，而伏邪外達，見有下症，放膽用小承氣加味，非熟讀《傷寒論》者不辦。第三方白虎合小陷胸湯亦有力量。惟咳痰帶血，肺經尚有伏熱，故用二皮、芩、知以清肺經之伏火，佐以茅根涼血寧絡，甘草、粳米調養胃氣，剛剛恰好。

白話文：

患者是袁桂生的鄰居，住在鎮江京口，名字是姚某的兒子，15歲，是一名學生，居住在本地鎮上。

疾病名稱爲春季溫熱夾雜寒冷。

病因是在三月份從學校回家後，他感覺到外部的寒冷與內部的熱氣併發，導致疾病發作。

症狀表現爲怕冷想睡覺，隨即發熱，頭痛身痛，說胡話認不得人，口渴且尿色深紅。

診斷結果爲脈象滑數，舌苔白膩，這是內熱被外寒束縛的症狀。

治療方法採用辛涼輕透的方式，使用銀翹散和梔豉湯進行加減。

處方爲金銀花三錢，青連翹三錢，焦山梔三錢，淡豆豉三錢，蘇薄荷錢半，蘇葉梗錢半，牛蒡子錢半，苦桔梗一錢，生甘草五分。首先使用新鮮蘆根一兩，煎湯代替水服用。

二次診療，在下午四點再次就診，神志不清胡言亂語的情況依舊，身體發熱且持續出汗，面色發紅口渴想喝水，脈搏雖滑但不再快速，舌苔薄膩，顏色不黃也不幹燥。根據《傷寒論》記載：陽明病發熱多汗的人，應緊急下藥。而面色紅潤、神志不清，也是應當下藥的症狀，於是改爲使用小承氣湯加味。

第二次處方爲生錦紋三錢，川厚朴五分，生枳殼二錢，淡黃芩二錢，青連翹二錢，白知母二錢。

第三次診療，服藥後，解了兩次大便，神志清醒並安靜入睡，汗停熱退，能自己起牀坐下，感到飢餓想要進食。家人認爲病情已經痊癒，沒有再請醫生診治。過了三天，病情再次復發，有汗口渴，脈象滑數。於是給予白虎合小陷胸湯。

第三次處方爲生石膏三錢（研細），白知母三錢，生粳米三錢，生甘草五分，栝蔞仁四錢（搗碎），小川連四分，仙露夏二錢。

療效：服藥後熱度消退，神志清晰，只是仍有咳嗽，痰中帶有血絲。再給予瀉白散加黃芩、知母、茅根等，服用兩劑後完全康復。

廉按：冬天潛伏的寒氣，隨著春天溫暖的氣候而爆發，但爆發的原因各有不同，有的是因爲突然的寒冷，有的是因爲飢餓飽食或勞累過度，有的是因爲性生活不當。這個案例中，春季溫熱夾雜寒冷，俗稱冷溫，有時也被稱爲客寒包火。張路玉認爲，鬱結的熱氣乘着春季的溫暖氣候而發作，即使有突然的寒冷，也只適合使用辛平的藥物來發散。初次開的處方用銀翹散合梔豉湯加減，輕微發散以解除新的邪氣。

等到新的邪氣解除後，潛伏的邪氣開始顯露，出現下症，大膽地使用小承氣加味，如果不是熟悉閱讀《傷寒論》的人，很難做到。第三次使用的白虎合小陷胸湯也有強大的效力。只有咳嗽帶血的問題，肺部還有潛藏的熱氣，所以使用二皮、黃芩、知母來清除肺部的潛藏火氣，並輔以茅根來涼血寧絡，甘草、粳米調養胃氣，恰到好處。

2. 秋溫夾濕案（內科）

過允文（住宜興徐舍）

病者，蔣一清之子，年三十二歲，住蛟爪圩。

病名，秋溫夾濕。

原因，素有痰濕，又感秋涼，鬱伏化熱。

證候，發熱譫語，胸痞便清，苔厚黃膩，渴不多飲。

診斷，脈不宣揚。乃濕遏熱鬱之候。本當辛開苦泄，奈一誤於香燥，再誤於涼遏，香燥則熱熾，涼遏則樞窒。故熱綿三月，囈語神昏，其膠固不解之情，皆藥誤有以致之也。

療法，辛以宣之，芳以開之，苦以泄之。

處方，石菖蒲（一錢），前胡（二錢），蘇薄荷（錢半，後入），陳膽星（錢半），廣鬱金（錢半），象貝母（三錢），玉樞丹（五分，研，沖），枳殼（一錢），鮮枇杷葉（五片，刷淨），白蔻仁（五分，後入），瓜蔞皮（二錢）

效果，二劑濕開熱透，神清讝除。繼用輕清淡滲法收功。

廉按：濕遏熱鬱，自以苦辛開泄為首要，方中既有玉樞丹，特長於芳透，則蔻仁可以去之。

白話文：

【病患資訊】患者是蔣一清的兒子，三十二歲，居住在蛟爪圩。

【病症】他得的是秋季的熱病夾雜濕氣。

【病因】他本來就有痰濕的情況，再加上秋天涼爽的天氣，導致熱氣悶在體內無法散出。

【症狀】他出現發燒、胡言亂語、胸部悶痛、大便清稀、舌苔厚且黃膩、雖口渴但不多喝水的症狀。

【診斷】他的脈象不明顯，這是濕氣壓抑熱氣，熱氣鬱積的症狀。本應使用辛辣和苦味的藥物來治療，但因為先前錯誤地使用了香燥和涼性藥物，導致病情惡化。香燥的藥物使熱氣更盛，而涼性藥物則讓身體的運轉機能受阻。因此，熱病持續三個月，胡言亂語，精神恍惚，這都是藥物使用失當所導致的。

【治療方法】使用辛辣的藥物來宣散，芳香的藥物來開竅，苦味的藥物來通暢。

【處方】藥物包括石菖蒲（一錢）、前胡（二錢）、蘇薄荷（錢半，後加）、陳膽星（錢半）、廣鬱金（錢半）、象貝母（三錢）、玉樞丹（五分，研磨後沖服）、枳殼（一錢）、新鮮的枇杷葉（五片，洗淨）、白蔻仁（五分，後加）、瓜蔞皮（二錢）。

【效果】服用兩劑後，濕氣消散，熱氣透出，神智清醒，胡言亂語的症狀消失。接下來使用輕淡的藥物進一步調理。

廉按：對於濕氣壓抑熱氣的情況，首要是使用苦辛的藥物來開竅和通暢，既然處方中有玉樞丹，其芳香透氣的效果非常好，那麼白蔻仁就可以不用了。

3. 冬溫戰汗案（內科）

張際春（住泰興北城外）

病者，徐天華，年二十六歲，業□榪，住泰興燕頭。

病名，冬溫戰汗。

原因，冬旱氣溫，勞苦受之即發。

證候，兩候身熱不解，頭眩夜煩，便實溺黃，咳嗽少痰，大汗淋漓，形色若有脫象。

診斷，早診苔黃中絳，脈象滑數。系冬溫自口鼻入肺，不得外解，則裡急而順傳於胃也。肺為嬌臟，胃為陽土，宜清宜降，誰知藥服便行，忽然發戰，大汗如雨，似有急不可緩之險象。病家疑余誤汗致脫，即邀復診，其脈似和，右部不靜，此邪久羈氣分，得清解之力，大便之後，邪與正爭，以作戰汗，非陰陽離決之脫汗，一戰不清，恐至再戰。今正氣未至大虛，邪氣未得清楚，吳氏鞠通所謂但當聽其自然，勿事騷擾可耳。

療法，方取桑葉、杏仁、連翹、梔皮、薄荷以清肺，枳殼、瓜蔞皮以降胃，貝母、茯苓、薏苡、甘草以清肺胃熱化之痰，又加枇杷葉清降之品為佐使。次日又診，汗後熱不清，咳有黏痰，即以參葉養陰為主，茯苓、甘草、薏苡以和胃氣，貝母、瓜蔞皮以去未清之痰，少佐連翹、梔皮、丹皮、荷葉絡以清氣分之餘熱，仍守先賢戰汗後身復溫，亦不可驟用補藥，恐餘邪未淨復熾之訓。

處方，冬桑葉（一錢），青連翹（二錢），光杏仁（二錢），山梔皮（錢半），生枳殼（錢半），蘇薄荷（一錢），象貝母（三錢），栝蔞皮（三錢），雲茯苓（三錢），薏苡仁（三錢），生甘草（八分），枇杷葉（二張，去毛）

又方，參葉（二錢），雲茯苓（三錢），粉甘草（五分），生薏苡（三錢），栝蔞皮（錢半），川貝母（一錢），連翹（一錢），山梔皮（一錢），粉丹皮（一錢），荷葉絡（二錢）

效果，翌日汗止熱減咳緩，食粥碗許。復一二診，熱淨咳己而痊。

康按：邪與正爭，戰而汗出病必解，戰而不汗病即加，其常也。今因便後而發戰大汗，乃內熱外潰之佳兆，既非脫汗，自不宜補。故仍用清肅餘邪為治，方皆清穩。

白話文：

病人是徐天華，二十六歲，從事木工行業，居住在泰興燕頭。

病症是冬季溫熱導致戰汗症。

病因是冬季乾旱，氣溫偏高，勞動過度受到影響後發病。

症狀表現為連續兩天身體發熱未退，頭暈目眩，夜晚焦躁不安，排便硬實，小便顏色深黃，咳嗽但痰量不多，大量出汗，外表看起來有脫水的跡象。

診斷結果是早晨檢查舌苔呈現黃色中帶紅，脈搏快速滑順。這是冬季溫熱由口鼻進入肺部，無法通過外部散熱，使得體內緊急且順利地將熱毒傳遞到胃部。肺臟脆弱，胃屬陽性，應採用清熱和降火的治療方式。然而，在服用藥物後突然出現戰慄，大量汗水如雨般冒出，彷彿出現了必須立即處理的危急情況。病患家屬懷疑是我開的藥導致他脫水，於是再度請我來診斷。他的脈象看似平穩，但右手脈搏並不安定，這表示病邪在體內停留時間較長，得到清熱解毒的力量後，在排便後，體內的邪氣與正氣進行抗爭，導致戰汗的產生，但這並非是陰陽失調的脫汗，如果一次戰汗未能清除邪氣，可能還會有第二次。目前他的正氣尚未嚴重虛弱，邪氣也尚未完全清除，吳鞠通先生曾說過，這種情況下，應讓身體自行恢復，避免過多幹擾。

治療方式是使用桑葉、杏仁、連翹、梔子皮、薄荷來清肺，枳殼、瓜蔞皮來降胃，貝母、茯苓、薏苡仁、甘草來清除肺胃的熱毒和化痰，再輔以枇杷葉加強清熱和降火的作用。隔天再次診斷，發現汗後仍然發熱，咳嗽時有黏稠的痰，於是改用參葉滋陰為主，茯苓、甘草、薏苡仁來調和胃氣，貝母、瓜蔞皮來去除未清除的痰，加上少量的連翹、梔子皮、丹皮、荷葉絡來清餘熱，依然遵循前人教導，戰汗後體溫回升，不可立即使用補藥，以免殘餘邪氣再度活躍。

第一個處方包括冬桑葉（一錢）、青連翹（二錢）、光杏仁（二錢）、山梔皮（一錢半）、生枳殼（一錢半）、蘇薄荷（一錢）、象貝母（三錢）、栝蔞皮（三錢）、雲茯苓（三錢）、薏苡仁（三錢）、生甘草（八分）、枇杷葉（二片，去毛）。

第二個處方包括參葉（二錢）、雲茯苓（三錢）、粉甘草（五分）、生薏苡（三錢）、栝蔞皮（一錢半）、川貝母（一錢）、連翹（一錢）、山梔皮（一錢）、粉丹皮（一錢）、荷葉絡（二錢）。

效果上，隔天戰汗停止，體溫下降，咳嗽緩解，能進食一碗粥。再經過幾次診斷，熱度完全消失，咳嗽也已痊癒。

康按：當邪氣與正氣對抗，戰汗出現後疾病必然會好轉，若戰汗不出則病情加重，這是常見的情況。現在在排便後出現戰汗，是體內熱毒外洩的好徵兆，既然不是脫汗，當然不應該使用補藥。因此，我們依然採用清除殘餘邪氣的治療方式，所有處方都清熱穩健。