《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (88)

1. 春溫夾痰喘案（兒科）

葉鑑清（住上海）

病者，陳女孩，年二歲，蘇州人。

病名，春溫夾痰喘。（俗名肺風痰喘，實則肺閉）。

原因，痰熱內蘊，又感風溫。

證候，壯熱有汗，神識昏蒙，微咳喘急，喉有痰聲漉漉，便溏溺少。

診斷，紋淡紫，舌苔厚白，脈來細數。已服過麻杏甘膏湯，無效。風痰熱交結上焦，肺氣將閉，襁褓肺弱，防湧塞驟變，勉擬輕清開泄，以盡醫力。

療法，肺位最高而司呼吸，喉為肺之外候，射干、牛蒡、甘、桔利肺開喉為君，蘇、葶、萊菔子豁痰宣降為臣，更以杏仁、枳殼、前胡、鬱金寬胸宣郁為佐使也。病在上焦，藥用輕清，仿徐之才輕可去實之義。

處方，炒牛蒡（三錢），生甘草（四分），廣鬱金（錢半），萊菔子（三錢），甜葶藶（一錢），前胡（錢半），泡射干（八分），苦桔梗（五分），白杏仁（二錢），炙蘇子（錢半），生枳殼（錢半）

次診，喘勢較平，小溲稍長，熱灼之勢亦緩，咳嗽痰多，便溏甚黏，痰邪已由肺入胃腸而下行，脈細較揚，右部濡滑數，關紋隱而不顯，痰熱尚充斥肺胃。質小病重，防喘塞驟變，治再清宣。

次方，炒牛蒡（三錢），生甘草（四分），廣鬱金（錢半），炙蘇子（錢半），泡射干（八分），苦桔梗（五分），白杏仁（二錢，勿研），甜葶藶（一錢），生枳殼（一錢），嫩前胡（錢半），白通草（一錢），廣橘白（一錢）

三診，喘平，咳聲亦鬆，肺氣已得宣利，熱退身涼，微微自汗，大便溏薄，溺多而黃，舌苔膩薄，脈象濡滑數。病情已入坦途，治再清肺，順氣化痰。

三方，熟牛蒡（二錢），象貝（三錢），炙蘇子（錢半），冬瓜子（四錢），囫圇杏仁（二錢，去皮尖），炒蔞皮（三錢），連翹殼（三錢），通草（一錢），生枳殼（一錢），前胡（錢半），萊菔子（三錢）

效果，服二劑後諸恙均和，惟尚咳嗽有痰。仍宜清肺化痰，又服二劑痊愈。

廉按：邪閉在肺，勢極危險，而對症發藥，不旬日已痊者，因小兒臟腑嫩薄，易入亦易出，所以效力種速也。

白話文：

【案例標題】: 春季高熱夾雜痰喘病例（兒科）

【醫生】: 葉鑑清（居住在上海）

【患者信息】: 患者爲陳姓女童，兩歲，來自蘇州。

【病症描述】: 病情爲春季高熱夾雜痰喘（民間俗稱肺風痰喘，實則是肺閉症狀）。

【病因】: 體內蘊藏痰熱，同時感染了風溫。

【臨牀表現】: 高燒伴有出汗，精神狀態模糊，輕微咳嗽且呼吸急促，喉嚨發出漉漉的痰聲，大便稀溏，尿量減少。

【診斷】: 觀察到脈紋淡紫色，舌苔厚重呈白色，脈象細數。之前服用過麻杏甘膏湯，但沒有效果。風痰熱交織在上焦，肺氣將要閉塞，嬰兒肺部脆弱，需警惕突然惡化，嘗試使用輕清開泄的療法，盡力救治。

【治療方法】: 肺位於人體高位主管呼吸，喉嚨是肺的外部標誌。使用射干、牛蒡、甘草、桔梗來利肺開喉爲主藥，蘇子、葶藶子、萊菔子來豁痰降氣爲輔藥，再配以杏仁、枳殼、前胡、鬱金來寬胸宣鬱作爲佐使藥物。因爲病在上焦，用藥應輕清，遵循徐之才提出的輕可去實的理論。

【處方】: 炒牛蒡三錢，生甘草四分，廣鬱金錢半，萊菔子三錢，甜葶藶一錢，前胡錢半，泡射干八分，苦桔梗五分，白杏仁二錢，炙蘇子錢半，生枳殼錢半。

【複診情況】: 喘息狀況較爲平穩，小便量略有增加，熱勢減緩，咳嗽多痰，大便稀而粘稠。痰邪已經從肺部進入腸胃向下排泄，脈象較之前細而揚，右部脈象濡滑數，關紋隱約不顯，痰熱仍充斥肺胃。病情嚴重，需防範突然變化，再次採用清宣療法。

【複診處方】: 炒牛蒡三錢，生甘草四分，廣鬱金錢半，炙蘇子錢半，泡射干八分，苦桔梗五分，白杏仁二錢（無需研磨），甜葶藶一錢，生枳殼一錢，嫩前胡錢半，白通草一錢，廣橘白一錢。

【第三次就診】: 喘息消失，咳嗽聲音變得鬆弛，肺氣已經得到宣發，熱退身體涼爽，微微自汗，大便稀薄，尿多而黃，舌苔膩薄，脈象濡滑數。病情已經趨向穩定，繼續清肺順氣化痰。

【第三次處方】: 熟牛蒡二錢，象貝三錢，炙蘇子錢半，冬瓜子四錢，囫圇杏仁二錢（去皮尖），炒蔞皮三錢，連翹殼三錢，通草一錢，生枳殼一錢，前胡錢半，萊菔子三錢。

【療效】: 服用兩次後各種症狀都得到了緩解，只是仍有咳嗽帶痰。繼續清肺化痰治療，再服用兩次後痊癒。

【廉按】: 病邪封閉在肺部，情況極爲危險，但是對症下藥，在不到十天內就康復，這是因爲小兒臟腑嫩薄，病邪容易進入也容易排出，因此見效迅速。

2. 春溫夾痰熱案（內科）

魏樹森（住興化后街）

病者，高爾昌，年四十餘，業商，住泰縣。

病名，春溫夾痰熱。

原因，素因嗜食厚味，內積痰熱，又外感時邪而起。

證候，頭痛身熱，胸脘痞悶，煩躁不安，舌苔黃，且渴，已延一候。

診斷，診脈浮滑且數。浮脈主表，滑脈主痰，數脈主熱，以脈合證，此春溫夾痰熱病也。方書論溫病，有伏氣外感之分。此證因素嗜厚味，痰熱內蘊，又值時令溫暖，腠理開泄，外感時邪，肺先受病，故見頭痛身熱、胸脘痞悶、煩躁不安等症。前醫進辛涼解表之劑，如荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡、銀翹、甘、桔等味，服後胸煩如故，而表熱亦未盡解。考《臨證指南》溫熱門結論云：此病夾有痰熱者，用溫膽湯。蓋夾有痰熱之人，痰熱熏蒸於外，亦足以致身熱而有餘，必須清其痰熱，則身熱胸煩始解，其理甚明。

療法，用蔞貝溫膽湯加味，以清其痰熱，兼宣通氣分，則諸病自除。

處方，瓜蔞霜（錢半），瓜蔞皮（三錢），法半夏（錢半），粉丹皮（錢半），小枳實（錢半），川通草（一錢），川貝母（三錢），茯神（三錢），茯苓（三錢），焦山梔（三錢），淡竹茹（錢半），六一散（四錢），廣橘紅（一錢），冬桑葉（三錢），廣鬱金（錢半），射干（錢半）

效果，服兩帖，身熱胸煩盡解。更用清養胃陰之藥，調理數日而瘥。

廉按：辨證既明，方亦清穩，是得力於葉法者。

白話文：

病人是高爾昌，他住在泰縣，年約四十多歲，從商為業。他的病情被診斷為春溫夾痰熱。

病因在於他平時喜歡吃重口味的食物，導致體內積累痰熱，再加上最近感染了季節性的風邪，因而發病。

病症表現為頭痛伴隨身體發熱，胸部和上腹部感到脹滿不適，情緒煩躁不安，舌苔呈現黃色，並且口渴，這種情況已經持續一段時間。

經脈診斷，發現他的脈象呈現浮滑且數的特徵。浮脈通常代表表證，滑脈表示痰濕，數脈顯示有熱象。結合脈象與症狀，可確定這是春溫夾痰熱的病症。根據醫書記載，溫病可以分為潛藏的內熱和外感風邪兩種。此患者由於平時喜愛吃重口味食物，體內已有痰熱聚集，加上春季溫暖，毛孔開放，外感風邪，肺部首先受到影響，因此出現頭痛、身體發熱、胸腹脹滿及煩躁等症狀。先前醫生使用辛涼解表的藥物，如荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡子、銀花、連翹、甘草、桔梗等，但服用後胸部的煩熱感並無改善，表面的熱度也未能完全消退。參考《臨證指南》中關於溫熱病的結論提到：對於夾帶痰熱的疾病，應使用溫膽湯。因為痰熱在體內蒸騰，也會造成體溫升高，必須清除痰熱，才能真正解決體溫偏高和胸部的不適，這道理十分清楚。

治療方法是使用加味的蔞貝溫膽湯，以清除痰熱，同時疏通氣道，各種症狀自然會消失。

藥方包括瓜蔞霜（錢半）、瓜蔞皮（三錢）、法半夏（錢半）、粉丹皮（錢半）、小枳實（錢半）、川通草（一錢）、川貝母（三錢）、茯神（三錢）、茯苓（三錢）、焦山梔（三錢）、淡竹茹（錢半）、六一散（四錢）、廣橘紅（一錢）、冬桑葉（三錢）、廣鬱金（錢半）、射干（錢半）。

服用兩劑後，高爾昌的體溫和胸部的不適感都得到了緩解。接下來使用清熱滋養胃陰的藥物，經過幾天的調理，病情得到了控制並逐漸康復。

總評：診斷清晰，處方穩定清潔，這證明瞭醫生對葉法的運用相當熟練。

3. 春溫晚發誤治壞證案（內科）

李竹溪（住蕪湖米市街）

病者，張維翰，年三十七歲，浙江人，蕪湖常關吏。

病名，春溫晚發，誤治壞證。

原因，冬傷於寒，潛伏營分，偶觸新感而發。據述初起寒熱無汗頭痛，醫以麻黃、杏仁等暨開泄之品，服後逾時即汗，頭暈舌於，服梨一枚，稍定。更醫，桂枝溫膽諸湯，毫無效果。

證候，汗不能收，熱不肯退，起坐憎寒，臥又汗泄，神疲氣索，顴赤懶言，舌乾絳，苔薄焦，齒板目合，寐則囈語鄭聲，循衣摸床，略觸即醒，醒後仍能了了，咳嗽痰紅，日傾三盞，左脅疼痛，一派陰液就亡正氣將殘之象。

診斷，左脈細數，右細滑無力。查問此病之初，正當穀雨，乃少陰君火司令，陽氣大升之時，雖當時有寒熱無汗頭痛之新邪，法宜清解，微透其汗為先。前醫麻黃分量尚輕，而開泄之品過多，脫營之體，力不能勝，以致變證蜂起，壞象叢生。及扶起坐憎寒，臥又汗泄，亦當仿白芍、甘草湯法。更醫又誤以桂枝溫膽等湯，肌不解而痰反多，且營絡更沸，痰紅脅痛頻增。脈證如斯，危機顯露，請先留命，慢言治病。

療法，先賢有云：存得一分陰，退得一分熱。此時門戶洞開，籓籬盡撤，首當育陰救本，仿集靈膏法，作滋苗灌根之策。本方加入二至，斡旋陰陽，牡蠣存陰止汗，阿膠補坎填離，鮮石斛得水石之精清滋胃腎而益脾陰，梨汁、蔗漿純含天然真液，生津降火，功冠草木，人乳汁血液所成，借充營絡而有殊功，日夜頻進勿輟。

處方，別直參（一錢），生、熟地（各四錢），天冬連心（一錢），麥冬（三錢），女貞子（二錢），旱蓮草（三錢），鮮石斛（三錢），左牡蠣（四錢），東阿膠（三錢），河水煎。

甘蔗漿（一杯），雪梨汁（一杯），鮮人乳（一杯），三味另沖。

二診，夜分稍靜，囈語鄭聲均減，而汗仍未收，津仍未復，苔黑略退，舌絳依然，紅痰減半，脅痛猶存，是方不為無效，不過救陰較補陽本難，水到渠成，穩持勿變。仍於原方之中，參加生鱉甲三錢、生龜板三錢、五味子五分，以靈介潛滋肝腎，較草木事半而功倍，更借五味之力，滋肝腎而斂肺止汗，又精不足者補之以味，此品獨有之矣。

三診，力挽頹波，諸恙均減，險象悉平，諒無枝節橫生之患。惟是質虛，驟難復元，餘燼仍嫌未熄。乃於原方去二至鱉甲，專以養正滌邪，漸次轉危為安。

效果，三候熱已退淨，汗亦全收，而精神委頓，起坐殊難，動則心懸欲脫。則參加至三錢，牡蠣、龜板用至一兩。幸能飲食，囑早晚以冰糖燉熟藕熟梨作點心食之。匝月始離床褥，詎料久臥之人，足力頓減，立則需人，囑以靠椅鋪褥坐之，以足踐地，如移步狀。依法行之，日漸有力，而復原狀矣。

康按：伏氣春溫，偶感新寒而晚發，折衷張長沙《傷寒論》者，每以麻杏甘膏湯為正治藥。然就余實驗，苟非其時、非其經、非其人之質，足以當之，鮮不為害，未可拘執古方而輕試也。歷見溫熱病誤服麻黃，或汗出不止而死，或咯血不止而死，或目赤唇焦、裸體不顧而死，或兩頤暴腫潰爛而死，驟變壞證不治者多多矣。此案用集靈膏加味解救，幸而得生，然亦僥倖成功，不可盡信其一概得效也。

白話文：

病人是張維翰，三十七歲，來自浙江，在蕪湖的米市街擔任常關吏員。他的病情被診斷為春溫晚發，因治療失當導致病情惡化。

病因是冬天受寒，寒氣潛伏在身體營分，偶爾遇到新的刺激而爆發。據他描述，最初發病時出現發冷發熱，沒有汗，頭痛，醫生使用麻黃、杏仁等開洩藥物，服用後很快就出汗，但接著出現頭暈和舌乾，吃了一顆梨才稍微緩解。換另一個醫生，用了桂枝湯、溫膽湯等，卻一點效果都沒有。

症狀上，他一直出汗，熱度不退，坐起來就怕冷，躺下又大量出汗，精神疲憊，氣息微弱，臉頰泛紅，說話無力，舌頭乾燥呈深紅色，舌苔薄而焦黃，牙齦出血，眼睛閉合困難，睡著會說夢話，而且容易驚醒，醒來後意識清楚，咳嗽伴有血痰，一天吐三次，左側肋骨疼痛，整體呈現陰液耗盡，正氣衰弱的狀態。

診斷結果，左脈細弱而快速，右脈細滑無力。該病發生在穀雨時節，正是少陰君火掌管，陽氣上升的時候，當時雖有寒熱無汗頭痛的新邪，治療應以清解為主，先微微出汗。前醫生使用的麻黃量還算適中，但開洩藥物太多，對原本就虛弱的身體造成負擔，導致各種併發症出現。當他坐起來怕冷，躺下又大量出汗時，應使用白芍、甘草湯法。再換的醫生又錯誤使用桂枝湯、溫膽湯，不但肌肉問題沒有改善，痰反而更多，營絡更沸騰，痰血和肋骨疼痛增加。脈象和症狀如此，危急情況顯露無遺，請先保命，慢慢再談治病。

治療上，古語有云：「保留一分陰液，就能退一分熱度」。現在的狀況是身體防禦系統大開，急需滋養陰液，仿照集靈膏的方法，作為滋補根本的策略。本方加入二至丸，調節陰陽，使用牡蠣來保存陰液和止汗，阿膠補充腎臟，石斛滋潤胃腎並增強脾臟陰液，梨汁、甘蔗漿含有純天然的液體，可以生津降火，功效超越一般植物，人乳汁由血液形成，有助滋補營絡，效果非凡。日夜不斷服用。

藥方包括別直參、生地、熟地、天冬、麥冬、女貞子、旱蓮草、鮮石斛、左牡蠣、阿膠，用水煎煮。

另外，甘蔗漿、雪梨汁、鮮人乳，三種液體單獨沖泡。

第二次診療，夜晚比較安靜，說夢話的情況減少，但汗仍未停止，口乾也未恢復，舌苔黑色略微消退，舌頭仍呈深紅色，血痰減少一半，肋骨疼痛仍在，這個療法已經有效，但滋養陰液比補充陽氣困難，需要時間，穩定進行不要改變。在原方中加入生鱉甲、生龜板、五味子，這些動物藥材滋補肝腎效果更好，五味子能滋補肝腎，收斂肺部止汗，對於補充精氣有獨特功效。

第三次診療，成功挽回病危局面，各種症狀減輕，危險跡象消失，雖然體質虛弱，迅速恢復困難，餘燼仍令人擔心。在原方中去掉二至丸和鱉甲，專注於養正去邪，逐漸轉危為安。

結果是，經過三個療程，熱度完全消退，汗也停止，但精神萎靡，坐起來非常困難，活動時心悸欲脫。於是加入三錢黨參，牡蠣、龜板用量增至一兩。幸好他能進食，建議早晚以冰糖燉煮熟藕和梨作為點心食用。一個月後，他終於離開牀褥，但長期臥牀導致腳力下降，站立需要人扶，建議使用靠椅鋪褥坐下，腳踩地面，模擬走路姿態。按照這個方法，逐漸恢復力量，最終康復。

總結：潛藏的春溫病，偶爾受到新寒而晚發，根據《傷寒論》的折衷原則，通常以麻杏甘膏湯作為主要治療藥物。然而根據我的經驗，如果時間、經絡、體質不合適，很少不會造成危害，不可盲目依賴古方輕易嘗試。我見過許多溫熱病患者誤服麻黃，有的因不停出汗死亡，有的因咳血不止死亡，有的因眼睛紅腫、嘴脣乾裂、裸體不顧死亡，有的因下巴突然腫脹潰爛死亡，這些都是突然變為致命併發症的例子。這個案例使用集靈膏加味解救，幸運地存活下來，但這只是偶然成功，不能保證一定有效。