《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (81)

1. 溫病案（內科）

袁桂生（住鎮江京口）

病者，袁堯寬，忘其年，住本鎮。

病名，溫病。

原因，庚戌四月患溫病，初由章緩卿君診治，服藥數劑，病未大減。嗣章君往江北放賑，轉薦予治。

證候，壯熱譫語，見人則笑，口渴溲赤，體胖多濕，每日只能進薄粥湯少許。

診斷，脈息滑數，右部尤甚，舌苔黃薄，而乾燥無津。蓋溫病也。熱邪蘊伏日久，蓄之久而發之暴，故病情危重若是。

療法，當以解熱為主，而佐以豁痰潤燥，方用三黃石膏湯合小陷胸湯加減。

處方，青子芩（二錢），小川連（一錢），生川柏（一錢），生石膏（一兩，研細），焦梔子（三錢），栝蔞仁（四錢，杵），細芽茶（一撮），川貝母（三錢），青連翹（三錢），全青蒿（二錢），梨頭汁（一兩，沖〕

次診，接服二日，熱未大退，至第三劑後，乃作戰汗而解。但餘熱未清，復以前方去石膏、芩、連、栝蔞等品。

次方，焦梔子（三錢），青連翹（三錢），全青蒿（二錢），川貝母（三錢），細芽茶（一撮），生川柏（一錢），生苡仁（三錢），天花粉（三錢），北沙參（三錢），飛滑石（六錢，包煎），活水蘆根（二兩），雅梨汁（一兩，沖）

效果，連服數劑，清化餘邪，熱清胃健而瘥。

說明，凡溫病之解，多從戰汗，劉河間、吳又可發之於前，葉天士、王九峰暢之於後。證以予所經歷，洵精確不易之學說也。蓋前人於此，皆從經驗中得來，惟必俟服藥多劑始能奏功，而作汗之時，必先戰慄，其狀可駭，醫家當此，何可無定識定力耶。

廉按：伏氣溫病，其邪始終在氣分流連者，多從戰汗而解。若在血分盤踞者，或從疹斑而解，或從瘡瘍而解。惟將欲戰汗之時，其人或四肢厥冷，或爪甲青紫，脈象忽然雙伏，或單伏，此時非但病家彷徨，即醫家每為病所欺，無所措手矣。且汗解之後，胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。

蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故膚漸冷，未必即咸脫證。此時宜令病者安舒靜臥，以養陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫症；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。故醫必從幾經閱歷，乃有定見於平時，始有定識於俄頃。

此案大劑清解，競得熱達腠開，邪從戰汗而解，尚屬溫病之實證。若病久胃虛，不能送邪外達，必須補托，而伏邪始從戰汗而出者，亦不可不知。昔王九峰治一人，年及中衰，體素羸弱，始得病，不惡寒，惟發熱而渴，溲赤不寐，發表消導，汗不出，熱不退，延至四十餘日，形容枯削，肢體振掉，苔色灰黑，前後大解共三十次，醬黑色，逐次漸淡至於黃，溲亦渾黃不赤，晝夜進數十粒薄粥四五次，夜來倏寐倏醒，力不能轉側，言不足以聽，脈微數，按之不鼓，用扶陰斂氣、輔正驅邪法，以生地、人參、麥冬、五味、當歸、茯神、棗仁、遠志、蘆很為劑，服後競得戰汗。寒戰逾時，厥回身熱，汗出如浴，從朝至暮，寢汗不收，鼻息幾無，真元幾脫。

王仍以前方連進二服，汗收症退，調理而安。

白話文：

病患是袁堯寬，年齡不詳，居住於鎮江京口。

病名為溫病。

在庚戌年四月，他得了溫病，最初由章緩卿醫生治療，服用了幾劑藥，但病情並未顯著改善。之後，章醫生因公前往江北，於是推薦我接手治療。

他的病徵包括高燒、胡言亂語、見到人就笑、口渴、尿液呈紅色、身體肥胖且多濕氣，每天只能吃少量稀粥。

診脈後，發現他的脈搏滑數，右手脈搏尤為嚴重，舌苔黃薄且乾燥無津液，確定這是溫病。熱邪深藏於體內已久，積蓄多時後突然爆發，因此病情嚴重。

治療方法是以降溫為主，輔以清熱化痰、滋潤乾燥，採用的是三黃石膏湯結合小陷胸湯，進行適當增減。

藥方包含：青子芩、小川連、生川柏、生石膏、焦梔子、栝蔞仁、細芽茶、川貝母、青連翹、全青蒿、梨頭汁等。

服用兩天後，熱度並未完全消退，直到第三天，纔出現劇烈出汗的現象，然後病情開始緩解。然而，餘熱仍未清除，因此調整藥方，去掉生石膏、青子芩、小川連、栝蔞仁等成分。

第二次的藥方包括：焦梔子、青連翹、全青蒿、川貝母、細芽茶、生川柏、生苡仁、天花粉、北沙參、飛滑石、活水蘆根、雅梨汁等。

持續服用幾劑後，殘餘的邪氣被清除，熱度下降，胃部功能恢復，病情得以痊癒。

一般來說，溫病的康復過程通常會伴隨著劇烈出汗，這是前人如劉河間、吳又可、葉天士、王九峯等人所觀察到的現象。根據我的經驗，這確實是一種精確且穩定的學說。

在劇烈出汗之前，患者可能會出現四肢冰冷、指甲青紫、脈象突然消失等情況，這時，無論是病人家屬還是醫生都可能會感到恐慌。然而，這只是病情正在轉好的信號，不必過度擔心。

劇烈出汗後，胃部可能暫時虛弱，皮膚可能會冷一天一夜，待氣血恢復正常溫度即可。

劇烈出汗而病情好轉，意味著邪氣已退，但正氣虛弱，陽氣隨汗液流失，因此皮膚會漸漸變冷，但這並不意味著病情惡化。此時，應讓患者安靜躺臥，讓陽氣得以恢復，旁人不要驚慌，頻繁呼喚，以免擾亂患者的元神，使其煩躁不安。

根據脈象判斷，如果脈象虛軟和緩，即使患者疲倦不語，皮膚冰冷，也不代表病情惡化；但如果脈象急促，患者躁動不安，皮膚冰冷，那麼就是氣脫的徵兆了。

這個案例中，大量使用清熱解毒藥物，最終使熱度達到皮膚，邪氣通過劇烈出汗排出，屬於溫病的實證。然而，對於病程長、胃部虛弱的患者，無法將邪氣排出體外，需要補充能量，這樣才能使潛藏的邪氣通過劇烈出汗排出。例如，王九峯醫生曾經治療一名中年男子，體質原本就較虛弱，最初得病時，沒有感到寒冷，只有發燒和口渴，尿液呈紅色，無法入睡。經過表裡同治和消導治療，仍然無法出汗，熱度也未減退，病情持續四十多天，身體瘦弱，四肢顫抖，舌苔灰黑，排便三十多次，顏色從醬黑色逐漸轉為黃色，尿液也從紅色轉為渾黃色，每天晚上只能進食幾十粒稀粥，夜裡時醒時睡，說話聲音微弱，脈搏微弱而快速，按下去不跳動。王醫生使用扶陰斂氣、輔正驅邪的方法，使用生地、人參、麥冬、五味、當歸、茯神、棗仁、遠志、蘆根等藥材，服用後竟出現劇烈出汗。寒戰超過一小時，厥逆回復，全身熱度升高，汗液如沐浴般流出，從早到晚，汗液不斷，鼻息幾乎消失，真元幾乎耗盡。

然而，王醫生仍然讓他繼續服用之前的藥方，汗液停止後，病情逐漸好轉，經過調理後，病情穩定。

周小農（住無錫）

病者，陳席珍，年六十餘，住無錫。

病名，溫病。

原因，素體液虧無苔，花甲之年，倒賬折閱，鬱氣不舒，肝失調暢為內因，丙午夏病溫為外因。

證候，身熱自汗，渴不惡寒，神煩惡熱，時時懊憹。

診斷，脈左小數，右洪搏數，舌紅而絳。遂斷為溫邪鬱火交蒸，最防熱盛動風，驟變痙厥。

療法，用梔、翹、蘆、竹、知、茹、郁、桔急疏清解為君，兼顧胃津，花粉、石斛以佐之。

處方，黑山梔（三錢），青連翹（三錢），廣鬱金（三錢，生打），桔梗（一錢），淡竹茹（三錢），天花粉（三錢），肥知母（四錢），鮮石斛（三錢）

先用活水蘆根（二兩），鮮淡竹葉（四錢），煎湯代水。

復診，病勢不衰，陳素信亂方，云：年周花甲，元陽大虧，若再投涼劑，必致生機驟絕。亂示附子理中湯，高麗參、炮薑、附子均重用，陳不敢服。至三候遍發黑紫斑，大顯溫熱明證，熱戀陰傷，舌至絳紫而干。始同意復診，因議大劑化斑，雙清氣營。

複方，生石膏（一兩，研細），肥知母（五錢），生甘草（八分），生粳米（三錢，荷葉包），元參（五錢），犀角粉（一錢，藥湯調下）

效果，繼以甘涼頻投，如吳氏五汁飲之類，至四候熱退淨而愈，然亦險矣。噫，治病最虞有人中傷，若假神妄評，更為陰刻也。

廉按：此治伏氣溫病之正法。凡溫病有汗者，清熱兼保胃津，當然之理，然猶病勢不衰，必須大劑化斑清營，頻投甘涼生津，至四候熱退而愈。可見伏氣溫病與新感風溫，其病勢之輕重，治法之難易，迥不相同，但用銀翹桑菊兩方者，焉能濟事，勢必耽誤而貽人夭殃也。噫！

白話文：

病人是陳席珍，他已經六十多歲，住在無錫。他患的是溫病。

病因是他本來身體就比較虛弱，缺乏體液，沒有舌苔。在六十歲這一年，由於生意上的損失，導致心情鬱悶，肝臟功能失調，這是他的內部因素。而在丙午年的夏天，他又受到了溫病的侵襲，這是外部因素。

症狀是他經常感到身體發熱，自發出汗，口渴但不怕冷，精神煩躁且怕熱，常常感到焦慮不安。

經過診斷，他的左手脈象細微且跳動快，右手脈象洪大且搏動頻繁，舌頭呈現紅色且帶有絳色。因此，醫生認為他是由溫病和鬱火共同引發的病情，最需要注意的是防止熱度過高引起抽搐，突然轉變成痙厥。

治療方法是使用梔子、連翹、蘆根、竹葉、知母、竹茹、鬱金、桔梗等草藥，主要目的是疏肝清熱。同時，為了保護胃部津液，還輔以花粉和石斛。

開出的藥方包括黑山梔、青連翹、廣鬱金、桔梗、淡竹茹、天花粉、肥知母、鮮石斛等。另外，還建議先用活水蘆根和鮮淡竹葉煎湯代替飲用水。

在復診時，病情並未減緩，陳席珍聽信了錯誤的建議，認為自己年紀大，元氣大損，如果再服用寒涼的藥物，可能會導致生命危急。因此，他被建議服用附子理中湯，其中的人參、炮薑和附子都被大量使用，但他不敢服用。直到病情惡化，全身出現黑色和紫色的斑點，這才證明瞭溫熱病的確診。熱度持續傷害體內陰液，舌頭變得乾燥且呈絳紫色。這時，他才同意再次求診。醫生決定使用大劑量的藥物來消除斑點，同時清熱和滋養營血。

複診的藥方是生石膏、肥知母、生甘草、生粳米、元參和犀角粉。

治療結果是，後續以甘涼的藥物頻繁服用，如吳氏五汁飲等，到第四天，熱度完全消退，病情得到康復。然而，這過程確實十分危險。唉，治病最擔心的就是有人在旁邊說風涼話，如果他們胡亂評論，那就更糟糕了。

總結：這是治療潛藏溫病的正確方法。對於有汗的溫病患者，應該同時清熱和保護胃部津液，這是基本的原則。然而，即使這樣，如果病情仍舊嚴重，就必須使用大劑量的藥物來消除斑點，同時頻繁地服用甘涼的藥物來滋補津液，直到第四天熱度消退才能康復。由此可見，潛藏的溫病和新感染的風溫，其病情的輕重，以及治療的難易程度，是截然不同的。只使用銀翓散和桑菊飲這兩種藥方，是無法解決問題的，反而會延誤治療，造成嚴重的後果。唉！