《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (76)

1. 肺燥脾濕案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，羅守謙，年三十八歲，業商，住偏門外徐山村。

病名，肺燥脾濕。

原因，涼燥外搏，暑濕內伏，時至深秋而晚發。

證候，一起即灑淅惡寒，寒已發熱，鼻唇先干，咽喉燥痛，氣逆乾咳，肢懈身疼，胸脅串疼，脘腹灼熱，便泄不爽，溺短赤熱。

診斷，脈右浮澀，關尺弦滯，舌苔粗如積粉，兩邊白滑。此喻嘉言所謂秋傷燥濕，乃肺燥脾濕之候，即俗稱燥包濕，濕遏熱伏是也。

療法，先與苦溫發表，輕清化氣，蔥豉桔梗湯加減，辛潤利肺以宣上，使上焦得宣，氣化濕開。

處方，光杏仁（三錢），苦桔梗（一錢），前胡（錢半），紫菀（三錢），鮮蔥白（四枚），牛蒡子（錢半，杵），蘇薄荷（一錢），炙甘草（五分），栝蔞皮（二錢），淡香豉（三錢）

次診，連進苦溫辛潤，開達氣機，周身津津微汗，惡寒胸脅痛除。惟灼熱口渴，心煩惡熱，咳痰稠黏，便溏溺赤，脈轉洪數，舌苔粗糙，此涼燥外解，濕開熱透之候。法當芳透清化，吳氏三仁湯加減。

次方，光杏仁（三錢），牛蒡子（錢半，杵），絲通草（一錢），淡竹葉（二錢），焦梔皮（二錢），生苡仁（三錢），青連翹（三錢），香連丸（一錢），拌飛滑石（五錢），栝蔞皮（二錢）

先用活水蘆筍二兩、燈心五分、北細辛二分、煎湯代水。

三診，兩進芳透清化，胸背頭項，紅疹白㾦齊發，心煩惡熱漸減。惟仍咳稠痰，口仍燥渴，腹尚灼熱，大便反秘，溺仍赤澀，脈轉沉數，舌赤苔黃而糙，此下焦濕熱伏邪，依附糟粕而膠結也。治以苦辛通降，宣白承氣湯加減，使伏邪從大便而解。

三方，生石膏（四錢，打），光杏仁（四錢），小枳實（錢半），鮮石菖蒲汁（一小匙，沖），生川軍（二錢），栝蔞仁（五錢，杵），漢木通（一錢），廣鬱金汁（兩小匙，沖）

四診，一劑而大便先燥後溏，色如紅醬，二劑而燥渴腹熱均輕，舌苔黃糙大退，脈轉軟而小數，此伏邪漸從大便下泄也。下雖不淨，姑復其陰，葉氏養胃湯加減以消息之。

四方，北沙參（二錢），鮮生地汁（兩瓢，沖），鮮石斛（錢半），原麥冬（一錢），雅梨肉汁（兩瓢，沖），建蘭葉（三片，切寸，後入）

五診，咳嗽大減，稠痰亦少，溺澀漸利，大便復秘，頻轉極臭矢氣，腹熱如前，脈仍小數，按之堅實，此濁熱黏膩之伏邪尚多，與腸中糟粕相搏，必俟宿垢下至四五次，疊解色如紅醬極其臭穢之溏糞而伏邪始盡，姑用緩下法以追逐之。

五方，野茭白根（一兩），童桑枝（一兩），煎湯送陸氏潤字丸，每吞錢半，上下午及晚間，各服一次。

六診，據述每服一次丸藥，大便一次，色如紅醬而穢，然不甚多，便至四次色轉醬黃，五次色轉老黃，六次色轉淡黃，腹熱已除，胃亦思食，診脈軟而不數，舌轉嫩紅，捫之微干，此胃腸津液兩虧也。與七鮮育陰湯以善後。

六方，鮮生地（五錢），鮮石斛（四錢），鮮茅根（一兩），鮮枇杷葉（五錢，炒香）

四味煎湯，臨服衝入鮮稻穗露、蔗漿、梨汁各兩瓢。

效果，連進四劑，胃納大增，津液精神復舊。後用燕窩冰糖湯，調理旬余而瘥。

廉按：秋日暑濕踞於內，新涼燥氣加於外，燥濕兼至，最難界限清楚，稍不確當，其敗壞不可勝言。蓋燥有寒化熱化，先將暑濕燥分開，再將寒熱辨明，自有準的。此案先用苦溫發表，辛潤宣上，以解涼燥外搏之新邪，俟涼燥外解，濕開熱透，然後肅清其伏熱，或用芳透清化，或用緩下清利，必俟伏邪去淨，津液兩虧，改用增液育陰以善後。先後六方，層次頗清，為治燥夾伏暑之正法。

白話文：

病人是羅守謙，38歲，商人，住在偏門外徐山村。

他的病情被診斷為肺燥脾濕。

病因是涼燥氣候在外部影響，暑濕氣候在內部潛伏，到了深秋時節病情開始顯現。

症狀表現為一開始就感到寒冷，接著發燒，鼻子和嘴脣先乾燥，喉嚨乾燥疼痛，氣喘乾咳，四肢無力全身痠痛，胸口和肋骨連帶疼痛，胃部和腹部感覺灼熱，排便稀軟不舒服，小便短赤且熱。

經過診斷，發現脈象右側浮澀，關尺弦滯，舌苔粗厚像積粉，兩邊呈白色且滑。這符合喻嘉言所說的秋日受涼燥濕，即肺燥脾濕的情況，也就是俗稱的燥包濕，濕氣阻礙熱氣潛伏。

治療方法，首先使用苦溫藥物來發散表症，輕清化氣，採用蔥豉桔梗湯加減，利用辛潤利肺來宣通上焦，使上焦得到宣通，氣化作用得以開啟濕氣。

處方為光杏仁三錢，苦桔梗一錢，前胡錢半，紫菀三錢，鮮蔥白四枚，牛蒡子錢半（搗碎），蘇薄荷一錢，炙甘草五分，栝蔞皮二錢，淡香豉三錢。

第二次診斷，連續服用苦溫辛潤藥物，身體開始微微出汗，惡寒和胸脇疼痛已經消除。但仍然有口渴、心煩、熱感、咳嗽痰稠、便溏尿赤等症狀，脈象轉為洪數，舌苔粗糙，這是涼燥外解，濕氣開放熱氣穿透的跡象。治療上應當芳香透氣、清化，採用吳氏三仁湯加減。

第二次處方為光杏仁三錢，牛蒡子錢半（搗碎），絲通草一錢，淡竹葉二錢，焦梔皮二錢，生苡仁三錢，青連翹三錢，香連丸一錢，拌飛滑石五錢，栝蔞皮二錢。

先用水蘆筍二兩、燈心五分、北細辛二分煎湯代替水。

第三次診斷，服用芳香透氣清化藥物後，胸背頭項出現紅疹和白點，心煩和熱感逐漸減輕。但仍有稠痰，口乾渴，腹部灼熱，大便反而祕結，小便仍紅澀，脈象轉為沉數，舌赤苔黃且粗糙，這是下焦濕熱邪氣附著在糟粕上膠結。治療上使用苦辛通降，宣白承氣湯加減，讓邪氣通過大便排出。

第三次處方為生石膏四錢（打碎），光杏仁四錢，小枳實錢半，鮮石菖蒲汁一小匙（沖），生川軍二錢，栝蔞仁五錢（搗碎），漢木通一錢，廣鬱金汁兩小匙（沖）。

第四次診斷，服用一劑後大便先乾後溏，顏色像紅醬，服用第二劑後燥渴和腹部熱感都減輕，舌苔黃糙明顯退縮，脈象轉為軟小數，這是邪氣逐漸通過大便排出。雖然尚未完全清除，但先恢復陰氣，使用葉氏養胃湯加減來調理。

第四次處方為北沙參二錢，鮮生地汁兩瓢（沖），鮮石斛錢半，原麥冬一錢，雅梨肉汁兩瓢（沖），建蘭葉三片（切寸，後入）。

第五次診斷，咳嗽大幅減少，稠痰也減少，小便逐漸順暢，大便再次祕結，頻繁放臭屁，腹部熱感和之前一樣，脈象仍然小數，按之堅實，這是渾濁熱氣黏膩的邪氣仍然很多，與腸道中的糟粕相搏鬥，必須等到宿垢下到四五次，多次排出色如紅醬且極其臭穢的溏糞，邪氣才能完全排除，暫時使用緩下法來追擊邪氣。

第五次處方為野茭白根一兩，童桑枝一兩，煎湯送陸氏潤字丸，每次吞錢半，上午、下午及晚上各服一次。

第六次診斷，每次服用丸藥後，大便一次，顏色像紅醬且很臭，但量不多，排到四次顏色轉為醬黃，五次顏色轉為老黃，六次顏色轉為淡黃，腹部熱感已經消除，胃口也想吃東西，脈象柔軟不數，舌轉為嫩紅，摸起來稍微乾燥，這是胃腸津液雙虧。使用七鮮育陰湯來後續調理。

第六次處方為鮮生地五錢，鮮石斛四錢，鮮茅根一兩，鮮枇杷葉五錢（炒香）。四味煎湯，臨服時加入鮮稻穗露、蔗漿、梨汁各兩瓢。

效果上，連續服用四劑後，胃口大增，津液和精神恢復。後使用燕窩冰糖湯，調理十餘天後病情痊癒。

廉按：秋天暑濕氣候在內，新涼燥氣候在外，燥濕同時存在，很難區分清楚，稍有不慎，其破壞性無法估計。因為燥氣有寒化和熱化，先將暑濕和燥氣區分開，再將寒熱辨別清楚，自然有準確的方向。本案例先使用苦溫藥物發散表症，辛潤宣通上焦，以解決涼燥氣候的新邪，等到涼燥氣候外解，濕氣開放熱氣穿透，然後肅清潛伏的熱氣，或者使用芳香透氣清化，或者使用緩下清利，一定要等到邪氣完全排除，津液雙虧，再使用增液育陰來後續調理。六次處方，層次清晰，是治療燥夾伏暑的正確方法。

2. 燥結案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，周茂蓮，年三十二歲，業商，住阮港。

病名，燥結。

原因，素有習慣性便閉，現受深秋風燥，其閉益甚。前醫用五仁橘皮湯，不應，特來邀診。

證候，腹脹便結，旬余不通，胃氣已鈍，喜飲而不喜食。

診斷，脈右沉滯，左弦澀，舌苔黃膩帶焦。此由氣為燥郁，不能布津，下輸於腸，腸乃燥結而痹也。

療法，內外兼治。外治先用蜜煎導以引之，蔥熨法以運之，內治仿丹溪開腸痹法，用蔞、薤、桔梗開提上竅為君，使上焦燥郁通暢，肺氣下降，胃氣自隨之以運行，且以元明精及白蜜潤降下竅為臣，以枳實為佐使，速通幽門以寬其腸氣，氣機一通，大便自解，又何必峻下為能乎。

處方，生薑（四分），拌搗全瓜蔞（六錢），干薤白（二錢，白酒洗，搗），苦桔梗（錢半），小枳實（錢半），元明精（三錢），淨白蜜（一兩），開水沖兩湯碗，代水煎藥

外治方，蜜煎導法。

用淨白蜜煎成如膏子，一二時許，將皂莢、麝香、細辛為末，和蜜捻成條子，放入穀道中，其便即通。

又方，蔥白熨法。

大蔥白（四斤，切作細絲），干米醋，多備待用。

將蔥白絲和醋炒至極熱，分作兩包，乘熱熨臍上，涼則互換，不可間斷。其涼者仍可加醋少許再炒熱，然炒蔥時，醋之多少須加斟酌，以炒成布包後，不至有湯為度。熨至六點鐘，其結自開。

次診，一劑而腹脹稍寬，頻放矢氣，再劑而下燥糞如羊屎者五六枚，肛門痛裂，焦苔雖退，黃糙依然，脈雖漸轉流利，而腸中尚有餘積。又以雪羹緩通以肅清之。

次方，漂淡陳海蜇（四兩），大地慄（六個），開水兩碗，煎成一碗，乘熱服之。

效果，連服兩日，大便如紅醬者三次，余積已盡。後用鮮石斛三錢，松子仁三十粒，調養胃氣，三日後胃能消穀而痊。

康按：凡津液素虧者，胃腸本燥，大便每多秘結，適逢秋燥傷肺，氣機不宣，則大便益不通矣。若用承氣猛攻，往往水瀉洞泄，中氣愈傷，津液益干，而燥矢不下，每致液涸動風，險症叢生。令仿丹溪翁開腸痹法，使上焦舒暢則下焦自通泰矣，又何勞峻下哉。

白話文：

病人是周茂蓮，今年32歲，從商，住在阮港。

病症是燥結。

病因是他本就有習慣性便祕，最近受到深秋乾燥季節的影響，便祕情況更嚴重了。之前醫生使用五仁橘皮湯治療，但沒有見效，所以特別請來診治。

病徵方面，他腹部脹滿且大便結硬，十幾天都無法排便，胃部消化能力減弱，喜歡喝水但不想吃東西。

診斷結果是，右手脈象沉滯，左手脈象弦澀，舌苔黃膩且有些燒焦。這是因為氣血被燥邪困擾，無法正常分佈津液到腸道，導致腸道乾燥且功能障礙。

治療方式是內外兼治。首先，外部治療使用蜂蜜煎煮後灌入直腸來引導排便，並配合蔥熨法來促進腸胃運作；內部治療則仿效丹溪翁的開腸痹法，使用瓜萎、薤白、桔梗作為主藥，使上焦的燥鬱得以順暢，肺氣下降，胃氣自然跟著運行，並且使用元明精及白蜜作為輔助，以快速通暢幽門，使腸胃氣息得以寬鬆，一旦氣機順暢，大便自然就能排出，不必強烈下瀉。

藥方如下：生薑（四分）、全瓜萎（六錢）、薤白（二錢）、苦桔梗（錢半）、小枳實（錢半）、元明精（三錢）、淨白蜜（一兩），用開水沖泡兩碗，代替水煎藥。

外治方法：蜂蜜灌腸法。

使用純淨的蜂蜜煎煮成膏狀，約一到兩個小時，將皁莢、麝香、細辛磨成粉末，混合蜂蜜搓成條狀，放入肛門內，大便就會排出。

另一種外治方法是蔥白熨法。

將四斤蔥白切成細絲，準備足夠的米醋。

將蔥白絲和醋炒至極熱，分成兩包，趁熱敷在肚臍上，冷了就互換，不可以間斷。冷掉的包可以再加一點醋再炒熱，但炒蔥時醋的量要酌情添加，確保炒完後不會有多餘的湯汁。持續熨敷六個小時，大便結硬的情況就會改善。

再次診治，服用一劑後腹部脹滿感稍微減輕，頻繁放屁，再服用一劑後，排出像羊糞一樣的乾燥糞便五六顆，肛門疼痛，舌苔雖然已經退去焦黑，但仍然黃糙，脈象雖然逐漸變得流暢，但腸中仍有殘留的糞便。再使用雪羹緩慢通便，清理腸道。

藥方如下：漂洗過的陳年海蜇（四兩）、大地慄（六個），用兩碗開水煎成一碗，趁熱服用。

效果：連續服用兩天，三次排出像紅醬一樣的大便，腸道內的殘留物已經清除。之後使用新鮮的石斛三錢、松子仁三十粒調養胃氣，三天後胃部能夠消化食物，病情得以痊癒。

康醫師補充：對於原本津液就不足的人，腸胃本來就比較乾燥，大便經常會祕結，如果遇到秋天乾燥季節，肺氣無法宣發，大便就更難排出。如果使用猛烈的瀉藥，往往會導致水瀉，中氣更受損傷，津液更幹燥，而乾燥的大便更難排出，可能會導致液涸動風，產生危險的併發症。仿效丹溪翁的開腸痹法，讓上焦的氣血順暢，下焦自然也能通暢，不必使用猛烈的瀉藥。