《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (71)

1. 溫燥傷肺案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，王敬賢，年三十五歲，業商，住南街柴場弄。

病名，溫燥傷肺。

原因，秋深久晴無雨，天氣溫燥，遂感其氣而發病。

證候，初起頭疼身熱，乾咳無痰，即咳痰多稀而黏，氣逆而喘，咽喉干痛，鼻乾唇燥，胸懣脅疼，心煩口渴。

診斷，脈右浮數，左弦澀，舌苔白薄而干，邊尖俱紅。此《內經》所謂「燥化於天熱反勝之」是也。

療法，遵經旨以辛涼為君，佐以苦甘，清燥救肺湯加減。

處方，冬桑葉（三錢），生石青（四錢，冰糖水炒），原麥冬（錢半），瓜蔞仁（四錢，杵），光杏仁（二錢），南沙參（錢半），生甘草（七分），制月石（二分），柿霜（錢半，分沖）

先用鮮枇杷葉（一兩，去毛筋）、雅梨皮一兩，二味煎湯代水。

次診，連進辛涼甘潤，肅清上焦，上焦雖漸清解，然猶口渴神煩，氣逆欲嘔，脈右浮大搏數者，此燥熱由肺而順傳胃經也。治用竹葉石膏湯加減，甘寒清鎮以肅降之。

次方，生石膏（六錢，杵），毛西參（錢半），生甘草（六分），甘蔗漿（兩瓢，沖），竹瀝夏（錢半），原麥冬（錢半），鮮竹葉（卅片），雅梨汁（兩瓢，沖）

先用野菰根二兩、鮮茅根二兩（去皮）、鮮刮竹茹三錢，煎湯代水。

三診，煩渴已除，氣平嘔止，惟大便燥結，腹滿似脹，小溲短澀，脈右浮數沉滯。此由氣為燥郁，不能布津下輸，故二便不調而秘澀，張石頑所謂燥於下必乘大腸也。治以增液潤腸，五汁飲加減。

三方，鮮生地汁（兩大瓢），雅梨汁（兩大瓢），生萊菔汁（兩大瓢），廣鬱金（三支，磨汁約二小匙），用淨白蜜一兩，同四汁重湯燉溫，以便通為度。

四診，一劑而頻轉矢氣，二劑而暢解燥矢，先如羊糞，繼則夾有稠痰，氣平咳止，胃納漸增，脈轉柔軟，舌轉淡紅微干。用清燥養營湯調理以善其後。

四方，白歸身（一錢），生白芍（三錢），肥知母（三錢），蔗漿（兩瓢，沖），細生地（三錢），生甘草（五分），天花粉（二錢），蜜棗（兩枚，孽）

效果，連投四劑，胃漸納穀，神氣復元而愈。

廉按：喻西昌謂《內經》生氣通天論：「秋傷於燥，上逆而咳，發為痿厥。」燥病之要，一言而終，即「諸氣膹郁，皆屬於肺。」「諸痿喘嘔，皆屬於上。」條指燥病言明甚。至若左胠脅痛不能轉側，嗌乾面塵，身無膏澤，足外反熱，腰痛筋攣，驚駭，丈夫㿗病，婦人少腹痛，目眯眥瘡，則又燥病之本於肝而散見不一者也，而要皆秋傷於燥之徵也。

故治秋燥病須分肺肝二臟，遵《內經》「燥化於天，熱反勝之」之旨，一以甘寒為主，發明《內經》「燥者潤之」之法，自制清燥湯，隨症加減，此治秋傷溫燥之方法也。此案前後四方，大旨以辛涼甘潤為主，對症發藥，藥隨症變，總不越葉氏上燥治氣、下燥治血之範園。

白話文：

【病患資訊】患者為王敬賢，35歲，從商，居住在南街柴場弄。

【疾病名稱】他所患的是因溫燥傷害肺部的病症。

【病因】由於秋季長時間晴朗無雨，天氣溫暖且乾燥，因此感染了這種氣候導致的病狀。

【症狀】起初出現頭痛和身體發熱的現象，乾咳無痰，即便有痰也是稀薄且黏稠，呼吸困難，喉嚨乾痛，鼻子和嘴脣乾燥，胸口悶脹和肋骨疼痛，心情煩躁且口渴。

【診斷】脈搏右側浮動且快速，左側則是弦澀，舌苔呈白色且乾燥，舌尖和邊緣都呈現紅色。這正符合《內經》中描述的「燥化於天熱反勝之」的情況。

【治療方式】遵循經典的指導，以辛涼作為主要療法，輔以苦甘，使用清燥救肺湯進行加減治療。

【藥方】藥物包含冬桑葉、生石青、原麥冬、瓜蔞仁、光杏仁、南沙參、生甘草、制月石、柿霜等。

【二次診療】連續使用辛涼甘潤的療法，清理上焦，雖然上焦逐漸清解，但仍舊口渴且精神煩躁，氣逆想要嘔吐，這是因為燥熱由肺部順利傳到胃經。治療時使用竹葉石膏湯進行加減，以甘寒清鎮的藥物來肅降。

【二次藥方】藥物包括生石膏、毛西參、生甘草、甘蔗漿、竹瀝夏、原麥冬、鮮竹葉、雅梨汁等。

【三次診療】煩渴已經消失，呼吸平穩且嘔吐停止，但大便乾燥結實，腹部飽脹，小便短且澀，脈搏右側浮動且沉滯。這是因為氣被燥氣壓抑，無法向下輸送津液，所以大小便失調且祕澀。治療時使用增液潤腸，五汁飲進行加減。

【三次藥方】藥物包含鮮生地汁、雅梨汁、生萊菔汁、廣鬱金汁、白蜜等。

【四次診療】服用一次藥後頻繁放屁，服用兩次後大便順暢，先是像羊糞一樣，接著則夾雜稠厚的痰，呼吸平穩且咳嗽停止，胃口逐漸恢復，脈搏變得柔和，舌頭轉為淡紅色且稍微乾燥。使用清燥養營湯進行調理。

【四次藥方】藥物包含白歸身、生白芍、肥知母、蔗漿、細生地、生甘草、天花粉、蜜棗等。

【療效】連續服用四次藥後，胃口逐漸恢復，精神和氣力都恢復正常，病情痊癒。

廉按：喻西昌在《內經》中指出：「秋季受燥氣影響，會導致向上逆流的咳嗽，發展為痿厥。」對於燥病的關鍵，只用一句話就可以概括，即「所有氣膹鬱結，都屬於肺部的問題。」「所有萎縮、喘息和嘔吐，都屬於上部的問題。」這些描述都清楚地指出燥病的特徵。如果出現左側脅痛無法翻身，咽喉乾燥、面色灰暗、身體缺乏油脂、腳踝外側熱、腰痛、肌肉抽搐、驚恐、男性患有癰腫、女性有下腹痛、眼睛模糊、眼瞼生瘡等症狀，則是燥病源於肝臟並在不同部位表現出來的症狀，但這些都是秋季受燥氣影響的徵兆。

因此，在治療秋季燥病時，需要區分肺部和肝臟，遵循《內經》中「燥化於天，熱反勝之」的原則，以甘寒為主，發揚《內經》中「燥者潤之」的方法，自製清燥湯，根據症狀進行加減，這是治療秋季溫燥病的方法。在這個案例中，前後四次的藥方，主要以辛涼甘潤為主，針對症狀下藥，藥物隨症狀變化而調整，總體上不超過葉氏上燥治氣、下燥治血的範疇。

2. 燥咳案（內科）

錢存濟（住廣德城內）

病者，陳周溪，年近四旬，身體強盛，廣德屠宰稅經理，住本城。

病名，燥咳。

原因，時值秋燥司令，先患房事，後宴會，酒罷當風而臥，醒則發咳。

證候，乾咳無痰，胸膺板悶，胃脘拒按，口乾喜冷，日晡發熱，夜不安寐。

診斷，六脈強直有力，舌苔黃燥。合病因脈象斷之，乃肺燥胃實也。先以清燥活痰藥投之，不應。繼以消導豁痰藥治之，轉劇。此由時值燥令，胃腸積熱化燥，燥火橫行，宜其無濟也。

療法，大承氣湯合調胃法，君以苦寒蕩積之大黃，佐以鹹寒潤燥之芒硝，臣以苦辛開泄之樸實，少加甘草以緩硝黃之峻為使。

處方，川錦紋（一兩，酒洗），川卷樸（三錢），炒枳實（三錢），玄明粉（三錢），生甘草（錢半）

上藥先煎，後納玄明粉，俟玄明粉溶化，去滓頓服。

效果，服一劑，下燥屎數十枚，其病霍然。改用清燥救肺湯二劑，以善其後。

廉按：燥之一證，有由風來者，則十九條內「諸暴強直，皆屬於風」是也；有由濕來者，則十九條內「諸痙項強，皆屬於濕」是也。風為陽邪，久必化燥，濕為陰邪，久亦化燥，並且寒亦化燥，熱亦化燥，燥必由他病轉屬，非必有一起即燥之證，《內經》所以不言燥者，正令人於他症中求而得之，由是而證以經文，及《傷寒論》各病，則凡六經皆有燥證。嘉言所制清燥救肺湯一方，獨指肺金而言，斷不足以概之。

若言六經之燥，則惟陽明一條最為重候。蓋手足陽明之胃大腸正屬燥金，為六氣之一，而可獨指肺金為燥哉？嘉言惟不識十九條之皆可以求燥證，故不知十九條之所以無燥證耳。至補出秋燥一層，自有卓見，不可沒也。此案卻合胃大腸燥金為病，清燥消滯，其何濟乎！斷證既明，放膽用三一承氣湯，苦溫平燥，鹹苦達下，攻其胃腸燥實，善後用清燥救肺，先重後輕，處方用藥，步驟井然。

白話文：

[燥咳案例（內科）]

患者，陳周溪，年約四十，身體健壯，擔任廣德屠宰稅經理，居住在本城內。

疾病名稱，燥咳。

發病原因，在秋季燥氣盛行時期，先是進行了性行為，接著參加宴會，酒醉後迎風睡覺，醒來後開始咳嗽。

病徵，乾咳無痰，胸部有壓迫感，胃部按壓疼痛，口乾且喜歡冷飲，下午時發熱，夜晚睡眠不佳。

診斷，六脈強勁有力，舌苔黃且乾燥。綜合病因和脈象判斷，這是肺燥和胃實的症狀。先使用清燥和化痰的藥物治療，但無效。再用消食和豁痰的藥物治療，病情反而加重。這是因為正值燥氣當令，胃腸道的熱量轉化為燥，燥火肆虐，當然無法有效治療。

治療方法，使用大承氣湯配合調胃法，主要用苦寒的大黃來清除積滯，輔以鹹寒的芒硝來潤燥，加入苦辛的樸實來開泄，並稍微加入甘草來緩解芒硝和大黃的劇烈作用。

處方，川錦紋（一兩，酒洗），川卷樸（三錢），炒枳實（三錢），玄明粉（三錢），生甘草（錢半）。先煎煮其他藥材，最後加入玄明粉，待玄明粉溶解後，濾去渣滓，一次服用。

效果，服用一劑後，排出了數十枚硬便，病情迅速好轉。之後改用清燥救肺湯兩劑，進一步鞏固療效。

廉按：燥這種病症，可能由風邪引起，也可能由濕邪引起。風邪為陽邪，時間長了會轉化為燥；濕邪為陰邪，時間長了也會轉化為燥。寒邪和熱邪也會轉化為燥。燥通常是由其他疾病轉變而來，不一定一開始就是燥的病症。《內經》未特別提到燥，正是讓人們從其他病症中尋找燥的證據。從《傷寒論》和其他疾病的描述中，可以發現六經都有燥的病症。嘉言所創立的清燥救肺湯，專門針對肺金，但這不足以概括所有燥的病症。

若談到六經中的燥，陽明經的燥是最嚴重的。因為手足陽明經的胃和大腸正屬於燥金，是六氣之一，怎能單獨認為肺金纔有燥呢？嘉言未能理解十九條都可以尋找到燥的證據，因此不知道十九條中沒有燥的證據。他補充了秋燥這一層次，顯示他有獨到的見解，不能忽視。此案例恰巧符合胃和大腸燥金的病症，用清燥和消滯的方法，當然無法有效治療！一旦確診明確，大膽使用三一承氣湯，苦溫平燥，鹹苦下行，攻擊胃腸燥實，後期用清燥救肺湯，先重後輕，處方用藥，步驟清晰。