《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (67)

1. 酒濕休息痢案（內科）

孫少培（住南京倉巷）

病者，王得勝，年三十二歲，士兵，住南京紅花地。

病名，酒濕休息痢。

原因，平素嗜酒，勞力後感冒秋邪，不慎口腹，久不大解，服西藥蓖麻油得解。表熱雖退，大解日數十行，久之腹痛轉痢，時作時止。

證候，痢下腹固痛，不痢亦痛甚，畏寒口渴，心悸欲嘔，目窠下微腫，糾纏三載不愈。

診斷，審察證象，此為休息痢。惟病延三載，脾氣未有不虛，虛則不能制水，目窠下微腫。《內經》謂水已成矣，腹痛者脾病也。《內經》謂，脾喜溫而惡寒，又謂寒則血凝泣，又謂寒氣客於腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。巢氏《病源》言，休息痢者，胃脘有停飲也。本年五六月間霪雨陰寒，逾月不止，人病泄利者居多，推原其故，即《內經》所謂濕多成五泄是也。大泄之後津液隨之下行，故渴。渴則飲水多，水停心下，故悸。診脈兩關沉滑，兩尺寸俱不應指，舌苔灰黑而厚，斷為中焦食積痰飲所致。法當下去腸胃宿垢，惟病久中氣已虛，攻下則正氣愈虛，恐有顧此失彼之虞，因思古人有補下治下制以急之訓，急則氣味厚，故用大劑以盪滌之。

療法，湯丸並用，以溫脾湯為法。潞黨參性溫補氣，當歸性溫補血，用以為君，乾薑除胃冷逐寒邪，黑附子補元陽散寒濕，用以為臣，甘草和諸藥健脾胃，用以為佐，芒硝開積聚化停痰，大黃走而不守，用以為使。

處方，潞黨參（五錢），當歸（三錢），熟附片（三錢），乾薑（一錢），炙甘草（一錢）

以上五味，先用長流水濃煎兩小時後，再加入芒硝二錢、錦紋大黃三錢微煎，見滾即行離火，溫服一劑。

效果，服藥後約一小時，即覺腹中雷鳴，大瀉如傾盆，少頃又瀉，至五六次，勢漸緩。復診用理中湯為治，服三劑，晝不瀉而夜間仍瀉五六次。復以理中湯臨臥時，送服四神丸五錢，至十日而愈。

廉按：休息痢多因兜澀太早，積熱來盡，加以調攝失宜，不能節食戒欲，所以時止時作。為之醫者，但須審其病之新久虛實，或氣分受傷，或氣血並傷，參酌而治，對症發藥可也。此案胃腸中氣受傷，陳積留而不去，故用許學士溫脾湯例，通補兼施，迨陳積已淨，然後用理中合四神丸，純乎溫補攝納，以奏全功。

白話文：

患者為王得勝，三十二歲，是一位駐紮在南京紅花地的士兵。他的疾病被診斷為酒濕休息痢，病因主要是他平時嗜好喝酒，在勞動後感染了秋季的風邪，且飲食不慎，導致長期便祕。服用西藥蓖麻油後雖有排便，但表面的熱感雖退，卻開始每天多次排便，長久下來轉變為腹痛型的痢疾，病情時好時壞。

患者的主要症狀是痢疾時腹部劇烈疼痛，即使沒有痢疾也感到劇痛，伴有畏寒、口渴、心悸、想嘔吐，以及眼睛下方輕微的腫脹，這狀況纏繞了他三年都未能痊癒。

根據這些症狀，醫生診斷為休息痢。由於病程已長達三年，患者的脾氣必然虛弱，脾虛無法控制水液運行，造成眼睛下方的輕微腫脹。根據《內經》，這表示體內已有水濕，腹痛代表脾臟有問題。《內經》指出，脾臟喜歡溫暖而怕寒冷，又提到寒冷會讓血液凝結，同時寒冷影響腸胃，引發逆流導致疼痛與嘔吐。巢氏《病源》認為，休息痢是由於胃部有停滯的水飲。今年五六月期間，天氣持續陰雨寒冷，許多人因此出現腹瀉，這正符合《內經》所說，過多的濕氣會造成五種不同的腹瀉。大量瀉下後，身體的津液隨之下行，因此產生口渴。口渴讓人喝水過多，水分在心臟下方停留，進而產生心悸。診脈時發現兩關脈沉滑，兩尺及寸脈都不顯著，舌苔厚且呈灰黑色，這表明中焦有食物積滯和痰飲的問題。治療方法應該是清除腸胃中的宿垢，但患者病情已久，中氣已經虛弱，如果強烈攻下，可能會讓正氣更虛弱，可能有顧此失彼的風險，因此決定採用古人「補下治下制以急之」的方法，使用大劑量的藥物來徹底清潔。

治療上，選擇湯劑與丸劑併用，以溫脾湯作為基礎。其中潞黨參溫性補氣，當歸溫性補血，作為主要藥物；乾薑消除胃冷，驅散寒邪，黑附子補元陽，散寒濕，作為輔助藥物；甘草和中調和，健脾胃，作為輔佐藥物；芒硝能破積聚，化停痰，大黃行氣消滯，作為引導藥物。

處方如下：潞黨參五錢，當歸三錢，熟附片三錢，乾薑一錢，炙甘草一錢。先用長流水濃煎兩小時，再加入芒硝二錢、錦紋大黃三錢，稍微煎煮，見到沸騰立即停止加熱，溫服一劑。

服藥後約一小時，患者開始感到腹部雷鳴般響聲，接著開始大量瀉下，幾次後瀉下的勢頭才逐漸減緩。接下來用理中湯進行治療，服用三劑後，白天不再瀉下，但夜間仍瀉下五六次。再次以理中湯，在睡前搭配服用四神丸五錢，十天後病情完全康復。

廉按：休息痢多半是因為過早收斂，導致熱毒未完全排出，加上調理失當，無法節制飲食和慾望，因此病情時好時壞。作為醫生，必須判斷病情的新舊和虛實，或是氣分受損，或是氣血雙傷，綜合考量進行治療，對症下藥即可。這個案例中，患者的腸胃中氣受損，食物殘渣積存不去，因此使用許學士溫脾湯，兼顧疏通與補益，等到殘渣清理完畢，再使用理中湯結合四神丸，純粹溫補，達到最終的治療效果。

2. 濕熱痢兼痿案（內科）

陳憩南（住潮安金山腳）

病者，蔡達仁之第三子，年十五歲，住潮安城外。

病名，濕熱痢兼痿。

原因，初夏偶感濕熱，作紅白痢。因醫治錯誤，纏綿不愈，至仲冬兩足瘻廢而成痿。

證候，形銷骨立，肚腹堅膨，其熱如烙，舌絳紅，滿口臭氣，令人難聞，所下腐穢極黏，日數十行，腹痛甚，粒飲不入，臥床叫苦。

診斷，六脈皆沉細而數，時有弦象（濕熱傷陰，肝膽氣鬱）。據證參脈，初系濕熱伏於大小腸而病痢，久之逆傳於肺，耗液損津，脾胃受困而病痿，此濕熱痢兼痿也。然病何至斯極，想因謬作虛寒，而服參、耆、桂、附之屬，以致五臟六腑受其燥烈之氣，而營分尤甚焉。所幸童體無虧，下泉之水，足供挹注，不然，早已焦頭爛額矣，安得一線之生存乎。其父曰：唯唯，但不識還可治否？余曰；治則可治，恐畏吾藥之寒涼，而不敢服耳。其父曰：先生果有確見，雖砒，信勿辭也，遂許之。

療法，連日與調胃承氣湯合白頭翁湯二劑，後劑加郁李淨仁以下肝膽之氣，水煎午前十時服。

處方，淨朴硝（二錢），酒大黃（二錢），川黃連（錢半），生黃柏（錢半），白頭翁（二錢），北秦皮（錢半），粉甘草（一錢）

次診，連服三劑，陸續下去垢汙甚多，腹膨即消，熱亦大減，兩寸稍浮，弦象去，六部仍細數。改用專清營分之熱，最合通絡清營湯三劑，逐日水煎，午前十時服。

處方，通絡清營湯（自制驗方）

金銀花（二錢），淡竹葉（錢半），大元參（二錢），地骨皮（二錢），鉤藤鉤（錢半），杭白芍（二錢），川鬱金（錢半），肥知母（二錢），羚角片（錢半，先煎），蘇麥冬（三錢），牡丹皮（錢半），白茅根（三錢，去皮）

三診，內熱全解，便行僅三次，帶黏黃糞，腹痛除，脈轉浮急，兩關俱弦，此濕熱外走觸動肝陽也。其父乍喜乍驚曰：數月之痢，先生以數劑藥痊之，何其神也。但小兒起立不能，恐仍成廢人耳。余曰：無憂也，經曰：肺熱葉焦，發為痿躄。又曰：陽明主潤宗筋，束骨而利機關，故治痿獨取陽明也。夫濕熱之人，脾先受之。書曰：飲食入胃輸於脾，脾氣散精，上歸於肺。今脾為濕熱所困，不克輸精於肺，所以肺熱葉焦，而清肅之令不下行也。且太陰與陽明，原屬表裡，太陰受禍，陽明乏資，故無以束骨而利機關，宗筋因之縱弛而不任地也。由經言思之，令郎之病，得無是乎。子既知治痢已獲效，余自信治痿必有功。法當清熱利濕，抑木和中，甘露飲加減主之，二劑，日各一服。

處方，甘露飲加減。

生、熟地（各三錢），金欽斛（三錢），廣青皮（一錢），宣木瓜（一錢），天、麥冬（各三錢），薏苡仁（三錢），金銀花（二錢），綿茵陳（錢半），杭白芍（三錢），尖檳榔（錢半），粉甘草（八分），生枇杷肉（錢半）

四診，便行仍三次，純黑色者，濕熱化也。兩足往來走痛者，血氣初通，藥力到也。脈來和緩，重按稍空，此由血氣久虧，端資調養，理宜湯丸並進，方易奏功。擬用當歸補血湯，合生脈散加枸杞、茯神，早九時水煎服，午後三時用玉竹五錢，煎湯送下虎潛丸六錢，久服。

處方，當歸補血湯合生脈散加枸杞、茯神。

全當歸（三錢），蘇麥冬（三錢），五味子（十四粒），北黃耆（六錢），高麗參（三錢），川茯神（三錢），枸杞子（三錢）

效果，飲食日增，肌肉漸充，三星期大便即如常，月餘能步履矣。

廉按：痿躄一證，原因有六：一氣虛痿，二血虛痿，三陰虛痿，四血瘀痿，五濕痰痿，六食積痿，設不細審致痿之因，未有不僨事者矣。此案因痢後成痿，宗《內經》治痿獨取陽明者，以濕熱傷及牌胃，脾不輸精於肺，肺熱葉焦而成痿，乃陰氣兩虧之痿症也。一二兩方專除痢以治標，三方側重治痿，通補兼施，惟第四方湯丸並進，純用氣血雙補，強壯筋骨以收全功，層次井然，非精研內傷雜症者不辦。