《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (64)

1. 濕溫夾痰案（內科）

周小農（住無錫）

病者，陳永芳之室，忘其年，住虹口。

病名，濕溫夾痰。

原因，首夏身熱有汗，口渴喜飲，前醫泥其渴飲以為熱病，用鮮石斛六錢，石膏、鮮地等稱是，服之噁心吐出，轉延余診。

證候，身熱面油，胸悶異常，渴喜冷物，溲紅而短。

診斷，脈糊細按則數，舌苔掯膩色白。予決濕重於溫，中有痰濁停阻也。

療法，吳氏三仁湯加減，以杏仁、蔻仁、半夏、苡仁、滑石、通草等苦辛開痰，芳淡化濕為君，蘆根、知母輕清泄熱，透其伏溫為臣，佐以玉樞辛香疏氣，寬胸泄濁，使以竹茹清潤通絡，滑以去痰也。

處方，光杏仁（三錢），姜半夏（三錢），蔻仁（六分），拌研滑石（六錢，包煎），生苡仁（四錢），川通草（錢半），知母（三錢），玉樞丹（五粒，藥湯調下）

先用活水蘆筍一兩、鮮刮淡竹茹三錢，煎湯代水。

次診，連服兩劑，胸悶頓減，熱勢起伏，有時厥冷，臥向陰僻，口說妄言，脈舌如前。仍用苦辛淡法以疏達之。

次方，光杏仁（三錢），蘇葉嫩枝（一錢），焦山梔（三錢），廣鬱金（三錢，生打），卷川樸（一錢），竹瀝半夏（三錢），淡香豉（三錢），青連翹（三錢），飛滑石（四錢，包煎），川通草（錢半），野薔薇花（一錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖），生苡仁（四錢），淡竹茹（三錢）

三診，肢末轉暖，胸前遍發疹㾦，胸悶大退，向之渴喜冷飲者轉喜熱飲，稍溫即拒，且湧吐冷涎，喜臥向日暖處，移榻時坐起即厥，目定口噤，四肢轉冷，診時齒震，言蹇不清。種種變症，總屬痰濕重使然。防變痰迷濕蒙，急進大劑滌痰，參以化濕。

三方，姜半夏（三錢），白殭蠶（二錢），茯神（三錢），淡姜渣（八分），廣橘紅（一錢），廣鬱金（三錢，生打），遠志（一錢），制膽星（一錢），生苡仁（四錢），赤苓（四錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖），白蔻末（五分，沖）

四診，一劑即痙定，冷涎略少，腹悶，連得矢氣。原方加礞石滾痰丸三錢包煎。

效果，服後得便，病減大半。續與化痰理濕熱退而安。

廉按：濕溫之為病，有濕遏熱伏者，有濕重熱輕者，有濕輕熱重者，有濕熱並重者，有濕熱俱輕者，且有挾痰、挾水、挾食、挾氣、挾瘀者。臨證之時，首要辨明濕與溫之孰輕孰重，有無兼挾，然後對證發藥，隨機策應，庶可用藥當而確收成效焉。此案濕重熱輕，挾有痰濁，濕為黏膩有形之邢，痰為有形之物，病勢故多轉變，選藥處方，亦不得不隨證治之，原因療法，轉而為對證療法也。

白話文：

病人是陳永芳的妻子，住在虹口，具體年齡忘了。她得了濕溫夾痰的病。

夏天開始時，她身體發熱且出汗，口渴想喝水。之前醫生因為她口渴喝水，誤判為熱病，用了六錢的新鮮石斛，等量的石膏和新鮮地黃等藥材，但她服用後感到噁心並嘔吐，後來找我來看診。

她身體發熱，臉上油膩，胸部異常悶脹，渴愛喝冷水，尿色紅且量少。

她的脈象模糊細微，但按下去就顯得快，舌苔厚膩且白色。我判定這是濕氣比熱氣更重，體內有痰濁阻塞。

治療上，我使用了吳氏三仁湯的改良版，以杏仁、蔻仁、半夏、薏仁、滑石、通草等藥材，苦辛開痰，芳香化濕，蘆根、知母則用來輕清泄熱，穿透潛藏的濕熱。玉樞丹疏氣，寬胸泄濁，竹茹則清潤通絡，滑利祛痰。

藥方是：杏仁、姜半夏、蔻仁、拌研滑石、生薏仁、川通草、知母、玉樞丹。另先用活水蘆筍和鮮刮淡竹茹煎湯代替水。

經過兩劑後，她胸部悶脹感減少，熱度起伏，偶爾四肢冰冷，偏向陰暗處睡覺，口說胡話，脈象舌象如前。我仍然使用苦辛淡法來疏導病情。

第二次的藥方是：杏仁、蘇葉嫩枝、焦山梔、廣鬱金、卷川樸、竹瀝半夏、淡香豉、青連翹、飛滑石、川通草、野薔薇花、鮮石菖蒲、生薏仁、淡竹茹。

第三次看診，她的四肢末端回暖，胸前出現疹子，胸悶大幅減輕，原本渴愛喝冷水現在轉向熱水，稍微溫暖的水就拒絕，甚至會吐出冷口水，喜歡在陽光下休息，但換牀或起身就會昏厥，眼神呆滯，口齒不清，四肢又轉冷。這些都是痰濕重的結果。為了防止痰迷濕蒙，我緊急使用大劑量的藥物來清除痰濕。

第三次的藥方是：姜半夏、白僵蠶、茯神、淡姜渣、廣橘紅、廣鬱金、遠志、制膽星、生薏仁、赤苓、鮮石菖蒲、白蔻末。

第四次看診，她服用一次後就穩定下來，冷口水少了一些，腹部悶脹，頻繁放屁。我在原方中加入礞石滾痰丸。

服用後，她排便，病情減輕一半。接下來的治療是化痰理濕，熱度退去，病情得以穩定。

對於濕溫病，可能濕氣阻礙熱氣，也可能濕氣重熱氣輕，濕氣輕熱氣重，濕熱並重，濕熱都輕，或者伴隨痰、水、食物、氣、瘀血。臨牀上，首先必須辨明濕氣和熱氣哪個較重，有無其他併發，然後針對病情用藥，靈活應對，這樣才能確保藥物使用正確，取得成效。此案例中，濕氣比熱氣重，伴有痰濁，濕氣是有形的黏膩物質，痰也是有形的，所以病情多變化，選藥處方也不得不跟著病情走，從原因療法轉為對症療法。

2. 濕溫轉虛案（內科）

袁桂生（住鎮江京口）

病者，周君，年約四十歲，住本鎮。

病名，濕溫轉虛。

原因，初患濕溫病，由其戚某君用三仁、枳桔及小陷胸加薤白等方，服十餘劑，又以瀉葉下之，神氣遂大疲憊。

證侯，心悸不寐，面色黯淡，手指蠕動，兩足軟弱。

診斷，右脈小弱，左脈虛數，舌燥無津，乃克削過甚，津液元氣俱傷之候也。

療法，急用增液湯加味，生津氣以養元神。

處方，細生地（一兩），元參（八錢），原麥冬（六錢），左牡蠣（四錢），西洋參（錢半），鮮石斛（三錢），柏子仁（錢半），辰茯神（四錢）

次診，翌日復診，汗出不止，舌燥而現黑色，略有薄苔，口乾，病人自謂頭重異常。蓋元氣大虛，前藥嫌輕也。乃於前方加減，再進一劑。

次方，細生地（一兩），元參（八錢），原麥冬（六錢），柏子仁（錢半），辰茯神（四錢），西洋參（錢半），潞黨參（三錢），炙黃耆（三錢），五味子（五分），東白芍（三錢）

三診，次日天甫明，叩門延診，則汗出愈多，寐則汗出益甚，手冷，神氣疲憊，兩脈虛細，心腎脈尤不足，勢將欲脫矣。急急扶元斂汗以固暴脫，外用止汗藥粉撲其周身。

三方，別直參（三錢），炙綿耆（五錢），生白朮（四錢），酸棗仁（五錢），炙甘草（一錢），浮小麥（五錢），大紅棗（五枚），上猺桂（八分），大熟地（四錢），東白芍（三錢），五味子（六分）

四診，服後諸證悉退，病家自以為病愈，遂不服藥。越數日，復惡寒頭痛手冷，時或手足發熱，精神疲倦，不思飲食，舌苔少而色白，小便黃，脈仍沉小。乃以理中湯合小建中湯加減。

四方，別直參（一錢），炒白朮（二錢），淡乾薑（一錢），炙甘草（八分），鮮生薑（三片），川桂枝（八分），炒白芍（三錢），姜半夏（三錢），大紅棗（四枚）

五診，服後諸證少退，但時覺虛火上升，則頭痛大作，手足亦覺發熱，而其身則殊不熱。遂師李東垣法。

五方，潞黨參（二錢），炒白朮（二錢），紫猺桂（五分），升麻（一錢），川柴胡（一錢），川芎（一錢），炙甘草（八分），茯苓（三錢），姜半夏（錢半），鮮生薑（三片），大紅棗（四枚）

效果，覆杯而頭痛止，手足亦不發熱，接服一劑而安。

說明，凡老年之病，屬虛者多，非偏於陽虛，即偏於陰虛，而亦有陰陽兩虛者，醫家於此，尤宜加意焉。

廉按：莫枚士云：濕溫有兩，不可合一。《難經》濕溫言脈不言證；《脈經》濕溫言證不言脈，何也？蓋在《難經》者，既屬傷寒，則必有頭癰發熱等症，又以其脈陽濡弱也，推得先受溫，而尺熱口渴在其中，陰小急也，推得後受濕，而身疼拘急在其中，不言證而證可知已。其與《脈經》所言先受濕後受熱者迥別。

後受濕者，其濕浮於表，與寒同法而減等，小急者，緊之減象也。許叔微蒼朮白虎湯，蒼朮散濕，白虎治溫，最合。緣此濕溫，重在溫也。先受濕者，其濕沉於裡，與凡濕病同法，故脛冷胸腹滿，其脈當沉，可以白虎概治之乎？頭目痛妄言，是濕甚於里，將與後受之熱合化，故禁汗之虛表以甚里，蒼朮其可用乎？緣此濕溫雖屬中暍，重在濕也，觀其所重，兩者懸殊。此案開泄下奪，感證皆平，正亦大傷，故病變甚屬虛象。

理合雙補氣液，兼顧陰陽，前後五方，補法漸次加重，幸而虛能受補，故得挽回於末路。此種末期療法，不可以初病濕溫例視也。

白話文：

病患是一位名叫周君的先生，住在鎮江京口，年約四十歲。他罹患的是濕溫轉虛的病症。

起初，他得了濕溫病，他的親戚使用了三仁、枳桔以及小陷胸加薤白等藥方，服用了十多劑，又用瀉葉治療，導致他的神氣極度疲憊。

他的症狀包括心悸失眠，臉色暗淡，手指不自主的抽動，雙腳軟弱無力。

經過診斷，他的右手脈象微弱，左手脈象虛弱且頻率快，舌頭乾燥無津液，這是由於治療過程中損耗過多，導致體內的津液和元氣都受損。

治療方法為，急用增液湯加味，以滋養津液和元氣。

處方為：細生地（一兩）、元參（八錢）、原麥冬（六錢）、左牡蠣（四錢）、西洋參（錢半）、鮮石斛（三錢）、柏子仁（錢半）、辰茯神（四錢）。

隔日再次診治，汗出不止，舌頭乾燥且出現黑色，有些微薄苔，口乾，患者自述頭部沉重異常。這是因為元氣嚴重虧虛，之前的藥物效果較輕。於是調整藥方，再度服用一劑。

再次處方為：細生地（一兩）、元參（八錢）、原麥冬（六錢）、柏子仁（錢半）、辰茯神（四錢）、西洋參（錢半）、潞黨參（三錢）、炙黃耆（三錢）、五味子（五分）、東白芍（三錢）。

第三天清晨，患者汗出更多，睡著時汗出更嚴重，手冷，神氣疲憊，脈象虛細，心腎脈尤其不足，病情有惡化的趨勢。急忙用藥扶正固汗，防止脫水，同時外用止汗藥粉塗抹全身。

第三次處方為：別直參（三錢）、炙綿耆（五錢）、生白朮（四錢）、酸棗仁（五錢）、炙甘草（一錢）、浮小麥（五錢）、大紅棗（五枚）、上猺桂（八分）、大熟地（四錢）、東白芍（三錢）、五味子（六分）。

服用後，所有症狀都得到緩解，患者自認為已經痊癒，因此停止服藥。幾天後，他又開始感到寒冷、頭痛、手冷，偶爾手腳會發熱，精神疲倦，沒有食慾，舌苔少且色白，小便黃，脈象仍然沉小。於是使用理中湯和小建中湯的結合加減。

第四次處方為：別直參（一錢）、炒白朮（二錢）、淡乾薑（一錢）、炙甘草（八分）、鮮生薑（三片）、川桂枝（八分）、炒白芍（三錢）、姜半夏（三錢）、大紅棗（四枚）。

服用後，症狀有所改善，但時常感覺虛火上升，頭痛劇烈，手腳也覺得發熱，但身體其他部位並未發熱。於是採用李東垣的治療方法。

第五次處方為：潞黨參（二錢）、炒白朮（二錢）、紫猺桂（五分）、升麻（一錢）、川柴胡（一錢）、川芎（一錢）、炙甘草（八分）、茯苓（三錢）、姜半夏（錢半）、鮮生薑（三片）、大紅棗（四枚）。

服用後，頭痛立即停止，手腳也不再發熱，接續服用一劑後病情穩定。

總結來說，老年人患病，多半屬於虛證，不是偏向陽虛就是偏向陰虛，也有陰陽兩虛的情況。醫生在面對這種情況時，應特別留意。

廉按：莫枚士曾說：濕溫有兩種，不能混為一談。《難經》中的濕溫，只講脈象不講症狀；《脈經》中的濕溫，只講症狀不講脈象，這是為什麼呢？在《難經》中，既然歸類為傷寒，就必然有頭痛發燒等症狀，再加上脈象陽濡弱，可推測出先受到溫病影響，尺脈熱且口渴；陰脈小而急，可推測出後受到濕病影響，身體疼痛且拘急。雖然沒有明確描述症狀，但症狀可從脈象推知。與《脈經》中描述的先受到濕病後受到熱病的情形截然不同。

後受到濕病影響的人，濕氣浮於表面，治療方法類似寒病但程度較輕，脈象緊張是緊脈的減弱版。許叔微的蒼朮白虎湯，蒼朮祛濕，白虎湯治溫，非常適合。因為這種濕溫病，重點在於溫病。先受到濕病影響的人，濕氣沉在體內，與一般的濕病相同，所以會有小腿冰冷、胸腹滿的症狀，脈象應當沉。可以用白虎湯來概括治療嗎？頭痛妄言，表示體內濕氣嚴重，將要與後受到的熱病結合，所以禁止出汗以免虛弱表面導致內部病情加重，蒼朮還能使用嗎？因為這種濕溫病雖然是中暍，但重點在於濕氣。觀察重點的不同，兩者有顯著的差異。這個案例中，通過開泄和下奪的方法，使感染的症狀都得以平息，但也嚴重傷害了身體，因此病態轉為極度虛弱。

合理的方法是同時補充氣液，同時照顧陰陽平衡，前後五次處方，補藥逐漸加重，幸好虛弱的身體能夠承受補藥，因此在最後階段得以挽回病情。這種末期療法，不能以初期濕溫病的治療方式看待。