《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (60)

1. 濕瘧案（婦科）

劉榮年（住濟南東流水）

病者，趙媼，年五十餘歲，住省城。

病名，濕瘧。

原因，夏日恣飲冰水，秋間偶感風寒，致成瘧疾。

證候，先寒後熱，寒多熱少，寒則戰慄不已，熱則渴不喜飲，心中鬱悶，嘔吐清水不止。

診斷，脈象沉細，舌苔白膩，脈證合參，此太陰濕瘧也。醫家不察其源，再三用小柴胡湯治之，徒傷胃氣，故愈吐愈渴，愈飲愈吐，而瘧疾轉劇。

療法，脾喜燥而惡濕，治宜理脾為主，脾健則瘧疾自愈，故用茯苓、薏米健脾為君，佐以澤瀉利濕，桂枝、芍藥以調理寒熱，藿梗、陳皮以芳香利氣，半夏、貝母同用，止嘔並以治瘧，再加枳殼以解鬱悶，又恐久嘔不能納藥，乃用儲石重鎮之藥，生薑辛散之品，以為嚮導，令其於瘧前服藥，每服少許，頃刻再服，恐急服將藥吐出。

處方，連皮茯苓（三錢），生薏米（二錢），生澤瀉（二錢），桂枝尖（一錢），生杭白芍（二錢），杜藿梗（二錢），廣陳皮（錢半），清半夏（三錢），川貝母（三錢，去心，對擘），生枳殼（錢半），煅赭石（錢半，研細），生薑（一錢）

效果，服藥後嘔吐即止，寒熱亦輕。次日原方去赭石，連服三劑，瘧遂漸愈。

廉按：濕瘧之為病，當辨濕重於熱者，藿香正氣散加減，熱重於濕者，蒼朮白虎湯加減，其大要也。此案用藿樸二陳湯，參桂苓法加減，亦屬濕重熱輕之正法。惟案中斥前醫屢用小柴胡湯，病反轉劇，此由不辨因證，濫用成方之流弊，徐洄溪尚犯此，遑論其他。試援莫枚士說以證明之，莫曰：「葉案治瘧，不用柴胡，徐評非之。

解之者曰：治傷寒少陽正瘧用柴胡，治秋間寒熱類瘧不用柴胡。泉應之曰：否，不然。素瘧論以夏傷於暑為端，而余瘧附焉，是秋間寒熱之為正瘧，經有明文。《病源》、《千金》，皆本經說，《外臺》既列《病源》之論，而所集方不下千首，鮮用柴胡者，可見謂秋間之寒熱，不用柴胡則是，而指為類則非。

仲景於少陽篇，明言往來寒熱，形如瘧狀，如瘧二字，正類瘧之謂，少陽證之為類瘧，出於仲景親口，今反指為正瘧，何耶？但諸醫猶止誤於論症，徐氏則並論治亦誤，何以言之？傷寒邪從表入，其里無根，以柴胡提之則出；夏秋之病，新涼在外，而蘊暑在中，其里有根，若以柴胡提之，則外邪雖解，而內熱即升，橫流沖決，不可複製，往往有耳聾目赤，讝語神昏，汗漏體枯，延成不治者，不得不以徐說為淫辭之助也。」

白話文：

病例紀錄：濕性瘧疾案例（婦科）

病人：劉榮年的鄰居趙阿姨，年約五十多歲，住在省城。

疾病名稱：濕性瘧疾

病因：夏季過度飲用冰水，秋季偶爾受風寒侵襲，導致瘧疾發生。

症狀：先是寒冷然後發熱，寒冷的時間比發熱的時間長，冷的時候不停地震顫，熱的時候雖然口渴卻不喜歡喝水，心裡感到鬱悶，持續地嘔吐清水。

診斷：脈搏呈現沉細的特徵，舌苔白且膩，綜合症狀和脈象判斷，這是太陰濕性瘧疾。醫生未能正確診斷病源，多次使用小柴胡湯治療，這反而傷害了她的胃氣，因此她越吐越渴，越喝越吐，而瘧疾的狀況反而更嚴重。

治療方法：脾臟偏好乾燥而害怕濕氣，治療應該以調理脾臟為主，脾臟健康，瘧疾自然就會好。因此使用茯苓和薏米來健脾，這是主要的藥物，輔以澤瀉來排除濕氣，使用桂枝和芍藥來調節寒熱，使用藿梗和陳皮來提升氣味，半夏和貝母一起使用，可以止嘔也能治療瘧疾，再加入枳殼來紓緩鬱悶，又擔心她因為長期嘔吐無法接受藥物，於是使用儲石這種重量級的鎮靜藥物，以及生薑這種辛辣的散寒藥材，作為引導，讓她在瘧疾發作前服用藥物，每次少量服用，稍後再服一次，避免快速服用會將藥物吐出。

處方：帶皮茯苓（三錢），生薏米（二錢），生澤瀉（二錢），桂枝尖（一錢），生杭白芍（二錢），杜藿梗（二錢），廣陳皮（錢半），清半夏（三錢），川貝母（三錢，去心，對擘），生枳殼（錢半），煅赭石（錢半，研細），生薑（一錢）

效果：服藥後，嘔吐停止，寒熱的症狀也減輕了。第二天，去掉赭石，連續服用了三劑，瘧疾逐漸好了。

廉按：對於濕性瘧疾，應該區分濕氣重於熱氣的情況，使用藿香正氣散加減，熱氣重於濕氣的情況，使用蒼朮白虎湯加減，這是主要的原則。這個案例使用了藿樸二陳湯，參桂苓法加減，也屬於濕氣重於熱氣的正確治療方法。只有在案例中批評之前的醫生多次使用小柴胡湯，病情反而更嚴重，這是因為未能正確辨別病症，隨意使用現成的藥方的弊端，即使是徐洄溪也犯了這樣的錯誤，更不用說其他人了。試圖引用莫枚士的說法來證明這一點，莫枚士說：「葉案治療瘧疾，不使用柴胡，徐洄溪評論說不對。

有人解釋說：治療傷寒少陽正瘧使用柴胡，治療秋季寒熱類似瘧疾的情況不使用柴胡。我回答說：不是這樣。根據素瘧論，夏季受暑熱影響是瘧疾的起點，而其他的瘧疾附屬於此，所以秋季寒熱的情況屬於正常的瘧疾，經典文獻中有明確的說明。《病源》、《千金》，都遵循經典的說法，《外臺》已經列出了《病源》的理論，而收集的方子不下千種，很少使用柴胡，可以看出對於秋季的寒熱情況，不使用柴胡是對的，但是指為類瘧就不對。

張仲景在少陽篇中明確表示，往來的寒熱，形態像瘧疾，"像瘧疾"二字，正是指類瘧，少陽證的類瘧出自張仲景親口，現在卻反指為正常的瘧疾，這是為什麼？但許多醫生只是在論述症狀上有所誤解，徐氏甚至在治療上也有誤解，這是為什麼？傷寒的邪氣從表面進入，裡部沒有根源，使用柴胡可以將邪氣提出；夏季和秋季的疾病，新的涼氣在外面，而暑氣在裡面，裡部有根源，如果使用柴胡將邪氣提出，那麼外面的邪氣雖然被解決，但裡面的熱氣立刻上升，橫流衝突，無法控制，常常會有耳聾、眼睛紅、胡言亂語、神智不清、汗水流失、身體枯萎，延誤治療成為無法治癒的疾病，不得不認為徐氏的說法是助長錯誤的說法。」

2. 三陰濕瘧案（內科）

處方，炒常山（三錢），檳榔（三錢），甜茶（三錢），淡乾薑（三錢），烏梅（七個），公丁香（七粒），紅棗（七個），燈心（七根），雄雞毛（七根）

效果，一服嘔脹平，瘧亦減，二服肢溫，三服痊瘳。

廉按：三陰濕瘧，山鄉間務衣之輩，患此最多。向傳單方丸藥，均系半、貝為君，佐以砒、硫、紅棗肉為丸，如梧桐子大，每服一粒，多則二粒，用薑茶各二錢泡湯送下服之，雖極神應，然究屬極毒之品，未免冒險。不如此案方藥，較為穩健無弊，奏功亦速，但不可用於三陰虛瘧耳。 洪巨卿（住上海虹口）

病者，沈全林，年廿七歲，南翔人，業賣花，居滬上。

病名，三陰濕瘧。

原因，夏月常浸在水中，嗜臥於樹下，飲食生冷不節，後患瘧於暮秋，至次年孟春未止，中西瘧藥，遍嘗無效。

證候，瘧發薄暮時，四日必發兩次，熱微寒多，肢冷腹滿，脘悶嘔惡，面色萎黃，肌肉瘦削。

診斷，脈左弦緩近遲，右弦短，舌苔白膩帶微淡黃。脈證參之，此為牝瘧。昔賢雖有邪伏心藏、腎藏之說，今見症屬於脾。脾主四肢，故手足不溫，脾胃傷生冷，留而不去，故為脹滿嘔逆，是三陰中之濕瘧無疑，由於濕食互阻中焦脾絡，邪舍三陰，不能幹衛氣並出，病深者故發作亦遲。當用東坡薑茶飲加味主之。

療法，用甜茶以助陰，乾薑以助陽，寒熱並調為君，常山逐老痰積飲，檳榔下食積痰結，升降陰陽為臣，丁香、乾薑宣壅助陽，烏梅斂陰為佐，紅棗入營，燈心入衛為使，雄雞毛直達皮毛為引，水酒各半煎，未發前三時服之，忌食鮮魚發物。

白話文：

【病患資訊】患者為沈全林，27歲，來自南翔，以賣花為業，居住在上海。

【病症名稱】他所患的是三陰濕瘧。

【病因】夏季常浸泡在水中，喜歡躺在樹下休息，且飲食生冷食物過量，無節制。去年秋天開始發病，一直到隔年春天病情都沒有好轉，試過中西醫的瘧疾藥物，但都無效。

【症狀】他的瘧疾在傍晚時分發作，每四天會發作兩次。發燒程度輕微，但寒戰嚴重，四肢冰冷，腹部脹滿，胸悶嘔吐，臉色蒼黃，肌肉消瘦。

【診斷】左手脈象弦緩接近遲緩，右手脈象弦而短，舌苔白膩微帶淡黃。綜合脈象和症狀，這是典型的牝瘧。過去有邪氣伏在心臟和腎臟的說法，但現在看來，問題主要出在脾臟。脾臟主管四肢，所以手腳才會冰冷，脾胃受到生冷食物的傷害，食物留在體內無法排出，造成脹滿和嘔吐，可以確定是三陰中的濕瘧，起因於濕氣和食物共同阻塞了中焦脾絡，邪氣停留在三陰，無法與衛氣一起排出。病情嚴重，所以發作時間也較晚。治療上，我們將使用東坡薑茶飲加味方。

【治療】使用甜茶滋養陰分，乾薑補充陽氣，寒熱調和為主，常山去除舊痰和積水，檳榔幫助消化食物和痰結，調整陰陽，丁香、乾薑宣通壅塞，輔助陽氣，烏梅收斂陰分，紅棗進入營血，燈心進入衛氣，雄雞毛直接作用於皮毛，作為引導，用水和酒各半煎煮，發作前三個小時服用，避免食用新鮮魚類和發物。

【處方】炒常山3錢，檳榔3錢，甜茶3錢，淡乾薑3錢，烏梅7個，公丁香7粒，紅棗7個，燈心7根，雄雞毛7根。

【療效】服用一次後，嘔吐和脹滿症狀消失，瘧疾也有所減輕，第二次服用後，四肢恢復溫暖，第三次服用後，病情完全好轉。

【附註】三陰濕瘧，多見於山區從事洗衣工作的人羣。以往的單方藥丸，多半以半夏、貝母為主，配以砒霜、硫磺和紅棗肉製成丸子，形狀如梧桐子，每次服用一粒，最多兩粒，用薑茶二錢泡湯送服，雖然效果神奇，但畢竟是劇毒藥品，存在風險。相比之下，這個案例中的藥方更加安全穩定，效果也快，但不適用於三陰虛瘧的病人。

3. 濕瀉案（內科）

葉鑑清（住上海）

病者，戴某，年約三旬，湖州人，住南區漁陽里。

病名，濕瀉，即濡瀉。

原因，因受潮濕，脾胃兩傷所致。

證候，泄瀉經年，腹中微痛，或競不痛，胸痞胃困，有時泛惡，小溲赤短，神倦不振。

診斷，脈來右部濡小，左尚和平，舌膩口淡。此濕勝脾胃，病名濡泄。此即《難經》所云「濕多成五泄」者是也。

療法，際茲黴令，濕熱用事，當從胃苓湯法治。方中茅朮、厚朴芳香燥濕為君，麥芽、米仁健脾佐運，半夏、陳皮和胃寬胸為臣，腹皮、佩蘭泄濕宣通為佐，余均淡滲利溲為使。昔賢云，利小便即是實大便也，服兩劑當大效。

處方，甜茅朮（一錢，米泔水浸），陳皮（錢半），豬苓（三錢），焦苡仁（四錢），大腹皮（三錢），茯苓（四錢），制川樸（八分），姜半夏（錢半），焦麥芽（四錢），通草（一錢），炒澤瀉（錢半）

次診，泄瀉雖止，大便尚形厚溏，脘悶泛惡較和，溺淡而長，胃納亦展，此濕邪退舍，中陽漸振之佳兆也。口微作渴，舌膩化，邊尖紅，良由操勞過度，心營素虧，剛燥不宜過劑，右脈較起。法再和中化濕。

次方，法半夏（錢半），陳皮（錢半），焦麥芽（四錢），焦苡仁（四錢），浙茯苓（三錢），通草（一錢），大腹皮（三錢），扁豆衣（錢半，炒），佩蘭葉（錢半），炒澤瀉（錢半），大紅棗（三枚，炒）

三診，服三劑，胃納已展，大便得實，舌苔化，尖亦淡。惟食後運化猶遲，時作噯氣，胃主納食，脾主運化，脈來濡軟有神。治再益氣調中。

三方，生於術（錢半，炒），淮山藥（二錢，炒），雲茯苓（三錢），焦穀芽（四錢），大腹皮（三錢），小枳實（一錢，炒），法半夏（錢半），陳皮（錢半），扁豆衣（錢半，炒），佛手片（一錢），紅棗（三枚）

效果，此方服五帖痊愈。

廉按：案亦人所能為，而層次井然，有條不紊，亦是可取。

白話文：

【濕瀉病例（內科）】

患者是戴先生，年約三十歲，來自湖州，居住在上海南區的漁陽裏。

疾病名稱為濕瀉，也就是濡瀉。

病因是由於受到潮濕影響，導致脾胃功能受損。

症狀表現為長期的瀉肚，腹部偶爾輕微疼痛，有時候甚至不痛，胸部感到脹滿，胃部疲憊，偶爾會感到噁心，小便呈現赤色且量少，精神疲憊無法振作。

診斷結果顯示，右手脈象柔弱細小，左手脈象平穩，舌頭上有一層膩苔，口中無味。這是脾胃被濕氣所壓制，造成濕瀉的情況，正如《難經》所說的“濕多成五瀉”。

治療方法，在這個季節，濕熱交加，應採用胃苓湯的治療方式。藥方中的茅朮、厚朴具有芳香燥濕的作用，為主要成分；麥芽、米仁能強健脾胃，輔助消化；半夏、陳皮能調和胃氣，寬胸理氣；腹皮、佩蘭能排出濕氣，宣通氣機；其餘成分則有利尿作用。古人說，利小便就是實質上幫助了大便，服用兩劑應該會有顯著效果。

藥方包括：甜茅朮（1錢，用米泔水浸泡）、陳皮（1.5錢）、豬苓（3錢）、焦苡仁（4錢）、大腹皮（3錢）、茯苓（4錢）、制川樸（0.8錢）、姜半夏（1.5錢）、焦麥芽（4錢）、通草（1錢）、炒澤瀉（1.5錢）。

第二次診療，瀉肚雖然停止，但大便仍然稀薄，胃部悶脹及噁心的情況有所改善，小便顏色變淡且量多，胃口也開始恢復，這都是濕氣逐漸消退，中焦陽氣逐漸恢復的好現象。患者偶爾會口渴，舌苔逐漸消退，舌邊尖呈現紅色，這是因為過度勞累，心營不足造成的。不宜使用過於燥熱的藥物，右手脈象有改善。再次治療仍需調和中焦，化除濕氣。

第二次藥方為：法半夏（1.5錢）、陳皮（1.5錢）、焦麥芽（4錢）、焦苡仁（4錢）、浙茯苓（3錢）、通草（1錢）、大腹皮（3錢）、扁豆衣（1.5錢，炒）、佩蘭葉（1.5錢）、炒澤瀉（1.5錢）、大紅棗（3個，炒）。

第三次診療，服用三次藥後，胃口已恢復，大便變得紮實，舌苔消退，舌尖顏色也變得淡了。但是飯後消化仍然緩慢，偶爾會打嗝，胃負責食物的攝入，脾負責消化，脈象柔和有力。治療方向轉為補氣調和中焦。

第三次藥方為：生於術（1.5錢，炒）、淮山藥（2錢，炒）、雲茯苓（3錢）、焦穀芽（4錢）、大腹皮（3錢）、小枳實（1錢，炒）、法半夏（1.5錢）、陳皮（1.5錢）、扁豆衣（1.5錢，炒）、佛手片（1錢）、紅棗（3個）。

效果：服用五次藥後，病情完全康復。

總結：這份病例報告詳細有條理，值得借鏡學習。