《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (59)

1. 濕痹案（內科）

黃袞甫（住金山呂巷鎮）

病者，黃松林，年三十八歲，業農，住泖灣村。

病名，濕痹。

原因，初傷濕，繼受寒，寒濕相搏，遂致麻痹。

證候，左足脛疼痛，伸屈不利，步履維艱。

診斷，脈左沉遲，右稍弦。證脈合參，斷為著痹。《內經》論痹症，每與中風相合，然風則陽受之，而痹則陰受之。痹者閉而不通之謂也，今寒濕客於下，下焦屬陰，以陰遇陰，濕性膩，寒性遲，濕遇寒而凝結愈力，寒遇濕而壅閉不宣，不通則痛，通則不痛。

療法，方用麻黃、附子為君，黃耆、白朮、白芍為臣，秦艽、伸筋草等為佐，使祛寒化濕之品，與通經活絡互參。

處方，帶節麻黃（三分），西耆皮（錢半），左秦艽（錢半），絲瓜絡（三錢），伸筋草（三錢），淡附子（六分），焦白芍（錢半），炙甘草（四分），生白朮（錢半），千年健（錢半）

效果，服藥四劑，痛勢愈半。後西耆、白芍加倍，再四劑而病愈。

廉按：案語精湛，處方穩健，於痹證確有心得，非博歷知病，屢用達藥者不辦。

白話文：

【濕痹案例（內科）】

患者是黃松林，三十八歲，農夫，居住在泖灣村。

病症是濕痹。

病因是起初受到濕氣侵害，接著又遭受寒冷，寒氣和濕氣相互作用，導致身體麻木無力。

病徵是左腳的小腿疼痛，伸縮動作困難，行走不便。

診斷結果，左手脈象沉遲，右手脈象略顯弦緊。根據症狀和脈象綜合判斷，確定為著痹。《內經》討論痹症時，常將其與中風並提，然而風邪主要影響人體的陽分，而濕痹則主要影響陰分。痹就是指閉塞不通的情況，現在寒濕二邪侵襲下肢，下焦屬於陰分，陰分遇到陰邪，濕氣本質黏膩，寒氣本質滯留，濕氣遇到寒氣更加凝固，寒氣遇到濕氣更難散開，不通則痛，通則不痛。

治療方法，主藥選擇麻黃和附子，輔藥選黃耆、白朮、白芍，秦艽、伸筋草等作為佐藥，使用祛寒除濕的藥材，同時配合活血通絡的藥物。

處方如下：帶節麻黃（三分），西耆皮（錢半），左秦艽（錢半），絲瓜絡（三錢），伸筋草（三錢），淡附子（六分），焦白芍（錢半），炙甘草（四分），生白朮（錢半），千年健（錢半）。

治療效果，服用藥物四劑後，疼痛減輕一半。之後將西耆和白芍的劑量加倍，再服用四劑後，病情痊癒。

廉評：此案言簡意賅，處方穩健，對於濕痹的治療確實有深入理解，若非經驗豐富，熟悉病情及藥物的人，無法做到。

2. 濕痹腫喘案（內科）

周小農（住無錫）

病者，史姓，忘其年名，住滬南。

病名，濕痹腫喘。

原因，先由濕鬱化腫，繼則由腫轉咳喘，屢治不應，改延予診。

證候，面浮足腫，腹滿有形，更加喘咳痰多。

診斷，脈濡帶澀，苔白，據脈症是濕痹不宣，其所以痹而不宣者，由於氣窒絡瘀也。

療法，仿前哲五子五皮飲加減，參以通絡宣氣。

處方，萊菔子（三錢），蘇子（二錢），葶藶子（錢半），瓦楞子（六錢，煅研），新絳（二錢），旋覆花（二錢），大腹皮（三錢），橘皮、絡（各一錢），連皮苓（四錢），竹瀝半夏（三錢），代赭石（四錢，打）

先用冬瓜皮子各一兩、蔥須一錢，煎湯代水。

效果，疊進兩劑，陡吐狂血如紫黑塊甚多，喘先定。繼診通絡宣痹，絳復湯合吳氏宣痹湯：新絳二錢，旋覆花二錢，拌滑石四錢（包煎），光杏仁、竹瀝半夏、焦山梔、連翹、赤小豆皮各三錢，生苡仁、晚蠶沙各四錢，漢防已錢半，蔥須八分，服二三劑後，腫亦退，腹寬面浮亦平，腫滿因血阻窒有如此。故治腫滿病，不但宜理氣也。如此重症驟愈於數日之內，即病者亦意所不料。

廉按：此腫而且滿，滿而轉喘之實證。治法方用順氣開痰，通絡宣痹，面面顧到，煞費經營。其病之去路，全在陡吐狂血如紫黑塊甚多，學者宜注意之。

白話文：

病人是姓史的一位居民，居住在上海南部，但他的具體年齡和名字已經記不清了。

他的病症被診斷爲溼痹腫喘。

病因起始於溼氣鬱積導致水腫，隨後病情發展，從水腫轉爲咳嗽和呼吸困難，經過多次治療卻未見明顯改善，最後決定請我來診治。

症狀表現爲面部和腳部浮腫，腹部膨脹且可見形狀，伴有嚴重的喘息和大量痰液。

脈象顯示溼滯，帶有些許澀滯，舌苔白色，根據脈象和症狀判斷，這是溼痹沒有得到宣泄的結果，之所以會痹而不宣，是因爲氣血阻塞和絡脈瘀滯。

治療方法上，我參考古人的五子五皮飲進行調整，結合了通絡和宣氣的藥物。

處方如下：萊菔子三錢，蘇子二錢，葶藶子錢半，瓦楞子六錢（煅制後研磨），新絳二錢，旋覆花二錢，大腹皮三錢，橘皮、絡各一錢，連皮苓四錢，竹瀝半夏三錢，代赭石四錢（敲碎）。首先使用冬瓜皮和籽各一兩，蔥須一錢，煎湯作爲藥引。

服用兩劑後，突然大量吐出如紫黑色塊狀的血，喘息症狀首先得到緩解。後續的治療中，我採用通絡宣痹的策略，以新絳復湯和吳氏宣痹湯爲基礎：新絳二錢，旋覆花二錢，拌滑石四錢（包煎），光杏仁、竹瀝半夏、焦山梔、連翹、赤小豆皮各三錢，生薏仁、晚蠶沙各四錢，漢防已錢半，蔥須八分。服用二至三劑後，水腫消退，腹部寬舒，面部浮腫也恢復正常，這證明了腫脹的原因在於血液阻塞。因此，在治療腫脹類疾病時，除了調理氣機，還需要考慮到血瘀的問題。這個嚴重病症能在數日內迅速痊癒，即使是患者本人也沒有預料到。

廉按：這是一個既腫脹又滿悶，進而引發喘息的真實病例。在治療方法上，我採取了順氣開痰，通絡宣痹的策略，全面考慮了各種症狀，費盡心思。病情的轉折點在於突然大量吐出如紫黑色塊狀的血，這一現象值得學者們特別關注。

3. 濕夾溢飲案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，王嘉謀，年三十八歲，業商，住偁浦村。

病名，濕夾溢飲。

原因，素患溢飲，時逢首夏，黴濕盛行，頓致新舊夾發。

證候，四肢倦懈，肌肉煩疼，脊背似脹，肘膝痰痛，惡寒無汗，小便短少。

診斷，脈右浮滑沉滯，左弦小澀，舌苔白滑。此時令之黴濕，襲於皮腠之中，內伏之溢飲，流行於經絡之間也。

療法，濕與飲互結於皮腠經絡，其表濕固當微汗，而溢飲亦宜發汗，用麻黃湯合二術二陳湯加減。

處方，淨麻黃（八分），光杏仁（三錢），姜半夏（三錢），浙茯苓（四錢），威靈仙（二錢），川桂枝（一錢），杜蒼朮（一錢），炒廣皮（錢半），生苡仁（四錢），獨活（一錢）

次診，連投二劑，遍身汗出津津，肢體舒暢，惡寒已除，肌肉煩疼亦減。惟肘膝關節尚覺痠痛，溺仍短少，脈右漸轉流利，左尚弦澀，苔白微黃，此表濕雖解，而溢飲尚盤踞於四肢筋節之間也。當以蕭氏七節湯加減，疏通關節，外治用洗澡法以蠲溢飲。

次方，歸鬚（錢半），川芎（一錢），桂枝節（一錢），甘草節（五分），桑枝節（五個），杉枝節（三個），松枝節（三個），桃枝節（三個），真絳通（一錢），路路通（七個）

洗方，紫蘇葉（五錢），防風（五錢），樟樹葉（五錢），酒炒桑枝（一兩），煎湯一大盆，乘熱洗浴。

效果，內服湯方兩劑，隔日洗澡一次，五日後關節痛除，溺亦暢利而瘳。

廉按：陰濕傷表，每多挾風，《金匱》云：「法當汗出而解。但微微似欲汗出者，風濕俱去也。」又云：「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體重痛，謂之溢飲。病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。」然則濕夾溢飲，皆當汗解也明矣。此案妙處，全在外浴熱湯，內服發汗煎藥，蓋病從此入者，仍欲其從此出，治法從《金匱》脫化而來。

白話文：

【濕夾溢飲案例（內科）】

病人是王嘉謀，三十八歲，商人，住在偁浦村。

病症是濕夾溢飲。

病因是原本就有溢飲的問題，加上初夏季節，黴濕氣候盛行，導致新舊病情同時發作。

症狀為四肢疲倦乏力，肌肉疼痛，背部有脹感，肘部和膝部有痰痛，畏寒不出汗，小便量少。

診斷結果，右手脈象浮滑沉滯，左手脈象弦小澀，舌苔白滑。這是由於季節的黴濕氣候影響皮膚肌腠，加上內部潛伏的溢飲在經絡間流動所致。

治療方式，濕氣和飲邪在皮膚肌腠和經絡交纏，表面濕氣應當微汗，溢飲同樣需要發汗，因此使用麻黃湯配合二術二陳湯，根據病情調整藥量。

處方：淨麻黃8分，光杏仁3錢，姜半夏3錢，浙茯苓4錢，威靈仙2錢，川桂枝1錢，杜蒼朮1錢，炒廣皮1.5錢，生苡仁4錢，獨活1錢。

再診，連續服用兩劑藥後，全身汗出，肢體舒適，畏寒消失，肌肉疼痛減輕。但肘膝關節仍感到痠痛，尿量仍然不多，右手脈象逐漸變得流利，左手脈象仍呈弦澀，舌苔由白轉淡黃，顯示表面濕氣雖已緩解，但溢飲仍佔據四肢筋節。應使用蕭氏七節湯，調整藥量，疏通關節，並輔以外洗法以去除溢飲。

第二次處方：歸鬚1.5錢，川芎1錢，桂枝節1錢，甘草節5分，桑枝節5個，杉枝節3個，松枝節3個，桃枝節3個，真絳通1錢，路路通7個。

洗浴處方：紫蘇葉5錢，防風5錢，樟樹葉5錢，酒炒桑枝1兩，煎煮成一大盆湯水，趁熱洗浴。

結果，服用兩劑湯藥，每隔一天洗一次澡，五天後關節痛消除，排尿順暢，病情痊癒。

廉按：黴濕侵害表面，常伴隨風邪，《金匱要略》提到：「應該出汗而緩解。若只有微微想要出汗，代表風濕都已消散。」又說：「飲水在體內流動，到達四肢，應當出汗卻不出汗，身體沉重疼痛，稱為溢飲。治療溢飲，應當發汗，大青龍湯或小青龍湯都可以使用。」由此可見，濕夾溢飲的病症，都應當通過出汗來治療。此案例的精妙之處，在於外部熱水洗浴，內部服用發汗煎藥，因為疾病由此進入，同樣希望它由此排出，治療方法源於《金匱要略》的理論。