《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (56)

1. 暑濕瘧痢案（兒科）

黃袞甫（住金山呂巷）

病者，李孩，年五歲，住山塘鎮。

病名，暑濕瘧痢。

原因，初因暑濕化瘧，繼因飲食不慎，寒暖失調，由是邪漸深傳，致成久痢。

證候，所下或赤或白，或如膿，或如清穀，腹痛後重，寒熱時作。

診斷，脈左右弦細且緊，舌邊白中黃。證脈並參，顯系久痢。仲聖治久痢論方，悉明於厥陰篇。厥陰居六經之末，病則寒熱虛實交錯，治則溫涼酸甘合參，觀仲景用烏梅丸以治久痢，則知厥陰之氣化矣。

療法，方用烏梅、當歸、黃連、黃柏和其陰，安桂、附子益其陽，人參、扁豆、半夏安其胃，青蒿、葛根以宣其表。

處方，烏梅炭（三分），黃柏（一錢），姜半夏（錢半），煨葛根（五分），全當歸（錢半），黑附塊（二分），潞黨參（二錢），青蒿腦（一錢），炒黃連（三分），青化桂（一分），炒扁豆（錢半）

效果，服藥十劑而病愈。

廉按：瘧痢並作，當分新久虛實。初起者可用發散，如局方雙解飲子、喻氏倉廩湯等，使在腑之邪，提並於經而外解，最為神妙。此案仿仲景烏梅丸例，乃治邪陷厥陰而為陰瘧久痢之方法，亦屬對證發藥之良劑。

白話文：

【病例報告：暑溼瘧疾與痢疾案例（兒科）】

患者：李孩，男，5歲，居住於山塘鎮。

病症：暑溼瘧疾併發久痢。

病因：起初因暑溼引發瘧疾，後因飲食不當及寒暖調節失宜，導致邪氣逐漸深入，演變成長期痢疾。

症狀：排泄物時紅時白，或呈膿狀，或如清水般稀薄，伴有腹痛、裏急後重感，寒熱交替出現。

診斷：脈象左右兩側弦細且緊，舌邊白苔中間黃膩。結合症狀與脈象分析，明確爲久痢。依據古醫聖張仲景對久痢治療的論述，詳細記載於《傷寒論》厥陰篇中。厥陰位於六經之末，疾病時寒熱虛實相互交錯，治療方法需溫涼酸甘並用。觀察張仲景使用烏梅丸治療久痢，可理解厥陰的氣化規律。

療法：採用烏梅、當歸、黃連、黃柏調和陰分，肉桂、附子增強陽氣，人參、扁豆、半夏穩定胃腸功能，青蒿、葛根促進表氣宣通。

處方：烏梅炭3分，黃柏1錢，姜半夏1.5錢，煨葛根5分，全當歸1.5錢，黑附塊2分，潞黨參2錢，青蒿腦1錢，炒黃連3分，青化桂1分，炒扁豆1.5錢。

療效：服用十劑藥物後病情痊癒。

廉按：瘧疾與痢疾同時發作，應區分新舊、虛實。初期可使用發散藥物，如雙解飲子、倉廩湯等，使在腑中的邪氣，通過經絡向外發散，最爲妙用。此案例模仿張仲景烏梅丸的用法，是治療邪氣陷入厥陰，形成陰瘧久痢的有效方法，也屬於針對症狀開藥的優質方劑。

2. 暑濕化脹案（內科）

嚴紹岐（住紹興昌安門外官塘橋）

病者，潘四鳩，年三十八歲，住鮑瀆。

病名，暑濕化脹。

原因，初因受暑挾濕，濕熱未清，遽投生地、石斛滋養胃陰，以致濕熱膠滯，漸變咳逆脹滿。服過五子五皮飲，多劑不效。

證候，先腹脹滿，繼則咳嘔而痰多，胸悶口渴，溺短澀熱，便溏不爽。

診斷，脈右軟滯，左沉弦數，舌苔黃膩，兩邊白滑。脈證合參，前哲所謂先脹後咳治在脾，先咳後脹治在肺也。

療法，古人雖有先治脾後治肺之說，以余實驗，總須先治其上焦，越婢加半夏湯增損，而後治其下焦，桂苓甘露飲加減。

處方，帶節麻黃（一錢），生石膏（一兩，研細），光杏仁（四錢），竹瀝半夏（五錢），生桑皮（五錢），蘇子（二錢），生薑皮（一錢），煨香紅棗（二枚）

次方，川桂枝（一錢），浙茯苓（六錢），豬苓（三錢），澤瀉（三錢），生於術（一錢），卷川樸（錢半），寒水石（六錢，杵），飛滑石（六錢，包煎）

效果，初方連進三劑，痰嗽氣逆大減，胸悶口渴亦除。繼服次方四劑，小溲暢利，腹脹頓消，惟痰尚未除，自覺胸膈氣滯。終以香砂二陳湯（青木香、春砂仁各六分，竹瀝半夏三錢，廣皮錢半，浙茯苓四錢，清炙草四分，生打雞金二錢，佛手片一錢），調理七日而愈。

廉按：凡治暑濕，先當辨暑重濕重。若暑重於濕者，濕從火化，火必就燥，則生地、石斛卻為善後調養之要藥。若濕重於暑，暑尚在濕之中，病從水化者多，其氣機必滯，早用地斛清滋解熱則不足，滯濕則有餘，當然氣鬱化脹，濕熱化疾，病勢一定之進行也。此案治上治下，兩方確切病機，效果自速。

惟古法所謂桂苓者，先用紫猺桂錢半，泡濃汁滲入茯苓片一兩五錢，曬乾，然後對證酌用，分量配入煎劑為君，每劑如是，始有捷效焉。即如腹脹消後，必須忌口，葷油麵食尤忌，若鹹味雖可不必忌，然亦不可過咸耳。

白話文：

病人是潘四鳩，38歲，住在鮑瀆。

病症被診斷為暑濕化脹。

病因起初是因為遭受暑熱夾雜濕氣，濕熱未清除，匆忙間服用生地、石斛滋補胃陰，導致濕熱固結，逐漸演變成咳嗽和腹部脹滿。他服用過多次五子五皮飲，但並無效果。

症狀表現為先腹部脹滿，接著咳嗽嘔吐且痰多，胸口憋悶、口渴，尿液短少且排尿困難，大便稀而不爽。

經診斷，他的脈象右側軟滯，左側沉弦數，舌苔黃膩，舌頭兩側白滑。綜合脈象和症狀，正如前人所說，先脹後咳的病根在脾臟，先咳後脹的病根在肺部。

治療方法上，古人雖然有先治脾臟後治肺的理論，但是根據我的經驗，我們必須先治療上焦，使用越婢加半夏湯調整，然後再治療下焦，使用桂苓甘露飲調整。

第一個處方為：帶節麻黃(1錢)，生石膏(1兩，研細)，光杏仁(4錢)，竹瀝半夏(5錢)，生桑皮(5錢)，蘇子(2錢)，生薑皮(1錢)，煨香紅棗(2枚)

第二個處方為：川桂枝(1錢)，浙茯苓(6錢)，豬苓(3錢)，澤瀉(3錢)，生於術(1錢)，卷川樸(1.5錢)，寒水石(6錢，搗碎)，飛滑石(6錢，包煎)

治療效果：初次處方連服三劑，痰多咳嗽及氣逆大大減輕，胸悶口渴的症狀也消失。接續服用第二個處方四劑，小便順暢，腹部脹滿立即消除，只是仍有痰，自我感覺胸膈氣滯。最後使用香砂二陳湯(青木香、春砂仁各6分，竹瀝半夏3錢，廣皮1.5錢，浙茯苓4錢，清炙草4分，生打雞金2錢，佛手片1錢)調理七天後痊癒。

廉按：治療暑濕，首先應當辨別暑熱和濕氣哪個更嚴重。如果暑熱比濕氣重，濕氣會轉化為火氣，火氣必然趨向於乾燥，那麼生地、石斛就成為了後期調養的重要藥物。然而，如果濕氣比暑熱重，暑熱還在濕氣中，疾病多從水化，其氣機必定滯留，早早就使用地斛清滋解熱藥物效果有限，反而會使濕氣固結，當然就會氣鬱化脹，濕熱轉化為疾病，病情將按照固定的模式發展。本案例中，上方下方都精確地針對了疾病機制，因此治療效果迅速。

只是古法中的桂苓，應先用紫猺桂1.5錢，浸泡製成濃汁，再加入茯苓片1兩5錢，曬乾後，再根據病情酌情使用，每劑藥中加入適當的份量作為主藥，每劑藥都這樣做，才會有快速的效果。例如，在腹部脹滿消失後，必須忌口，特別是葷油和麪食，如果食物中含有鹽分，雖不必完全避免，但也不能太鹹。

3. 伏邪陰瘧案（內科）

陳作仁（住南昌中大街四川會館）

病者，方子清，年三十八歲，南昌人，住景德門外。

病名，伏邪陰瘧。

原因，素因飲食不節，又因發瘧之後，妄投截瘧丸，以致邪入愈深，屢止屢發。

證候，病延三年，三日一發，發時寒熱相等，形體消瘦，面黃唇白。

診斷，六脈沉細微弦兼滑。察其病因，參合脈證，知其邪陷陰經，根深蒂固，此即俗名三陰瘧之候也。

療法，凡三陰瘧，須先將陰邪提至陽分，然後設法和解，始能除根，因用鱉甲首烏常山飲主之。蓋首烏、鱉甲皆能養陰，常山可以由陰而達陽，故以之為君，柴胡、黃芩調營衛、除寒熱為臣，大當歸養血兼扶正氣為佐，半夏、陳皮行氣化痰，建曲扶脾以助消化，甘草、薑、棗和中兼調和諸藥，共成和解之功以為使。

處方，制首烏（四錢），炙鱉甲（三錢），炒常山（二錢），川柴胡（一錢），酒條芩（一錢），大當歸（三錢），法半夏（二錢），廣陳皮（錢半），炒建曲（三錢），炙甘草（一錢），生薑（三片），大紅棗（五枚，剖破）

效果，此方連進二劑，即提至一日一發，脈轉浮滑。仍照原方加煨草果一錢、雲茯苓三錢，又進二劑，瘧疾已止。惟正氣尚虛，又以八珍湯，微加陳皮、半夏，仍以薑、棗為引，接服數劑，此後永未再發矣。

廉按：三陰瘧，為纏綿難愈之癰疾，往往由早服截瘧湯丸而成。必先查問其有無瘧母，如無瘧母，始可用首烏鱉甲常山飲。其方配合適當，君佐合度，妙在常山一咪。歸安莫枚士《常蜀截瘧辨》云：無形之暑氣，痹著膈間，蒸痰結固，既非表寒可汗，又非裡實可下，必須氣烈開提之藥，如常山、蜀漆等品，直達病所，追逐其痰，使無形者失所恃而去。

奈世俗金謂其截瘧釀變，然余目驗蘇州吳江震澤等處，其俗呼常山為甜茶，遇瘧發輒採鮮者一大把，煎服，皆輕者止，重者減，未聞有止後變生者。余踵其法亦然。夫截之為言堵塞也，藥之能堵截病由者，必其性澀而壅，足以遏住經絡，斯留邪而釀變，非常蜀開提之性所及也。

為斯說者，盍觀《外臺》、《聖濟》，各集漢魏以來千餘年諸治瘧名方几千首，而用常蜀者十之八九，可瞭然矣。其說與此案發明常山之由陰達陽，大致相同，足見常山為治瘧之要藥也。

白話文：

病人姓名是方子清，今年三十八歲，來自南昌，居住在景德門外。

他的病症是伏邪陰瘧，這是因為他平時飲食沒有節制，發瘧後又隨意使用了錯誤的截瘧丸，導致病邪深入，病情反覆。

他的症狀持續了三年，每三天發作一次，發作時冷熱交替，身體瘦弱，臉色蒼黃，嘴脣無血色。

經過脈診，脈象呈現沉細微弦且帶有滑象。根據他的病史和症狀，我判斷病邪已經深陷於陰經，這就是常稱的三陰瘧。

對於三陰瘧，首先需要將潛藏在陰經的邪氣引到陽經，然後再進行調理，這樣才能根治。因此，我選擇了鱉甲首烏常山飲作為治療方案。首烏和鱉甲能夠滋養陰氣，常山能幫助邪氣從陰轉陽，所以被選為主要藥物，柴胡和黃芩調和營衛，祛除寒熱，當歸則補血扶正，半夏和陳皮行氣化痰，建曲則調理脾胃，幫助消化，甘草、薑和棗則調和中焦，兼調和所有藥物，共同完成調和的作用。

藥方如下：製首烏4錢，炙鱉甲3錢，炒常山2錢，川柴胡1錢，酒炒黃芩1錢，大當歸3錢，法半夏2錢，廣陳皮1.5錢，炒建曲3錢，炙甘草1錢，生薑3片，大紅棗5個（剖開）。

服用此方兩次後，病情改善到一天一發，脈象轉為浮滑。接著在原方基礎上添加煨草果1錢和雲茯苓3錢，再服用兩次，瘧疾就停止發作了。但由於正氣仍然虛弱，我讓他再服用幾劑八珍湯，稍微添加陳皮和半夏，仍以薑和棗作為引導，自此以後，病情再未復發。

關於三陰瘧，這種疾病往往因過早服用截瘧湯丸導致，很難痊癒。在使用首烏、鱉甲和常山飲之前，必須確認患者是否患有瘧母。這個藥方的配伍得當，主輔藥物的比例適宜，其中的關鍵在於常山。歸安莫枚士在《常蜀截瘧辨》中提到：無形的暑氣滯留在膈間，蒸煮痰液結固，既不能通過發汗來排除表寒，也不能通過瀉下來清除裡實，必須使用具有強烈開提作用的藥物，如常山、蜀漆等，直接達到病竈，驅逐痰液，讓無形的病氣失去依附而離去。

然而，常有人認為常山會導致截瘧的副作用，但我親眼看到在蘇州吳江震澤等地，當地人稱常山為甜茶，遇到瘧疾發作時，他們會採集一大把新鮮的常山煎服，輕者可以止瘧，重者也能減輕病情，從未聽說服用後會出現副作用。

"截"這個字的意思是堵塞，能阻斷病源的藥物通常性質澀而壅塞，足以阻塞經絡，導致邪氣停留並引發變化，這並不是常山和蜀漆開提的性質所能解決的。

如果你對此有疑問，可以參考《外臺》和《聖濟》等書，這些書收集了自漢魏以來上千年的數千種治瘧名方，其中八九成的藥方都使用了常山和蜀漆，這一點非常清楚。這說明，常山是治療瘧疾的重要藥物。