《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (55)

1. 暑濕痢案（內科）

陳作仁（住南昌中大街四川會館）

病者，錢海亭，年三十五歲，直隸人，寓南昌城內。

病名，暑濕痢。

原因，炎暑酷熱，納涼飲冷，停濕內郁，積久化熱，傷於陽明血分，致有斯疾。

證候，裡急後重，欲便不便，滯下膿血，日數十次，發熱畏寒，粒米不進，病勢危急。

診斷，右關脈沉滑而數，證與脈象合參，此即《內經》之腸澼便膿血也。

療法，非表裡兼治，恐難奏效，議以仲景黃芩湯加味法，以黃芩白芍加柴胡清解營衛兼升陽為君，黃連、大黃清滌腸積為臣，木香、檳榔、厚朴理滯氣為佐，山楂、陳倉米和胃為使，適有荷葉方盛，因加新荷葉以助清解和胃之力也。

處方，細條芩（三錢，酒炒），杭白芍（五錢），竹葉柴胡（二錢），川黃連（錢半，吳萸水炒），生錦紋（三錢，酒洗），花檳榔（錢半），廣木香（八分），川厚朴（錢半），山楂炭（三錢），陳倉米（六錢，炒，新荷葉包煎）

效果，此方連進二劑，冷熱已愈，痢亦減輕。仍照原方去柴胡、大黃、黃連，加當歸身二錢、左金丸二錢，以藥湯送下，接進二劑。至五日後，各證逐漸痊愈矣。

廉按：暑濕痢，初多噤口，由濕熱鬱滯胃脘，證必兼身熱口渴，腹灼目黃面垢，舌苔黃濁，或兼寒熱如瘧，長沙黃芩湯加味卻是正治。然其所用藥品，仍不出潔古芍藥湯之範圍。

白話文：

病人是錢海亭，三十五歲，來自直隸，目前住在南昌城內。

他的病情是暑濕痢。

病因是在酷熱的天氣下，他喝了冷飲，導致濕氣在體內積聚，久而久之轉化為熱，傷害了陽明血分，從而引發這種疾病。

症狀表現為腹部緊縮感強烈，排便困難，排出物帶有膿血，每天達數十次，同時伴有發燒畏寒，完全無法進食，病情非常危急。

經過診斷，他的右關脈象呈現出沉滑且頻率快的特徵，結合症狀和脈象，這就是《內經》所描述的腸澼便膓血的情況。

治療上，如果只單純處理表面或內部問題恐怕難以見效，因此決定採用張仲景的黃芩湯加上一些藥材來治療，以黃芩、白芍、柴胡清解營衛並提升陽氣作為主藥，黃連、大黃清潔腸道積存的廢物為輔藥，木香、檳榔、厚朴調理腸胃氣滯為佐藥，山楂、陳倉米調和胃部為使藥，同時加入新鮮荷葉來增強清解和胃的作用。

開出的處方包括：細條芩三錢（酒炒）、杭白芍五錢、竹葉柴胡二錢、川黃連一錢半（吳萸水炒）、生錦紋三錢（酒洗）、花檳榔一錢半、廣木香八分、川厚朴一錢半、山楂炭三錢、陳倉米六錢（炒，新荷葉包煎）。

服用這個處方兩劑後，他的冷熱感已經消失，痢疾的症狀也減輕了。接下來，去掉柴胡、大黃、黃連，加入當歸身二錢、左金丸二錢，以藥湯送服，再服用兩劑。到了第五天，所有症狀都逐漸痊癒。

廉醫師補充：暑濕痢初期常伴隨不能進食的現象，這是因為濕熱在胃脘部位阻塞，病徵通常會伴有身體發熱、口渴、腹部灼熱、眼睛和臉色泛黃、舌苔黃且混濁，或伴有類似瘧疾的寒熱交替，張仲景的黃芩湯加上一些藥材確實是正確的治療方式。然而，所使用的藥材仍然沒有超出李東垣芍藥湯的範疇。

2. 暑濕痢轉休息案（內科）

程文松（住南京上新螺螄橋大街）

病者，黃大成，年三十八歲，木業，住新河口。

病名，暑濕痢轉休息。

原因，上年夏秋，多食瓜果，致秋後暑濕成痢。醫經數手，反轉時作時止，而成休息久痢。

證候，赤痢時發時止，每逢夏月，大便鮮紅，裡急後重，時或不禁。

診斷，脈來軟而不數。此由久痢傷中，脾不統血，血鬱小腸，所以每逢夏月，客邪即乘虛而入，遂便鮮血，裡急後重。醫者不溯成痢之原因，由於貪食瓜果，仍一味芩、連、歸、芍，致使淹纏年餘，不能痊愈也。

療法，欲通大腸之滯，必先開小腸之結。湯丸並進，用壽世篇內鳳尾草法，用風尾草清利小腸為君，陳倉米益氣補中為臣，佐以煨生薑，使以連須蔥白，皆所以消瓜果之陳積，然猶恐其無捷效，故又以葉天士醉鄉玉屑丸，藥湯送服。

處方，鮮鳳尾草（四株，洗淨），煨生薑（三片），陳倉米（二百粒），連須蔥白（三根）

又方，醉鄉玉屑丸

生蒼朮（一錢），川厚朴（一錢），炒陳皮（一錢），炙甘草（五分），雞內金（錢半），砂仁殼（五分），丁香柄（四分）

米糊丸，每服三錢。

效果，二日便紅止，四日裡急後重除，七日痢不作而痊。

廉按：恣食瓜果，致痢久不愈而成休息者，余亦數見不鮮。然在小兒為最多，年壯者少。醉鄉玉屑，確是對症之驗方，見徐春甫《醫統》，葉氏曾引用之以奏功，說見陸定圃《冷廬醫話》，非葉氏自制驗方也。鳳尾草方，載前明萬密齋《保命歌括》，主治赤白痢，而五色痢實證亦驗。

總之，醫必查晰原因，對症發藥，始能奏效，決不可用籠統之套方，貽誤病人也。

白話文：

患者是黃大成，今年三十八歲，從事木工行業，住在新河口。

他的病情是因暑濕引起的痢疾，後來轉變成為時好時壞的休息痢。

病因是去年夏天到秋天期間，他過量食用了瓜果，導致秋天後因暑濕而罹患痢疾。經過多位醫生治療，病情反而時好時壞，最終發展成為長時間的休息痢。

病徵表現為，他有時會出現赤色痢疾，病情時好時壞。尤其到了夏季，他的大便呈現鮮紅色，且伴有裏急後重的症狀，甚至無法控制。

診斷結果顯示，他的脈象雖弱但未加速。這是因為長期的痢疾已損傷了他的中焦，脾臟功能減弱，無法控制血液，血液淤積在小腸。因此，每當夏季，外邪就會乘虛而入，導致鮮血便和裏急後重的症狀。之前的醫生未能追溯到痢疾的真正原因—食用過多瓜果，只是單純使用黃芩、黃連、當歸和白芍等藥物，導致病情纏綿一年多，無法痊癒。

治療策略上，為了疏通大腸的阻塞，必須先解決小腸的結塊。於是，採用壽世篇中的鳳尾草法，以鳳尾草清熱利小腸為主，陳倉米補中益氣為輔，加上煮熟的生薑，再以連須蔥白作為調節，這些都是為了消除因過度食用瓜果而積累的問題。然而，這種方法可能效果緩慢，所以又加入葉天士的醉鄉玉屑丸，與藥湯一同服用。

藥方一：新鮮鳳尾草（四株，洗淨）、煮熟的生薑（三片）、陳倉米（二百粒）、連須蔥白（三根）。

藥方二：醉鄉玉屑丸

藥材包括生蒼朮（一錢）、川厚朴（一錢）、炒陳皮（一錢）、炙甘草（五分）、雞內金（錢半）、砂仁殼（五分）、丁香柄（四分）。將這些藥材製成米糊丸，每次服用三錢。

治療結果：服用兩天後，便血停止；四天後，裏急後重的症狀消失；七天後，痢疾不再復發，病情完全康復。

廉按：因過度食用瓜果導致痢疾久治不愈，最後成為休息痢的情況，我也見過不少。這種情況在兒童中比較常見，成人則較少。醉鄉玉屑確實是對症下藥的有效方劑，在徐春甫的《醫統》中有詳細記載，葉氏也曾引用此方成功治療過患者，相關詳情可參考陸定圃的《冷廬醫話》。然而，這並非葉氏自創的驗方。鳳尾草的藥方，則載於明代萬密齋的《保命歌括》中，主要用於治療赤白痢，但對於五色痢也有一定的療效。

總的來說，醫生必須查明病因，針對症狀開藥，才能取得良好的治療效果。絕對不能使用模糊不清的通用藥方，否則可能會延誤患者的病情。

3. 產後暑濕痢案（產科）

陳在山（住遼陽咸春堂）

病者，劉李氏，年三十三歲，孀居，住遼陽城內。

病名，產後暑濕痢。

原因，其夫歿後將六個月，憂鬱成疾。身有妊娠之累，臨產時，更受暑氣熏蒸，兼之素嗜飲冷水，脾濕久已化熱，而產前曾患腹痛泄瀉，至產後轉瀉為痢矣。

證候，裡急後重，下痢頻頻，紅白相兼，思飲冷水，乾嘔惡食，小溲紅澀，頭汗不止，身熱氣促。

診斷，脈現弦滑洪大，舌苔黃白相兼而膩。脈證合參，雖謂產後多虛，而證屬有餘，外邪夾內郁，釀此最危之重證。先哲云：痢不易治者有三，曰產後、疹後、煙後。惟產後為最甚，因用藥諸多禁忌，醫故難之。今以脈象病形，不避俗說，不拘成法，對證發藥可也。

療法，治病不可執守成方，務在臨證變通。古人傅青主，以生化湯加減治產後痢，治血瘀之痢也。薛立齋用膠艾四物等湯治產後痢，治血虛之痢也，其方與暑濕，毫不相涉。今受暑濕夾氣鬱，當以清暑利濕為主，兼開鬱化滯之品。方用藿香天水散（即益元散）、木通清暑解熱，苓皮、薏苡、車前利濕快脾，白芍、牡蠣斂陰止汗，木香、厚朴行氣開鬱，甘草和中，黃連堅腸，竹茹解煩嘔，焦楂消宿積，花粉除渴，扁豆止瀉。

處方，廣藿香（錢半），浙苓皮（三錢），薏苡仁（四錢），車前子（四錢），天水散（三錢，包煎），漢木通（一錢），生白芍（三錢），川厚朴（二錢），鮮竹茹（二錢），炙甘草（八分），生牡蠣（三錢，打），川黃連（一錢）

次方，浙苓皮（三錢），川厚朴（二錢），生薏苡（四錢），車前子（四錢），生白芍（三錢），鮮竹茹（二錢），炙甘草（八分），廣木香（八分），焦山楂（三錢），生牡蠣（三錢，打），天花粉（三錢），炒扁豆（三錢）

效果，服前方三劑，身熱退，腹痛止，痢轉為瀉。再服第二方五劑，諸證皆效。前後共十餘日而痊。

廉按：胎前伏邪，娩後陡發，其脈有不即露者，惟舌苔頗有可徵，或厚白而膩，或黃膩黃燥，或有黑點，或微苔舌赤，或口渴，或胸悶，或溲熱，或便赤，或熱瀉轉痢，此皆溫濕暑熱之邪內蘊。世人不察，輒飲以生化湯之類，則輕者重，而重者危。不遇明眼人，亦但知其產亡，而不知其死於何病，誤於何藥也。

我見實多，每為惋惜。此案由暑濕伏邪，先瀉後痢，治法注重伏邪，不拘於產後常痢，診斷獨具卓識，方亦清穩平和。

白話文：

【產後暑濕痢案例（產科）】

病人是劉李氏，三十三歲，寡居，居住在遼陽城內。

她被診斷為產後暑濕痢。

病因是她在丈夫去世後的六個月，因過度憂慮而生病。懷孕期間身體負擔加重，在生產時又受到暑氣的侵襲，加上她平常喜歡喝冷水，長時間下來，脾臟濕氣轉化為熱氣，產前就有腹痛和腹瀉的情況，產後腹瀉轉變為痢疾。

症狀表現為腹部緊迫感強烈，頻繁拉痢，大便呈現紅白相間，渴望喝冷水，出現幹嘔、食慾不振，尿色深紅且排尿困難，頭部汗水不斷，身體發熱呼吸急促。

診斷結果顯示，她的脈象呈現弦滑洪大的特徵，舌苔黃白交錯且膩滑。根據脈象和症狀，雖然產後身體多虛弱，但她的情形屬於實證，是由外部邪氣和內部鬱結共同引發的，形成了一個極其危險的重症。古人說，痢疾有三種情況較難治療，分別是產後、出疹後、吸菸後，其中產後情況最嚴重，因為用藥有很多限制，醫生因此感到棘手。然而，根據她的脈象和病情，我們不應被傳統觀念束縛，不固守成規，針對症狀開藥即可。

治療方法上，不能固守既定的藥方，必須在臨牀情況下靈活調整。古醫傅青主使用生化湯加減來治療產後痢疾，主要針對血液瘀滯引起的痢疾。薛立齋使用膠艾四物湯等湯劑治療產後痢疾，主要處理血液虛弱導致的痢疾，但這些藥方和暑濕情況無關。現在她同時受到暑濕和氣鬱的影響，治療應該以清除暑熱和濕氣為主，同時加入開鬱和化解滯留的藥物。所用藥方為藿香天水散（即益元散）、木通清暑解熱，茯苓皮、薏苡仁、車前子利濕健脾，白芍、牡蠣收斂陰汗，木香、厚朴行氣開鬱，甘草調和中焦，黃連鞏固腸道，竹茹解煩惱嘔吐，焦楂消食積，花粉解渴，扁豆止瀉。

第一張處方包含：廣藿香（錢半），茯苓皮（三錢），薏苡仁（四錢），車前子（四錢），天水散（三錢，包煎），漢木通（一錢），生白芍（三錢），川厚朴（二錢），鮮竹茹（二錢），炙甘草（八分），生牡蠣（三錢，打），川黃連（一錢）。

第二張處方為：茯苓皮（三錢），川厚朴（二錢），生薏苡（四錢），車前子（四錢），生白芍（三錢），鮮竹茹（二錢），炙甘草（八分），廣木香（八分），焦山楂（三錢），生牡蠣（三錢，打），天花粉（三錢），炒扁豆（三錢）。

服用第一張處方三天後，她的發熱和腹痛都得到緩解，痢疾轉為普通的腹瀉。再服用第二張處方五天，所有症狀都得到了改善。總計十多天後，她完全康復。

廉按：產前潛藏的邪氣，在產後突然爆發，這種情況下，脈象可能不會立即顯示異常，但是舌苔可以提供一些線索，可能是厚重的白色且膩滑，或是黃膩黃燥，或有黑點，或舌苔薄紅，或口渴，或胸悶，或小便熱，或大便色紅，或從熱瀉轉為痢疾，這些都是暑熱濕氣在體內積聚的表現。若不仔細檢查，隨意使用生化湯等藥方，輕症可能會轉為重症，重症可能會危及生命。若非遇到經驗豐富的醫生，可能只知道她是產後死亡，卻不知道她死於何種疾病，也不知道是哪種藥物導致的錯誤。

我見過許多類似的例子，每次都會感到惋惜。這個案例中，病人先腹瀉後轉為痢疾，治療重點放在清除潛藏的邪氣，不拘泥於產後常見的痢疾，診斷獨到且精準，開出的藥方也十分平和穩定。