《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (54)

1. 暑濕夾痰案（內科）

周小農（住無錫）

病者，黃宜亭，忘其年，住虹口。

病名，暑濕夾痰。

原因，己酉秋，先食冷物而臥，形寒肢冷。服西藥而寒戰氣升，目赤脘痛。轉延中醫，或與柴胡之劑，或用溫中之藥，病勢益劇。

證候，咽痛舌縮，自汗便閉，足厥而冷，脘中似有筋上撐則氣逆。

診斷，脈滯不甚數，苔黃，以證參脈，此氣積痰濕遏伏暑熱之症。病情夾雜，用藥層次頗多，斷不能如西法一例罨冰取愈也。

療法，姑以通氣清暑，開痰泄降法消息之。

處方，射干（一錢），通草（一錢），廣鬱金（三錢，生打），銀花（錢半），玉樞丹（三粒，藥湯調下），青蒿（錢半），金鈴子（二錢），荷梗（五寸），旋覆花（二錢），拌滑石（四錢，包煎），蘇嗜子（三錢，杵），大豆卷（三錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖）

復診，稍覺氣平，形寒略解，脘痛仍作，大便不通，脈舌如前。仿前法加減，參以外治熨法。

次方，原方去玉樞丹，加更衣丸三錢，先服。外用萊菔子五錢，香附、薄荷、陳皮、生薑、食鹽、麩皮各三錢，同炒布包，隔衣熨脘腹間。

三診，便黑糞一次，寒退足暖，安寐神卓。惟氣逆未平，咽痛猶甚，是積去氣通，而暑濕夾痰留戀也。治以清暑除痰，湯散並進。

三方，青連翹（三錢），焦山梔（三錢），片黃芩（錢半），知母（三錢），淡竹茹（三錢），漢木通（一錢），旋覆花（二錢，包煎），馬兜鈴（錢半），紫蔻（三錢），瓜蔞仁（三錢，杵），淡竹瀝（兩瓢，分沖）

先用活水蘆根二兩、鮮淡竹葉四錢，煎湯代水。

另用石菖蒲、廣鬱金各一錢，制月石五分，研末，先服，開水送下。

四診，嘔出痰涎甚多，咽痛頓愈。惟脈轉數，苔轉燥，口渴氣升更劇，是痰濕去而伏暑從燥化也。當清暑之中，參以潤燥。

四方，青連翹（三錢），知母（四錢），青子芩（錢半），花粉（三錢），拌飛滑石（三錢，荷葉包煎），焦山梔（二錢），綠豆衣（三錢），鮮荷梗（五寸）

另用荷花露、銀花露代茶。

先用鮮茅根二兩，西瓜翠衣二兩，鮮石斛、竹茹各四錢，煎湯代水。

五診，渴喜冷飲逾於常度，當時審諦毫無別症，純由暑熱煩灼，竟可大劑清涼甘潤。

五方，生石膏（一兩，研細），肥知母（五錢），臺參葉（一錢），花粉（四錢），拌滑石（四錢，包煎），青連翹（三錢），生甘草（八分）

先用活水蘆根三兩、鮮竹葉四錢，煎湯代水。

效果，氣逆口渴陡定，不數日脈靜身涼而痊。

廉按：此暑為濕遏，夾痰挾氣之治法，證情龐雜，用藥精切對症，層次井然，非經驗宏富者不辦。看似尋常實奇突，成如容易卻艱辛，可以移贈斯案矣，學者宜注意之。

白話文：

病人是黃宜亭，住在虹口，年齡不詳。他得了暑濕夾痰的疾病。

病因是在己酉年的秋天，他先吃了冷的食物後就躺下休息，導致身體和四肢感到寒冷。服用西藥後，出現了寒戰、氣喘、眼睛紅和胃痛的症狀。轉看中醫後，有的醫生給他柴胡類的藥物，有的使用溫中藥物，但病情反而更加嚴重。

症狀包括咽喉痛、舌頭收縮、自汗、便祕、腳冰冷、以及感覺到胃部好像有筋條往上頂，使氣息逆行。

診斷顯示脈搏有些阻滯，但不算太快，舌苔呈黃色。根據症狀和脈象，判斷這是氣滯痰濕阻塞了暑熱的病症。病情複雜，治療時需要考慮的層次很多，不可能像西醫那樣簡單地敷冰就能治癒。

治療方法暫時以通氣清暑、開痰泄降的方法進行。

藥方包括射干、通草、廣鬱金、銀花、玉樞丹、青蒿、金鈴子、荷梗、旋覆花、滑石、蘇嗜子、大豆卷、鮮石菖蒲等。

經過再次診斷，他的呼吸稍微平穩，身體不再那麼冷，但胃痛依然存在，且大便仍不通暢，脈象和舌苔沒有改變。沿用先前的治療方法，加上外部熱敷的治療方式。

第二次藥方，去掉玉樞丹，加入更衣丸。外部使用萊菔子、香附、薄荷、陳皮、生薑、食鹽、麩皮等炒熟，包在布裡，隔著衣服熨燙腹部。

第三次診斷，排出了黑色的大便，寒感消失，雙腳恢復溫暖，睡眠品質好，精神狀態佳。但氣逆的現象仍未緩解，咽喉痛依舊嚴重，這表示體內的積滯已排出，氣道已通暢，但暑濕夾痰的影響仍未完全消散。治療上，改以清暑除痰的方法，同時服用湯劑和散劑。

第四次診斷，吐出大量痰液，咽喉痛立即緩解。但脈搏變快，舌苔變乾，口渴和氣喘更嚴重，這表示痰濕已排出，但潛藏的暑熱開始轉向乾燥。在清暑的同時，必須加入滋潤去燥的藥物。

第五次診斷，口渴且喜歡喝冷水的情況比平常更嚴重。經仔細檢查，確定除了暑熱煩躁外，沒有其他症狀，因此可以加大清涼甘潤的劑量。

最後，氣逆和口渴的情況迅速改善，不久後，脈搏平穩，體溫下降，病情痊癒。

總結，這個案例是暑熱被濕氣阻塞，並夾雜痰濕和氣滯的治療方法。病情複雜，用藥需精確對症，層次分明，非經驗豐富者難以做到。看似平常，其實有其獨特之處，雖然看似容易，但背後的艱辛不易察覺。這是一個值得借鑒的案例，學者應當注意。

2. 暑濕瘧案（內科）

張堯詢（住新化南門外）

病者，劉稻耕，年近六旬，住新化輦溪白沙洲。

病名，暑濕瘧。

原因，夏五月大水，宅臨江，被水傾妃，因受暑濕，積久發瘧。截太早，補太過，遂變危象。

證候，形容枯槁，水漿不入，腹脹痛，兼紅白痢，腎氣亦痛，胸膈閉塞，喘逆而渴，咳白痰，喜熱飲，肩背下唇均痛，甚則不能轉側，申酉時發熱譫語。

診斷，脈弦洪而滑，按之鼓指有力。合脈參證，斷為暑濕瘧。經曰：「夏傷於暑，秋必痎瘧。」因夏遇淒滄之水，寒藏於腠理皮膚之中，秋傷於風，則瘧病成矣。此時清暑去濕，疏通腠理自愈，乃病家圖速，遽希堵截，以致瘧邪內陷，腹脹痛則變紅白痢，邪氣橫連膜原，則變胸膈閉塞，肝脈絡陰器，病久則變腎氣痛，陽盛陰虛，外內皆熱，則變喘逆而渴，咳白痰，喜熱飲，寒邪化熱內陷也。病雖多變，皆由前醫不探其源，驟用溫補，不知邪愈補而愈陷，氣愈補而愈滯，無怪形容枯槁，不能轉側，而變如此危象也。所幸肩背及唇俱痛，外邪尚能鼓動，猶為可治。

療法，表裡雙解，用柴、葛、羌活以升舉三陽陷下之邪為君，以芩、知、川柏清上中下三焦蘊積之火為臣，以夏、苓降其痰逆為佐，桔梗、枳殼升降諸氣為使，又用生鱉甲蠕動之屬，青蒿芳香之品，直達肝膽，搜邪外出，再用竹瀝滌清痰熱。

處方，川柴胡（錢半），粉葛根（錢半），羌活（一錢），青子芩（三錢），白知母（三錢），生川柏（二錢），法半夏（錢半），雲茯苓（三錢），苦桔梗（一錢），生枳殼（錢半），生鱉甲（三錢），全青蒿（一錢），淡竹瀝（一杯，沖）

效果，初服胸膈開，再服痢除脹消，腎氣痛止，三服遍體汗解，身能轉側。去粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味，柴胡減半，加石膏三錢、小川連一錢、西牛黃一分，肩背唇痛除，譫語亦止。惟咳喘多痰，因過補脈實。再服大承氣湯二劑，始陸續下黑白惡色黏臭等物，痰遂除而病愈。

廉按：臨證不究病因，妄用溫補，遂致變症蜂起，不獨暑濕瘧為然。此案救誤之法，從王肯堂方脫化而來，雖由咸方加減，而柴胡、羌活二味亦於外內皆熱相背，竟可刪卻。

白話文：

病人是劉稻耕，他住在新化輦溪白沙洲，已經接近六十歲。他的病症是暑濕瘧。在去年夏天，由於洪水氾濫，他的房子靠近江邊，因此受到洪水的影響，長時間接觸暑濕，最終導致瘧疾的爆發。初期治療過於急躁，補藥使用過度，病情反而變得危急。

他的病徵包括身體憔悴，無法進食，腹部有脹痛感，同時伴有紅白痢疾，腎部也有疼痛感，胸膈有堵塞感，呼吸困難且口渴，咳嗽時會有白色痰液，偏好熱飲，肩膀、背部和下脣都感到疼痛，嚴重到無法翻身，每天下午申酉時分會有高燒並出現胡言亂語。

診斷結果，他的脈象弦洪且滑，用力按壓仍有強烈的反彈力。根據脈象和病徵，確定為暑濕瘧。根據古籍記載，夏季若遭受暑熱，秋季就可能發生瘧疾。因為夏季遇到寒冷的水，寒氣就會藏在皮膚腠理中，到了秋季再遭受風寒，就會引發瘧疾。本應清暑去濕，疏通腠理就能痊癒，但患者急於求好，期望立即抑制病情，結果反而讓瘧疾深入體內，導致各種複雜的病狀。

治療方式是表裡雙解，使用柴胡、葛根、羌活提升體內被暑濕壓抑的陽氣，以黃芩、知母、川柏清熱，夏枯草、茯苓幫助祛痰，桔梗、枳殼調節氣機，加入生鱉甲、青蒿直達肝膽，搜尋並排出邪氣，最後使用竹瀝清除痰熱。

處方如下：川柴胡、粉葛根各1.5錢，羌活1錢，青子芩3錢，白知母3錢，生川柏2錢，法半夏1.5錢，雲茯苓3錢，苦桔梗1錢，生枳殼1.5錢，生鱉甲3錢，全青蒿1錢，淡竹瀝一杯（沖服）。

服用後，胸部舒暢，再次服用後痢疾消失，腹部脹痛消除，腎部疼痛停止，第三次服用後全身出汗，可以翻身。去掉粉葛、羌活、鱉甲、青蒿四味藥，柴胡減半，加入石膏3錢、小川連1錢、西牛黃1分，肩膀、背部和嘴脣的疼痛消失，胡言亂語也停止。但仍有咳嗽、喘息和多痰，這是因為之前的補藥使用過多。再服用兩劑大承氣湯，開始排出黑色和白色的黏稠異物，痰液逐漸消失，病情得到控制。

總結：如果在診斷時沒有深入瞭解病因，隨意使用溫補藥物，可能會導致各種複雜的併發症，這不僅僅是暑濕瘧的情況。這個案例的治療方法，從王肯堂的方子變化而來，雖然經過了多次加減，但柴胡和羌活兩味藥與體內過熱的狀況不符，應該去除。