《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (53)

1. 暑濕夾痰案（內科）

袁桂生（住鎮江京口）

病者，潘錦文子，兩歲，住本鎮。

病名，暑濕夾痰。

原因，瀉痢數日，經幼科醫治之無效，遂延予治。

證候，手冷汗多，精神疲憊，時作噯氣。

診斷，脈息軟滑，舌苔薄膩。此暑濕痰滯之病，治不得法，而胃氣受傷也。

療法，宜先固正氣，用理中湯加味。

處方，潞黨參（二錢），生於術（二錢），淡乾薑（五分），炙耆（八分），廣木香（五分）

次診，服後汗漸少，手轉溫。接服一劑，汗全止，但泄瀉發熱，口渴欲飲，入暮熱甚，舌苔轉為黃膩。遂易方，以清暑利濕藥消息之。

次方，全青蒿（二錢），淡黃芩（一錢），蘇佩蘭（一錢），桔梗（一錢），生枳殼（錢半），生苡仁（三錢），飛滑石（二錢，包煎），天花粉（一錢），焦山梔（三錢），赤茯苓（三錢）

三診，接服兩劑，渴稍平，泄瀉止。惟夜仍發熱，舌苔厚膩而黃，舌尖紅，目睛黃，小便清，蓋濕熱痰滯，蘊結上焦，病在上而不在下也。仍宜清輕開化。

三方，旋覆花（五分，包煎），石菖蒲（三分），生苡仁（三錢），桔梗（八分），生枳殼（錢半），青連翹（二錢），赤茯苓（二錢），西茵陳（二錢），白茅根（四錢），六一散（三錢，包煎）

四診，服後熱較輕，舌苔亦退，二便通利，仍以前方增損之。

四方，生苡仁（三錢），生枳殼（錢半），桔梗（八分），西茵陳（二錢），白茅根（四錢），青連翹（二錢），川貝母（錢半，去心），焦山梔（三錢），絲瓜絡（三錢），青蒿露（一兩，分沖），北沙參（錢半），鮮枇杷葉（兩片，去毛筋淨）

效果，接服兩劑，熱全退。遂改用沙參、麥冬、百合、花粉、茅根、扁豆、苡仁、茵陳、石斛等藥，三日而安。

說明，凡小兒之病，易虛易實，此病本由暑濕乳滯，蘊結上中二焦，致泄瀉發熱。徒以幼科醫家不知此理，犯葉天士之戒，妄以山楂、神麯、黃芩、防風、葛根、枳實等消導升散之劑，致胃氣受傷，故現汗多手冷，得理中湯，而胃氣回冷汗止，然病究未去，故復轉熱渴，而舌上現黃厚苔。得輕清開化之藥，則病去而熱退。步驟井然，不可稍差銖黍。其舌苔轉黃厚，與熱渴大作者，實理中湯有以促成之。然非舌苔黃厚，既熱且渴，則清化之品亦胡可浪投，相違適相成也。又小兒之病，幼科多嚴禁乳食，不知乳食過飽固足增病，而過飢亦能傷胃。此病當熱渴苔厚之時，則暫禁乳食，熱輕苔退及出冷汗之時，則漸與乳飲，但勿使其過飽耳。飲食起居，為看護病人之緊要關鍵，小兒為尤要焉。蓋襁褓之兒飢飽皆不能啟言，醫家病家尤宜體貼周至也。

廉按：此案病理原因，說明發揮盡致。初方用理中加減，以救藥誤，次方肅清暑濕，三方消化痰滯，皆屬對症發藥，藥隨病變之方法。

白話文：

【病患資訊】患者為潘錦文的兒子，年僅兩歲，居住於鎮江京口。

【病症】暑濕夾雜痰濕。

【病因】孩子已連續多日患有瀉痢，雖經兒童專科醫生治療，但病情並無好轉，於是請我進行診治。

【病徵】患者手腳冰冷且出汗多，精神狀態疲憊，經常打嗝。

【診斷】脈搏細弱且滑，舌苔薄且膩。這是暑濕和痰滯的病症，由於治療方法不當導致胃氣受損。

【治療】應先鞏固身體正氣，使用理中湯加味進行治療。

【處方】潞黨參2錢，生於術2錢，淡乾薑5分，炙耆8分，廣木香5分。

【第二次診療】服用藥物後，汗量逐漸減少，手部回暖。再服一劑，汗完全停止，但出現了腹瀉、發燒和口渴想喝水的症狀，傍晚時發燒更嚴重，舌苔轉為黃膩。因此，我改變治療方案，使用清暑利濕的藥物進行調理。

【第二次處方】全青蒿2錢，淡黃芩1錢，蘇佩蘭1錢，桔梗1錢，生枳殼1.5錢，生苡仁3錢，飛滑石2錢（包煎），天花粉1錢，焦山梔3錢，赤茯苓3錢。

【第三次診療】再次服用兩劑後，口渴症狀有所緩解，腹瀉停止。然而，晚上仍然發燒，舌苔厚膩且呈黃色，舌尖紅，眼睛發黃，小便清澈。這表明濕熱和痰滯在上焦積聚，病在上焦而非下焦。仍需使用清熱開胸的治療方法。

【第三次處方】旋覆花5分（包煎），石菖蒲3分，生苡仁3錢，桔梗8分，生枳殼1.5錢，青連翹2錢，赤茯苓2錢，西茵陳2錢，白茅根4錢，六一散3錢（包煎）。

【第四次診療】服用藥物後，發燒症狀有所減輕，舌苔也退去，大小便通暢。依舊以前方進行調整。

【第四次處方】生苡仁3錢，生枳殼1.5錢，桔梗8分，西茵陳2錢，白茅根4錢，青連翹2錢，川貝母1.5錢（去心），焦山梔3錢，絲瓜絡3錢，青蒿露1兩（分沖），北沙參1.5錢，鮮枇杷葉兩片（去毛筋淨）。

【療效】再次服用兩劑後，發燒完全退去。於是改用沙參、麥冬、百合、花粉、茅根、扁豆、苡仁、茵陳、石斛等藥物，三天後病情穩定。

【說明】對於兒童疾病而言，容易虛弱也容易實證。該病最初由暑濕和乳滯引起，導致上焦和中焦積聚，造成腹瀉和發燒。但兒童專科醫生未能理解此道理，違反葉天士的警告，錯誤使用山楂、神麯、黃芩、防風、葛根、枳實等消導升散藥物，導致胃氣受損。因此，出現手腳冰冷和大量出汗的情況。使用理中湯後，胃氣得以恢復，冷汗停止。然而，疾病仍未根除，所以再次出現發燒和口渴，舌頭上出現黃色厚苔。使用清熱開胸的藥物後，疾病得到控制，發燒退去。治療過程有序，不能有一點偏差。舌苔轉為黃色且厚，伴隨發燒和口渴，確實是理中湯促成了這種情況。然而，如果舌苔沒有呈現黃色且厚，同時伴有發燒和口渴，那麼清熱開胸的藥物也不能隨意使用，相互之間存在矛盾卻又相互補充。此外，對於兒童疾病，兒童專科醫生通常嚴格禁止乳食。然而，乳食過多確實會加重病情，但過度飢餓也會傷害胃部。在發燒、口渴和舌苔厚的時期，應暫時禁止乳食；而在發燒減輕、舌苔消退以及出現冷汗的時期，可以逐漸給予乳飲，但不要讓孩子吃得過飽。飲食和生活習慣對於照顧病患至關重要，對於兒童來說更是如此。因為嬰兒無法表達自己的飢餓或飽食感，醫生和家人更應該細心體貼地照顧他們。

廉按：此案例中對病理原因的解釋十分詳盡。初次治療時使用理中湯加減，以糾正先前的藥物誤用；第二次治療時清除了暑濕；第三次治療時消化了痰濕，這些都是對症下藥的典型例子，根據病情變化調整藥物使用。

周小農（住無錫）

病者，王廷椿之室，忘其年齡住址。

病名，暑濕夾痰。

原因，己亥五月中，身熱無汗，自服艾葉湯，後即延予診。

證侯，下午發熱，口渴喜涼，胸悶肢懈，溲紅而溷。

診斷，脈數舌厚而干。數則為暑，舌苔乾厚則為濕痰阻氣，氣不化津而干也。

療法，宗吳氏三仁湯加減，苦辛芳淡法以開泄之。

處方，光杏仁（三錢），生苡仁（四錢），蔻末（五分），拌滑石（六錢，包煎），黑山梔（三錢），竹瀝半夏（二錢），淡竹葉（二錢），大豆卷（三錢），廣鬱金（三錢，生打）

先用活水蘆根二兩、川通草三錢，煎湯代水。

復診，熱勢起伏，胸悶殊甚，旋發疹㾦，略佐甘涼生津，即覺口膩噁心。改用瀉心湯加減。

次方，竹瀝半夏（三錢），青子芩（錢半），小枳實（錢半），小川連（八分），光杏仁（三錢），淡竹茹（錢半）

三診，口渴不欲熱飲，反喜水果，一若病機偏於熱重者然，譫語雖劇，苔掯膩白罩黃，稔知中有痰飲，轉用溫膽湯加減。

三方，淡竹茹（三錢），小枳實（錢半），法半夏（二錢），廣皮紅（一錢），連皮苓（四錢），廣鬱金（三錢，生打），天竺黃（二錢），鮮石菖蒲（一錢，剪碎，沖），淡竹瀝（兩瓢，沖）

先用淡海蜇二兩、生蘿蔔二兩煎湯代水。

效果，服兩劑後，嘔出痰涎盆許，熱退神清而愈。

廉按：此暑為濕遏、中挾痰涎之治法，方皆從葉吳兩家脫化。閱其案後說明曰：其中渴喜飲涼之際，最難支持者，病人苦求其弟龔泉，欲覓西瓜解渴，雖死不怨也。設泥西法熱則執冰，胸前罨冰，能無僨事否？況溫病暑濕挾痰水挾氣挾食均多，見識不清，斷難已病，臨證時不可不細審也。其言可謂閱歷精深矣。

白話文：

患者是王廷椿的妻子，但忘了她的年齡和居住地點。

病症被診斷為暑濕夾痰。

病因發生在己亥五月，患者開始出現身體發熱且無汗的情況，她自行服用艾葉湯後，病情持續，於是請我來診治。

症狀表現為下午時會發熱，口渴並偏好冷飲，胸部感到悶脹，四肢無力，尿色偏紅且混濁。

脈搏快速，舌頭表面厚且乾燥。脈搏快表示有暑熱，舌苔乾厚表示濕痰阻礙了氣血流通，導致體內津液無法正常生成而舌頭乾燥。

治療方式，根據吳氏的三仁湯進行加減調配，使用苦、辛、芳香、淡味的藥材來幫助身體排出濕氣。

處方為光杏仁3錢，生苡仁4錢，蔻末5分，拌滑石6錢(需包著煎)，黑山梔3錢，竹瀝半夏2錢，淡竹葉2錢，大豆卷3錢，廣鬱金3錢(生打)。

首先使用新鮮的蘆葦根2兩、川通草3錢，煎煮成湯，作為煎藥的用水。

第二次診療，患者的發熱情況時好時壞，胸部悶脹非常嚴重，隨後身上開始冒出疹子，稍微加入甘涼的藥物來滋潤生津，卻產生口膩和噁心感，因此改用瀉心湯加減。

第二次處方為竹瀝半夏3錢，青子芩1.5錢，小枳實1.5錢，小川連8分，光杏仁3錢，淡竹茹1.5錢。

第三次診療，患者口渴但不想喝熱水，反而想吃水果，像是病情偏向熱度較重的樣子，即使說胡話的狀況很嚴重，舌苔卻呈現厚重膩白帶黃的狀態，明確知道體內有痰飲，因此改用溫膽湯加減。

第三次處方為淡竹茹3錢，小枳實1.5錢，法半夏2錢，廣皮紅1錢，連皮苓4錢，廣鬱金3錢(生打)，天竺黃2錢，新鮮石菖蒲1錢(剪碎後沖泡)，淡竹瀝兩瓢(沖泡)。

首先使用淡海蜇2兩、新鮮蘿蔔2兩煎湯，作為煎藥的用水。

經過兩劑藥物的治療後，患者吐出大量痰涎，熱度下降，精神恢復，病情痊癒。

廉醫師補充：這是治療暑熱被濕氣抑制，又夾雜痰涎的方法，所有處方都是根據葉吳兩位前輩的經驗來調整。從病歷的描述中可以得知，在患者極度口渴想要喝冷飲的時候，她苦苦哀求弟弟龔泉幫忙找西瓜解渴，即使因此死亡也無怨言。如果依照西方醫學的方式，遇到高熱就立即使用冰塊敷胸口，會不會造成更大的問題呢？更何況溫熱疾病往往夾雜暑濕、痰水、氣滯和食滯等多種情況，若缺乏正確的診斷，病情很難得到改善。這段話可說是經驗豐富的醫生所說的肺腑之言。