《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (49)

1. 伏暑煙痢案（婦科）

尹榘山（住濟南西小王府）

病者，李書田之妻，年逾四旬，住山東省城。

病名，伏暑煙痢。

原因，素嗜鴉片，性善怒，近五六年鬱怒更甚，時犯肝氣，常有兩脅中脘少腹作疼等症。公元一九二二年秋，感滯下症。

證候，面白微黃，體格不甚瘦弱，大便時中氣下陷，腰腹墜痛，裡急後重。

診斷，脈左手沉弦而緊，右手虛數，舌苔厚膩，黃白相兼。此內挾肝鬱兼受暑濕，感秋涼而發為腸澼也。按《內經》於腸澼一證，辯論生死脈象極詳。巢氏《病源》則謂痢而赤白者，是熱乘於血，血滲於腸內則赤；冷氣入腸，搏腸間津液凝滯則白；冷熱相交，故赤白相雜。或熱甚而變膿血，冷甚而變青黑，皆由飲食不節，冷熱不調，脾胃虛故變易多。時醫惟王損庵一論，最得體要，曰：「痢疾不外濕熱二字，所受不外陽明一經，陽明為多氣多血之府，濕陰邪也，濕勝於熱，則傷陽明氣分而為白痢，熱陽邪也，熱勝於濕，則傷陽明血分而為赤痢，濕熱俱盛，則赤白俱見。」後之論者，謂夏月畏熱貪涼，過食生冷，至大火西流，新涼得氣，則伏陰內動，應時而感為痢疾。此特論內傷外感之病因，或如是也。然病屬腸胃，乃寒熱相搏而成，胃有沉寒，腸有積熱，寒氣凝結則腹痛，熱性急迫則泄瀉，乃熱欲走而寒復留之，寒既結而熱復通之，其裡急後重，腹作絞痛，皆血氣陰陽不能調和之故。況素嗜鴉片之人，偶感此證更為加劇。日以燈頭火熏灼腸胃，津液已耗，大便本難，茲復乘以邪熱，而燈火肝火，相助為虐，烈焰肆威，腸胃何堪此苦楚，用輕劑則無效，用重劑則脾胃不堪，杯水車薪，有難乎為理者矣。情難坐視，竭盡綿力謹列治法於後。

療法，婦人重肝血，以杭芍、當歸活血為君，芩、連清熱為臣，更用蒼朮、薑炭之滲濕散寒為佐，神麯、檳榔之治後重，龍骨收散氣，木香開滯氣以為使，末用升麻者，提清氣之下陷，引用米豆者，解寒熱之積毒，亦以保胃氣也。

處方，生杭芍（八錢），歸尾（五錢），酒條芩（錢半），姜連（一錢），茅蒼朮（八分），龍骨（五分），廣木香（五分），神麯（錢半），尖檳榔（一錢），升麻（四分），炮薑炭（八分），粳米（一撮），黑豆（一撮），外用米殼三錢，浸水煎服。

效果，每日二劑，二日後痢有數，漸帶糞。又三四日，氣不下陷，後重亦除，每日僅三四行。繼以理中湯加歸、芍，引用陳倉米收功。

廉按：痢之一證，古名腸澼，又名滯下，以腸中先有積滯而後下也。自洋菸輸入中國，凡吸洋菸而病痢者，名曰煙痢。病人先自膽怯，必求峻補速止。醫者不知病理，每以漫補止澀而壞事。豈知吸菸之大便，每多燥結，平日有五六日一更衣者，有十餘日而始一行者，而其所食，未必不與不吸菸者等，則其腸中之積垢，年深月久，可勝道哉，故必緩通潤下而始安。但病家皆謂吸菸之體多虛，若再下之，難保其不暴脫。

余直斷之曰：醫家病家之所誤者，只在此句。蓋積滯在內，脾不能為胃行其津液，胃有陳積來去，勢必不能納新，所以肌肉日削，外現之虛象百出。若得積垢一下，胃即能納，脾即能運，何脫之有！惟病家見此虛象，一聞宜下，無不吐舌，此煙痢之所以難愈也。醫者當委曲開導，得能轉危為安，亦是救人之一端，切勿附和人意，漫補以殺人耳。

此案宗張潔古芍藥湯加減，妙在重用歸、芍潤腸燥以破陰結，為治煙痢之主藥，頗得李冠仙大歸芍湯治痢之妙。

白話文：

病患是李書田的妻子，她住在山東省城，已經超過四十歲。她的病情被診斷為伏暑煙痢，這是因為她平常喜歡吸鴉片，且容易生氣，近五六年來，她的情緒壓抑更加嚴重，時常出現肝氣不順的症狀，常感覺到兩側脅部、胃部和下腹部疼痛。在公元1922年的秋季，她感染了滯下症。

她的面色略顯黃色，身體並不算太瘦弱，但是排便時會感到中氣下陷，腰部和腹部有墜痛感，且有急迫和排便困難的症狀。

醫生檢查後發現，她的左手脈象沉弦且緊繃，右手脈象虛弱且快速，舌苔厚且膩，顏色黃白相間。醫生認為這是由肝鬱加上暑濕引起的，因秋天的涼意而引發腸炎。根據《內經》，對於腸炎的病症，詳細地討論了生死脈象。巢氏的《病源》指出，如果痢疾呈現紅白相間，是因為熱邪影響血液，血液滲入腸道會呈現紅色；冷氣進入腸道，使得腸間的津液凝滯就會呈現白色；冷熱交互作用，因此呈現紅白相間。或者熱度過高變成膿血，寒冷過度變成青黑色，這些都是因為飲食不節制，冷熱調節失衡，脾胃虛弱導致的變化。

時下的醫生中，只有王損庵的理論最符合實際，他說：「痢疾不過是濕熱兩個字，所受到的影響不過是陽明經絡。陽明經絡是多氣多血的地方，濕是陰邪，濕氣勝過熱氣，就會傷害陽明經絡的氣分，造成白痢；熱是陽邪，熱氣勝過濕氣，就會傷害陽明經絡的血分，造成紅痢。濕熱都旺盛，就會同時看到紅白兩種痢疾。」

此後的論述者認為，在夏天害怕熱度而貪圖涼快，過度食用生冷食物，到了秋天涼意來臨，潛藏的陰寒會被激發，導致痢疾的發生。這是對內傷外感的病因的討論，可能就是這樣。然而，疾病屬於腸胃問題，是寒熱交戰的結果。胃部有沉寒，腸道有積熱，寒氣凝結會導致腹痛，熱性急迫會導致瀉肚，熱想要逃離，但寒氣阻止它；寒氣凝結，但熱氣又想穿透它。這些裡急後重，腹部絞痛，都是因為血氣陰陽無法調和。

對於平時吸鴉片的人來說，偶爾感染這種疾病會更嚴重。每天用燈火燒烤腸胃，津液已經消耗殆盡，排便本來就很困難，現在又加上邪熱的影響，燈火和肝火相互助長，猛烈的火焰肆虐，腸胃怎能承受這樣的痛苦。使用輕量的藥物沒有作用，使用大量藥物，脾胃又無法承受，就像是杯水車薪，很難找到解決方法。然而，我們不能坐視不管，盡力列出治療方法。

治療方法上，考慮到女性的肝血重要，使用杭芍和當歸來活血為主要治療方式，黃芩和黃連來清熱為輔助，再使用蒼朮和薑炭來滲濕散寒，神麯和檳榔來治療後重，龍骨收斂氣息，木香開滯氣，最後使用升麻來提升下陷的清氣，米豆來解除寒熱的積毒，也是為了保護胃氣。

藥方如下：生杭芍（八錢），歸尾（五錢），酒炒黃芩（錢半），薑黃連（一錢），茅蒼朮（八分），龍骨（五分），廣木香（五分），神麯（錢半），檳榔（一錢），升麻（四分），炮薑炭（八分），粳米（一撮），黑豆（一撮），另外用米殼三錢，浸泡在水中煎煮服用。

經過治療，每天服用兩次藥，兩天後痢疾的頻率減少，逐漸伴有糞便。再過三四天，中氣不再下陷，後重的症狀也消失了，每天僅需排便三四次。之後，使用理中湯加上歸、芍，引用陳倉米來收功。

廉按：痢疾在古代稱為腸澼，又叫滯下，是因為腸道中先有積滯然後纔出現下痢。自從外國的鴉片傳入中國，凡是吸鴉片而病痢的人，被稱為煙痢。病人通常膽小，希望能夠快速補充能量，迅速止住痢疾。醫生不知道病理解析，常常盲目地補充能量，反而造成不良後果。然而，吸鴉片的人排便往往乾燥且結實，平時可能五六天才排便一次，甚至有些人十幾天才排便一次，他們的飲食未必比不吸鴉片的人少，因此腸道中的污垢長期累積，這種情況可以想像。因此，必須緩慢地疏通腸道，才能確保安全。但是，病人通常認為吸鴉片的身體虛弱，如果再進行排便，很難保證不會突然脫水。

我直接判斷說：醫生和病人常犯的錯誤就在這裡。腸道中存在積滯，脾臟無法幫助胃部運行津液，胃部有陳舊的積累，勢必無法接受新的食物，因此肌肉逐漸消瘦，外觀呈現出虛弱的症狀。如果能夠清除積垢，胃部就能接受食物，脾臟就能運行，怎麼可能會脫水呢？只是病人看到虛弱的外觀，一旦聽到需要排便，都會感到恐懼，這就是煙痢難以治癒的原因。醫生應該耐心地解釋，才能轉危為安，這也是救人的方法之一，千萬不要迎合病人的想法，盲目地補充能量，否則會害人性命。

這個案例根據張潔古芍藥湯的加減，巧妙地使用歸、芍來潤腸燥，以破壞陰結，這是治療煙痢的主要藥物，非常符合李冠仙大歸芍湯治療痢疾的原理。

2. 伏暑痢夾房勞案（內科）

嚴紹岐（住紹興昌安門外官塘橋）

病者，馬山虎，年二十五歲，住百舍。

病名，伏暑痢夾房勞。

原因，素體陰虛，秋後伏暑夾食，釀變赤白痢。前胡姓醫作脾痢治，用杏仁、廣皮、川樸、枳殼、銀花炭、香連丸、炒瓜蔞等，服兩劑，下積頗多，赤多白少，而小腹大痛。改延王姓醫，謂轉入肝經，當作肝痢治。用當歸、白芍、子芩、炙甘草、酒延胡、川楝子、柏子仁、炒茴香，小腹痛減，而赤痢如前，解出甚難。來邀予診，已八月終矣。

證侯，面現油光，喉痛口渴，少腹中有塊頂起，喜人以兩手用力按住，而赤痢乃下，腎囊縮入少腹。

診斷，脈弦，左尺獨大，舌根黑。予診畢，謂其祖母曰：憑證參脈，防病中不謹，夾有房勞。其祖母即詢孫媳云：此事究竟有否？生命攸關，須實告。其孫媳哭而不答。予遂曉之曰：伏熱傷氣，房勞傷精，精氣奪則虛，虛則防脫，勿謂言之不預也。

療法，當以育陰潛陽為君，如熟地、歸身、元參、淮藥之類，然囊縮為入肝，肝不舒則囊亦不舒，故以吳茱萸溫舒其肝為臣，佐以五味從肝納腎，使以肉桂引火歸源也。

處方，大熟地（八錢），炙龜板（四錢），白歸身（二錢），淮山藥（四錢，生），鹽水炒吳茱萸（一錢），紫猺桂（二分），拌搗北五味（三十粒）

效果，連進兩劑，舌黑退而塊隱，痢亦大減。繼以霍石斛四錢，煎湯送黑地黃丸錢半，一日兩次，以雙調脾腎法，痢止胃動而痊。

康按：先因伏暑傷陰，繼因下多亡陰，終固房勞直損真陰，症變舌黑囊縮，危險已極。方用大劑育陰潛陽，固屬根治之正法，妙在用桂、萸、五味溫劑攝納，導龍入海，此非時手所敢學步也。

白話文：

病人是馬山虎，今年二十五歲，住在百舍。

他的病症是夏季潛伏的暑熱與房事過度併發的痢疾。

原因是他本來身體就陰虛，秋天後，潛伏的暑熱與飲食不當結合，演變成了赤白痢疾。先前胡姓醫生將它視爲脾虛引起的痢疾治療，使用了杏仁、廣皮、川樸、枳殼、銀花炭、香連丸、炒瓜蔞等藥物，服用了兩劑後，排出了大量積滯，赤多白少，但小腹卻疼痛得厲害。後來請了王姓醫生，認爲病情已經轉到肝經，應該作爲肝痢治療。使用了當歸、白芍、黃芩、炙甘草、酒延胡、川楝子、柏子仁、炒茴香，小腹疼痛減輕，但赤痢依然如舊，排解十分困難。後來請我診治，時間已經是八月底。

症狀上，他面頰泛着油光，喉嚨痛且口渴，小腹內有一塊硬物頂起，喜歡別人用手用力按壓，赤痢纔會排出，腎囊縮入小腹。

我診斷後，脈象弦緊，左尺脈特別大，舌根呈黑色。我向他的祖母說：根據症狀和脈象，他可能在病中不慎進行了房事。祖母立刻問孫媳：這到底有沒有發生過？事關生命，必須說實話。孫媳哭泣，沒有回答。我解釋說：潛伏的暑熱會損傷元氣，房事過度會損耗精氣，精氣兩失會導致虛弱，虛弱則容易脫陽，不要說我沒有提前警告。

治療方法上，應以滋陰潛陽爲主，例如熟地、歸身、元參、淮藥等，但腎囊縮入小腹說明病邪已入肝經，肝氣不舒，腎囊也就不能舒張，所以以吳茱萸溫舒肝氣爲輔，配以五味子從肝納腎，以肉桂引火歸源。

處方是：大熟地八錢，炙龜板四錢，白歸身二錢，淮山藥四錢（生），鹽水炒吳茱萸一錢，紫猺桂二分，拌搗北五味三十粒。

服用兩劑後，舌根的黑色褪去，小腹的硬塊也消失，痢疾大大減少。然後用霍石斛四錢煎湯，送服黑地黃丸一錢半，一天兩次，以調養脾腎的方法，痢疾停止，胃口恢復，病情痊癒。

康按：先是暑熱傷陰，再是腹瀉過多失去陰液，最後房勞直接損傷真陰，病情轉變至舌黑囊縮，危險到了極點。方中大量使用滋陰潛陽的藥物，確實是根治的正法，巧妙在於使用桂、萸、五味子這些溫性藥物來攝納引導，如同導龍入海，這不是一般醫生敢嘗試的。