《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (46)

1. 伏暑春發案（內科）

周小農（住無錫）

病者，華伯範之室，忘其年，住東亭。

病名，伏暑春發。

原因，己亥秋，伏暑內熱，忽退忽發，守不服藥為中醫之戒。至今二月，已經半年，病勢較重，始延予診。

證候，寒熱如瘧，午後則發，暮汗氣穢，飲食漸減。

診斷，脈滑，舌膩厚掯。此由先前未藥，伏邪為痰濕阻滯，鬱而留戀也。

療法，以蒿、柴、桂、膏、知、茹等透邪搜絡為君，二陳、苓、苡等化痰滲濕以佐之。

處方，青蒿腦（錢半），川柴胡（八分），川桂枝（六分），生石膏（六錢，杵），竹瀝半夏（三錢），廣橘皮（一錢），廣橘絡（八分），浙茯苓（四錢），生苡仁（四錢），肥知母（三錢），鮮刮淡竹茹（三錢）

霜桑葉錢半，元米湯炒，研末，臥前服。鱉甲煎丸九粒，清晨空心服。

效果，三劑，寒熱輕減，汗少。轉方去鱉甲煎丸，原方加半貝丸三錢包煎，寒熱循止，飲食調養而痊。

廉按：伏暑為病，古書未曾明言，至深秋而發者，始見於葉氏《臨證指南》。霜未降者輕，霜既降者重，冬至尤重，然競有伏至來春始發者。由於秋暑過酷，冬令仍溫，收藏之令不行，中氣固太泄而傷，邪熱因中虛而伏。其綿延淹滯，較《指南》所論更甚，調治之法則尤難，非參耆所能托，非芩連所能清，惟借輕清靈通之品，緩緩撥醒其氣機，疏透其血絡，始可十救七八。若稍一呆鈍，或孟浪，則非火閉，即氣脫矣。

此案是伏虛化瘧，挾有痰濕之治法，故用桂枝白虎合二陳湯加減，參以輕量鱉甲煎丸半貝丸等，則顯而易見矣。

白話文：

病人是華伯範的妻子，住在東亭，但具體年齡已忘記。她患的是在春天發作的伏暑病。

病因源自己亥年的秋天，當時她有伏暑內熱的情況，病情時好時壞，但她一直堅持不服用藥物，這本是中醫的禁忌。直到現在的二月，已經過了半年，病情逐漸加重，才開始請我診治。

病徵是類似瘧疾的寒熱交錯，每天下午病情會加重，到了傍晚會有大汗，且汗味異常，飲食逐漸減少。

經診斷，脈象滑數，舌苔厚膩。這是因為之前未及時治療，伏藏的邪氣和痰濕阻滯，導致病情纏綿不去。

治療上，使用青蒿、柴胡、桂枝、石膏、知母、竹茹等藥物透邪搜絡，以二陳湯、茯苓、薏苡仁等藥物化痰滲濕。

處方如下：青蒿腦1.5錢，川柴胡0.8錢，川桂枝0.6錢，生石膏6錢，竹瀝半夏3錢，廣橘皮1錢，廣橘絡0.8錢，浙茯苓4錢，生苡仁4錢，肥知母3錢，鮮刮淡竹茹3錢，霜桑葉1.5錢，元米湯炒研末，睡前服用。另外，清晨空腹服用鱉甲煎丸9粒。

服用三劑後，寒熱的症狀有所減輕，汗出也減少。於是調整方子，去掉鱉甲煎丸，原方加入半貝丸3錢，寒熱的症狀得以控制，再通過飲食調理，病情得以康復。

對於伏暑這種疾病，古籍中並無詳細描述，直到深秋才發病的例子，在葉天士的《臨證指南》中才出現。如果霜未降，病情較輕；霜降後，病情加重，特別是到冬至，病情最嚴重。但也有病情潛伏到第二年春天才發病的。原因是秋季酷暑，冬季氣溫依然偏高，身體無法正常收斂，中氣因此受損，邪熱便趁虛而入。病情纏綿，比《臨證指南》中的描述更加嚴重，治療難度更大，不能單靠補藥，也不能單靠清熱藥，只能用輕清靈通的藥物，緩慢地調節氣機，疏通血絡，才能達到七到八成的治療效果。若處理不慎，可能導致氣機閉塞，或是氣脫。

此病例是伏暑引發的類似瘧疾的病症，夾雜著痰濕，所以治療上使用桂枝白虎湯和二陳湯的加減方，配合少量的鱉甲煎丸和半貝丸，效果明顯。

2. 伏暑胎瘧案（兒科）

何拯華（紹興同善局）

病者，羅士信之子，年三歲，住岐山。

病名，伏暑胎瘧。

原因，暑濕內伏，至秋感涼風而發。

證候，先寒後熱，熱重寒輕，一日一發。自下午起至半夜，汗出熱解，手心脘腹，熱不盡退，喉中有痰，一哭必嘔，嘔即痰出，或眼上泛，或手足掣，一掣出汗，燒熱即退，少頃復熱。

診斷，脈弦而數，舌苔黃白相兼。此暑為濕遏，伏於膜原，感秋涼而外潰，兒科書稱胎瘧者，以其出胎之後第一次發瘧也。

療法，仿嚴氏清脾飲加減，用柴胡、黃芩和解表裡為君，然邪伏膜原，非草果不能達，非知母不能清，故以為臣，佐以半、貝，使以薑、茶，一則因無痰不成瘧，一則助柴、芩之和解也。

處方，川柴胡（五分），青子芩（五分），草果仁（三分），知母（八分），竹瀝半夏（五分），京川貝（八分，去心），鮮生薑（一小片），細芽茶（一撮）

效果，服一劑，汗出津津，瘧勢即輕。二劑熱大減，瘧亦漸除。繼以荷花露燉水晶糖，兩服而胃開，漸復原狀。

廉按：胎瘧之為病，古無此名，其說始於萬氏兒科。前明萬密齋曰：凡幼小及壯年初次患瘧者，皆為胎瘧，當審其因而治之，因於風寒者從風寒治，固於暑濕者從暑濕治，因於痰食者從痰食治。

大旨先分寒熱之多少，寒多熱少者，先與香蘇蔥豉湯發其表，繼與平胃散加草果、炒常山除其瘧；熱多寒少者，先與柴胡白虎湯解其熱，繼與白虎湯加常山、草果平其瘧，此萬氏治胎瘧之方法也。此案處方，雖從嚴氏清脾飲加減，惟嚴方偏於燥濕，此方注意清熱，同一和解，而方則一表一里，一寒一熱，尤擅和解之長，宜乎一劑知，二劑即減耳。

白話文：

【病患】是羅士信的孩子，只有三歲，住在岐山。

【病症】是伏暑胎瘧。

【病因】是因為暑氣濕氣在體內潛藏，到了秋天受了涼風就發作。

【症狀】先是感覺冷然後轉熱，熱的比冷的更嚴重，每天會發作一次。從下午開始到半夜，出了汗熱就會減退，但是手心和腹部的熱並不會完全退去，喉嚨有痰，一哭就會嘔吐，嘔吐時痰會跟著出來，或者眼睛上翻，或者手腳抽搐，一抽搐就會出汗，燒熱馬上就退，但不久又會再發熱。

【診斷】脈搏緊繃且頻繁，舌苔呈現黃白色。這是暑氣被濕氣抑制，潛伏在膜原中，受到秋涼影響從體內爆發，兒科書上稱為胎瘧，因為這是出生後第一次發作瘧疾。

【治療方式】模仿嚴氏清脾飲進行加減，使用柴胡、黃芩調和表裡作為主藥，然而邪氣潛伏在膜原，沒有草果無法達到，沒有知母無法清熱，所以將它們作為輔藥，再輔以半夏、貝母，最後使用薑、茶做為引導，一方面因為沒有痰就不會有瘧疾，另一方面可以幫助柴胡、黃芩的調和作用。

【藥方】川柴胡（五分）、青子芩（五分）、草果仁（三分）、知母（八分）、竹瀝半夏（五分）、京川貝（八分，去心）、鮮生薑（一小片）、細芽茶（一撮）

【效果】服用一劑後，汗出得很多，瘧疾的病情馬上減輕。第二劑後熱度大幅下降，瘧疾也逐漸消失。接著使用荷花露燉水晶糖，服用了兩次後胃口恢復，逐漸回到原本的狀態。

廉按：胎瘧這種疾病，在古代並沒有這樣的命名，這種說法始於萬氏兒科。明朝的萬密齋說：所有幼小或壯年首次感染瘧疾的人，都是胎瘧，必須根據原因來治療，如果是風寒引起的，就按照風寒來治療，如果是暑氣濕氣引起的，就按照暑氣濕氣來治療，如果是痰食引起的，就按照痰食來治療。

主要的是要先區分寒熱的程度，寒多熱少的，先使用香蘇蔥豉湯來發汗，然後再用平胃散加上草果、炒常山來消除瘧疾；熱多寒少的，先使用柴胡白虎湯來退熱，然後再用白虎湯加上常山、草果來平定瘧疾，這就是萬氏治療胎瘧的方法。這個案例的藥方，雖然根據嚴氏清脾飲進行加減，但嚴氏的藥方偏向於燥濕，而這個藥方注重清熱，同樣是調和表裡，但藥方一個處理表面一個處理內部，一個偏寒一個偏熱，更擅長調和的作用，因此一劑就能見效，二劑就能減輕病情。

3. 伏暑兼孕案（婦科）

嚴紹岐（住紹興昌安門外官塘橋）

病者，施雙喜之妻，年三十四歲，住昌安門外測水牌。

病名，伏暑兼孕。

原因，孕九個月，霜降後伏暑晚發，前醫或作傷寒證治，或作冬溫症治。皆不應，而病反轉劇，改延予診。

證候，黃昏寒熱，似瘧非瘧，入口即吐，無物不嘔。

診斷，脈右浮大搏數，舌苔微黃薄膩。脈證合參，此胃熱移肺，肺胃不和也。

療法，用川連清胃為君，蘇葉宣肺為臣，皆用輕量泡服，輕清以救其肺胃，佐一味狗寶鎮降氣逆以止嘔，使以甜醬油數滴，取其咸能潤下也。

處方，小川連（四分），蘇葉（三分），開水泡取清汁，衝入甜醬油一小匙，送服真狗寶二分。

次診，一劑輕減，再劑嘔止，脈轉虛數，舌紅無苔。予即告辭，以極於上者必反於下，恐胎一墮，即為棘手。病家懇切求治，辭不獲已，姑用安胎清暑法以消息之。

次方，青子芩（一錢），生白芍（三錢），清炙草（四分），淡竹茹（三錢），絲瓜絡（三錢），西瓜翠衣（一兩），銀花露（一兩，分沖），荷花露（一兩，分沖）

三診，連服四劑，不足月而即產，產後幸而母子均安，惟脈細澀，按之反數，心搖搖如懸鏡，惡露點滴全無。予思病將一月，血為伏熱消耗，今欲強通其瘀，是向乞丐而逼其焦鍋粑也。《內經》謂血主濡之理，當增液濡血為治。

三方，細生地（五錢），烏玄參（四錢），殊麥冬（三錢），蘇丹參（五錢），茺蔚子（三錢），益母膏（一小瓢，分沖）

效果，二劑惡露雖行，寒熱復作。予謂是極於下必反於上，乃伏暑從上焦外潰也。遂將原方去丹參、茺蔚、益母膏三味，加青蒿腦錢半、東白薇三錢、鮮茅根一兩、益元散三錢（荷葉包刺十餘細孔）、生藕肉二兩（去節），疊迸三劑而痊。

廉按：胎前伏暑，凡專門產科，無不注重於保胎。然當辨保胎之法，或由元氣之弱者宜補正，或由病氣之侵者宜治病，善治其病，正所以保其胎。苟不知其所以然，而徒以俗尚保胎之藥投之，若置伏暑而不顧，反致伏熱愈盛，消爍胎元，其胎必墮，是保胎適足以墮胎矣。此案診斷，注意上下二焦，別有會心。

用藥處方，既能清解伏暑，又能安胎保孕，產後又不用強通瘀血之套方，皆有見地，足為胎前產後，挾有伏邪者樹一標準。

白話文：

病人是施雙喜的妻子，34歲，住在昌安門外的測水牌。

病情是夏季潛伏的暑熱加上懷孕。

病因是她在懷孕九個月後，在霜降後暑熱才發作，之前的醫生有的按照感冒來治療，有的按照冬季溫病來處理，但都沒有改善病情，反而病情更加嚴重，於是找我來診斷。

病症表現為黃昏時出現寒熱交錯，類似瘧疾但又不是，吃什麼吐什麼，無物不嘔。

通過診斷，發現右手脈象浮大且搏動快速，舌苔微黃且膩。綜合脈象和症狀，這是胃熱影響到肺，造成肺胃不協調的情況。

治療方法是，以川連清胃為主藥，蘇葉宣肺為輔藥，都使用輕量的煎煮服用，用輕清的藥物來保護肺胃，並加入狗寶以鎮定逆氣來止嘔，並在藥物中加入幾滴甜醬油，利用其鹹味可以幫助消化。

處方是，小川連四分，蘇葉三分，用開水浸泡取清汁，再加入一小匙甜醬油，服用真狗寶二分。

第二次診斷，一劑藥後病情有所緩解，再一劑後嘔吐停止，脈象轉為虛數，舌頭紅色無苔。我告訴他們，病情可能將會反轉，如果胎兒一旦墮落，將會很棘手。但是病人堅持要我繼續治療，無法拒絕，我暫時採用安胎清暑的方法來觀察病情。

第二次開的藥方是，青子芩一錢，生白芍三錢，清炙草四分，淡竹茹三錢，絲瓜絡三錢，西瓜翠衣一兩，銀花露一兩（分次沖服），荷花露一兩（分次沖服）。

第三次診斷，連續服用了四劑藥，雖然未到預產期，但她順利生產，產後母親和孩子都很健康，但脈象細澀，摸上去反而快速，心臟跳動得像懸掛的鏡子，沒有任何惡露。我認為病人已經一個月沒出血，血液被潛藏的熱度消耗，現在如果強迫排出瘀血，就像是向乞丐要求他拿出他燒焦的餅乾。根據《內經》的理論，血液的主要功能是滋潤，所以應該增液濡血作為治療方式。

第三次的藥方是，細生地五錢，烏玄參四錢，殊麥冬三錢，蘇丹參五錢，茺蔚子三錢，益母膏一小瓢（分次沖服）。

效果是，兩劑藥後，雖然惡露開始流動，但寒熱再次出現。我認為這是病情過於嚴重，必定會反彈，是夏季潛伏的暑熱從上焦外洩的現象。於是將原方去掉丹參、茺蔚、益母膏三味藥，加入青蒿腦錢半、東白薇三錢、鮮茅根一兩、益元散三錢（用荷葉包裹，戳幾個細孔）、生藕肉二兩（去節），連續服用三劑後病情痊癒。

總結來說，對於懷孕期間的夏季潛伏暑熱，所有的專業產科醫生都會重視保護胎兒。然而，我們必須明白保護胎兒的方法，有的是因為身體本質虛弱需要補充能量，有的是因為疾病入侵需要治病，妥善治療疾病，正是為了保護胎兒。如果不知道其中的原因，只是盲目地使用常見的保胎藥物，忽略潛伏的暑熱，反而會導致暑熱更嚴重，消耗胎兒的能量，最終導致胎兒墮落，這其實是在保護胎兒的同時，卻導致了胎兒的墮落。這個案例中，診斷時注重上焦和下焦，有獨特的見解。

使用的藥物和處方，既能清除夏季潛伏的暑熱，又能安胎保孕，產後又不用強制性地使用傳統的通瘀血配方，都有獨到的見地，可以為懷孕和產後，夾雜有潛伏疾病的患者提供一個參考標準。