《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (45)

1. 陽明伏暑案（內科）

錢蘇齋（住蘇州謝衙前）

病者，楊緶業，年四十餘，住蘇城裝駕橋巷。

病名，陽明伏暑。

原因，忍飢耐寒，操作勤勞，故暑邪內伏而不覺。至歲暮天寒，乃一發而不可遏，時小除夕，風雪嚴寒，天將薄暮，病起方三日也。

證候，病者袒胸臥，床無幃帳，大渴惡熱氣粗，遍身汗如雨淋。

診斷，脈洪大而數，舌薄黃無苔垢。此即仲景《傷寒論》之陽明熱病也。但病在經而不在腑，邪在氣而不在營，風雪嚴寒中，見此大熱大寒之證，其人陽氣素盛，邪氣向外而欲自解也。

療法，用竹葉石膏湯加減，以驅陽明經氣分之暑邪。雖在天寒，藥能對症，毋庸顧慮也。

處方，生石膏（三兩，研細），生甘草（一錢），天花粉（三錢），麥冬肉（三錢），肥知母（三錢），香粳米（三錢），大竹葉（三錢）

效果，二劑後即熱退身涼，稀粥調養，未再服藥而竟愈。

廉按：陽明伏暑，較之潛伏陰經者易治。今用竹葉石膏湯加減，二劑後即熱退身涼者，重用三兩石膏之效力也。在醫家敢用三兩石膏者，不乏其人，而病家敢服三兩石膏者，實為罕見。況在深冬之時，蘇城之地乎？老朽不敏，竊竊懷疑而莫釋焉。惟方系經方，藥系良藥，如果敢服，效可立見，心雖懷疑，仍選錄以表彰之者。

有一王良詭遇之巧法，莫妙於在夏令時用生石膏研細，同鮮荷花蒸露，囑各藥肆預備待用。方中但寫荷花露若干，代水煎藥，此仿前哲馬元儀，暗用麻黃之成法耳。

白話文：

這是一個關於內科治療的案例，患者是住在蘇州謝衙前的錢蘇齋，名叫楊緶業，年約四十多歲，住在蘇州城的裝駕橋巷。

他的病情被診斷為「陽明伏暑」。他之所以生病，是因為長期忍飢挨餓、承受寒冷，加上工作辛勞，導致暑熱之邪隱藏在體內，自己卻沒有察覺。到了年底天氣轉冷，病邪突然爆發，無法控制。當時正值小除夕，風雪交加，天色已晚，病發才三天。

病發時，患者赤裸上身躺在牀上，沒有蓋被子，非常口渴且怕熱，呼吸急促，全身像被雨水淋濕一樣大量出汗。

診斷結果顯示，他的脈象洪大且頻率快，舌頭表面有薄薄的黃色舌苔，但沒有其他膩垢。這正是《傷寒論》中描述的陽明熱病。只是病變發生在經絡層面而非腑臟，邪氣在氣血層面而非營養層面。在風雪嚴寒中出現這種極端的寒熱表現，說明患者本身的陽氣旺盛，邪氣正試圖從外而解。

治療方法是使用竹葉石膏湯，並根據情況做適當增減，以清除陽明經絡中的暑熱邪氣。即便天氣寒冷，但只要藥物對症，不必過度擔憂。

處方如下：生石膏三兩（需磨成細粉）、生甘草一錢、天花粉三錢、麥冬肉三錢、肥知母三錢、香粳米三錢、大竹葉三錢。

服用兩劑後，患者的高燒退去，身體恢復涼爽。他開始食用稀粥來調養身體，之後便不再需要服藥，病情完全康復。

廉按：陽明伏暑相較於潛伏在陰經的疾病，比較容易治療。使用竹葉石膏湯，經過調整，兩劑後高燒就退了，這是因為大量使用了三兩的生石膏。醫生敢開三兩的生石膏並不罕見，但病人敢服用這麼大量生石膏的確不多。更何況是在深冬的蘇州呢？我雖年邁，但仍對此感到疑惑。然而，這張處方出自古籍，藥材都是良藥，如果真的敢服用，效果立竿見影。儘管心中仍有疑慮，我還是選擇記錄下來，以示表彰。

另外，還有一個巧妙的方法，就是在夏季時，將生石膏磨成細粉，與新鮮荷花一起蒸製成露水，並吩咐藥店提前準備好。處方中只寫荷花露多少，代替清水煎藥。這是在模仿先賢馬元儀暗中使用麻黃的智慧。

2. 肝經伏暑案（婦科）

何拯華（紹興同善局）

病者，金姓婦，年二十五歲，住平水鎮。

病名，肝經伏暑。

原因，素因肝鬱善怒，九月間伏暑感秋燥而發。

證候，初起身熱，咳嗽咳痰，黏而不爽，繼即手足麻木，瘛瘲神昏。

診斷，脈右浮澀沉數，左弦小數，舌鮮紅，兩邊紫。脈證合參，張司農《治暑全書》所謂「暑入肝經則麻木」。余則謂暑衝心包，熱極動風，則神昏瘛瘲也。

療法，當先從肝心透出，使仍歸肺，肺主皮毛，邪從皮毛而外達，故以羚角、鮮地、銀、翹清營熄風為君，木瓜、蒺藜、益元散等舒筋清暑為臣，佐以紫雪芳透，使以鮮石菖蒲辛開，皆欲其伏邪外達之意耳。

處方，羚角片（一錢，先煎），鮮生地（八錢），濟銀花（二錢），青連翹（三錢），陳木瓜（一錢），刺蒺藜（二錢），益元散（三錢），鮮荷葉（包），紫雪丹（四分，藥湯調下），鮮石菖蒲（錢半，生沖）

次診，連進兩劑，瘛瘲除，神識清，身反大熱，咳痰韌黃，脈右浮滑搏數，舌紅漸淡，起黃燥薄苔，此伏邪從肺胃外潰也。當用辛涼清燥，領邪外出法。

次方，冬桑葉（二錢），蘇薄荷（一錢），生石膏（六錢，研細），淡竹瀝（兩瓢，分沖），光杏仁（三錢），牛蒡子（二錢，杵），青蒿腦（錢半），雅梨汁（兩瓢，分沖）

先用野菰根二兩、鮮枇杷葉一兩，去毛筋淨，煎湯代水。

效果，兩劑熱退，咳痰亦減。終用吳氏五汁飲，調理而痊。

廉按：伏暑晚發，病最纏綿難愈，發表則汗不易出，過清則肢冷嘔惡，直攻則便易溏瀉，辛散則唇齒燥烈，此用藥之難也。其為病也，競有先發瘩、次發疹、又次發斑而病始輕者，亦有疹斑併發，又必先便黑醬、次便紅醬、終便淡黃糞而熱勢始退者。王孟英所謂如剝蕉抽繭，層出不窮，真閱歷精深之言也。

此案病勢雖猛，而方藥對症，競能速效者，以來勢愈烈，去勢愈捷，乃物極必反之理耳。

白話文：

病人是一位姓金的婦女，二十五歲，住在平水鎮。

她的病情被診斷為肝經伏暑。

她之所以會得這種病，主要是因為長期肝氣鬱結，容易生氣，加上九月間感染了暑熱，又被秋天的乾燥天氣所引發。

症狀上，起初她感覺身體發熱，並伴隨咳嗽和黏稠的痰，之後開始出現手腳麻木和痙攣，甚至精神混亂。

在診斷方面，她右手的脈象浮澀且數，左手的脈象弦小且數，舌頭呈現鮮紅色，兩側有紫色。綜合症狀和脈象，正如張司農在《治暑全書》中提到的「暑進入肝經則會引起麻木」。然而，我認為暑熱衝擊心包，極度的熱量引發風邪，導致她精神混亂和痙攣。

治療上，我們首先需通過肝臟和心臟將邪氣排出，使其回到肺部，因為肺主皮毛，邪氣可透過皮毛而被排到體外，所以選擇使用羚羊角、新鮮地黃、銀花、連翹來清熱熄風，木瓜、蒺藜、益元散等來舒緩筋骨，清除暑熱，輔以紫雪丹和新鮮石菖蒲來幫助邪氣外排。

處方如下：羚羊角片（1錢，先煎），新鮮生地（8錢），濟銀花（2錢），青連翹（3錢），陳木瓜（1錢），刺蒺藜（2錢），益元散（3錢），新鮮荷葉（包），紫雪丹（4分，藥湯調服），新鮮石菖蒲（1.5錢，生沖）。

第二次診療時，她已服用了兩劑藥，痙攣消失，意識清晰，但身體反而更加熱，咳出的痰變成了韌性且黃色，右手的脈象浮滑且搏動頻繁，舌頭雖仍紅但逐漸變得淡色，舌頭表面開始出現黃燥薄苔，這是邪氣從肺胃向外洩露的現象。接下來，我們將使用辛涼的藥物來清除燥熱，引導邪氣從體內排出。

第二次的處方是：冬桑葉（2錢），蘇薄荷（1錢），生石膏（6錢，研磨細），淡竹瀝（兩瓢，分次沖服），光杏仁（3錢），牛蒡子（2錢，搗碎），青蒿腦（1.5錢），雅梨汁（兩瓢，分次沖服）。

先用野菰根兩兩和新鮮枇杷葉一兩，去掉毛筋後淨洗，煎湯代替水服用。

服用兩劑後，熱度退去，咳嗽和痰液也減少。最後使用吳氏五汁飲來調理身體，終於康復。

廉按：伏暑若在晚間發作，病情通常纏綿難愈，發汗不易，過度清熱則可能四肢冰冷、噁心嘔吐，直接攻擊病源則可能導致腹瀉，辛散藥物則可能造成口脣乾燥，這是治療的困難所在。有些病例，先出現疙瘩，然後是疹子，再接著是斑點，病情才開始緩解；有的疹子和斑點同時出現，必須先有黑色醬油樣的大便，然後是紅色醬油樣的大便，最後纔是淡黃色的大便，熱度才開始消退。王孟英所說的就像剝香蕉皮和抽絲一般，層出不窮，真是經驗豐富的深刻見解。

雖然這個病例的病情來勢兇猛，但由於藥方對症，竟可以迅速見效，這是因為來的越猛烈，去的就越快，這就是物極必反的道理。

3. 伏暑晚發案（內科）

李竹溪（住蕪湖米市街）

病者，胡長卿，年十歲，住東寺街。

病名，伏暑晚發。

原因，夏傷於暑，潛伏陰分，復感新邪觸發，已逾兩候，初經老友胡君馥生治療，方藥清解不謬。

證候，汗出半身，熱退復起，耳聾妄語，神志似明似昧，唇繭苔焦，齒燥齦血，口臭噴人，便閉溲赤，子午二時躁擾不安，躁時自言心痛，需人按摩，過此漸安，安則不痛而寐，寐則驚惕。

診斷，兩脈數大，此《已任篇》所云：「秋時晚發，感症似瘧。」即伏暑之證候也。第伏有淺深，邪有輕重，質有強弱之當別耳。此病年稚質薄，元陰未充，先天不足，伏邪深入重圍，根深蒂固，所以汗難驟達，邪難驟退，已延兩候，邪從火化，累及陰維，水虛火炎，胃成焦土，恐犯溫病虛甚死之危候，無怪胡君不肯獨任其肩，茲幸脈尚不弱，尚可希冀邪潰。

療法，新邪當先達表，伏邪當先清裡，里清表自解也。此病此時，不獨里有伏邪，已覺陰維見症，陰分已傷，法當甘潤鹹寒，急救陰維，育陰滋水。擬復脈加龜板、元參，以龜板能通任脈，止心痛，元參能制浮火上游，更佐至寶丹，清心透邪，安神定魂。

處方，炙甘草（一錢），乾生地（六錢），麥門冬（三錢，連心），東阿膠（三錢，另燉，沖），杭白芍（三錢），火麻仁（二錢），龜板（一兩，生打），黑元參（三錢），河水兩盞，文武火煎七味，取一盞，烊膠一半服，渣再如法，服時調下至寶丹兩顆。

二診，夜分覺安，子時仍躁，心痛已減，齦血依然，轉多紅色，且焦苔未退，口氣仍然燻人。轉用玉女煎，去熟地之膩守，易生地之滋清，陰維已立，大便可通，仍倍加元參之柔潤，既多矢氣，可望更衣。

二方，生石膏（六錢，研細），大生地（三錢），大麥冬（二錢），肥知母（錢半），生牛膝（二錢），黑玄參（五錢），河水煎服，渣再服。

三診，業已更衣，齦血亦止。熱仍不退，日間覺安，夜寐欠逸，躁減煩增，是邪欲潰而陰未復，中土松而心火炎，仍屬陰虛陽勝之兆。因與阿膠雞子黃湯瀉南補北，加生草瀉火，以馭苦寒，細地涼心，石斛養胃，冀其夜得安眠，始可無虞。

三方，小川連（八分），泡黃芩（六分），杭白芍（三錢），東阿膠（三錢，另燉），細生地（四錢），金石斛（二錢），生甘草（七分），雞子黃（一杯，後納，攪勻），河水先煎六物一盞，復渣再煎一盞，去渣，內砂罐中，先以膠衝入和勻，復納雞子黃攪勻，先服一盞，余藥隔水燉之，逾六小時再服。

四診，昨夜安眠，熱未全退，焦苔去而轉黃，底仍掀紅，脈左平靜，右寸關仍搏指，乃上焦餘邪未淨。改以竹葉石膏湯，加細生地、金石斛，義取甘涼，可許來朝熱退。

四方，鮮竹葉（二十片），生石膏（五錢），仙半夏（錢半），西洋（參一錢），水炙草（七分），揀麥冬（二錢），細生地（四錢），金石斛（三錢），米泔水煎服。

五診，昨服甘涼，正當三候，天明津津汗出，熱退，舌紅亦淡，苔黃未淨，知其內熱無多，且知飢啜粥，胃氣漸開，一意甘涼。前方再進，當此九仞之功，謹當加意防護。另囑日啜京腿清湯，借血肉有情之品，食養盡之，再為善後之策。

效果，停藥數日，十八潮熱又作，口苦，苔復黃厚，耳根發頤，掀硬紅腫。此因畏藥停診，失於善後，且連日進谷，正氣勝而餘熱自尋出路也。此時水仙難覓，紅腫之處，囑以醋磨金果欖濃汁搽之，方擬梔豉合溫膽，去生薑、橘皮，用生草，加金銀花、連翹、赤小豆，仿食復法，兼清上焦而愈。

處方，黑山梔（一錢），炒香豉（錢半），炒竹茹（二錢），雲茯苓（三錢），鮮半夏（二錢），炒枳實（錢半），天花粉（二錢），生甘草（七分），金銀花（三錢），青連翹（二錢），赤小豆（三錢，杵），河水煎服。

廉按：此係少陰伏暑，累及陰維，故先實其陰以補不足，繼瀉其陽以退伏熱，仿長沙少陰篇中豬膚復脈黃連阿膠諸方之例，前哲程郊倩輩善用此法，前後五方，亦均清穩。