《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (44)

1. 伏暑案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，王珊卿，年三十四歲，住潞家莊。

病名，伏暑。

原因，夏季吸受暑氣，為濕所遏，潛伏膜原，至秋後新涼逗引而發。

證候，初起惡寒發熱，午後夜間較重，狀似瘧疾而不分明，噁心胸悶，口乾不喜飲，至晨得汗，身熱始退，而胸腹之熱不除。日日如是，已有一候。

診斷，脈右緩滯，左浮滯沉數，舌苔白膩而厚。脈證合參，此膜原濕遏熱伏，伏邪欲達而不能遽達也。

療法，仿達原飲加減，故用樸、果、檳榔開濕鬱以達原為君，梔、翹、蒿、薷涼透伏暑為臣，然猶恐其遏而不宣，又以蘆根、細辛為佐，助其清宣疏達，使以荷梗者，不過取其清芬消暑，通絡利溺耳。

處方，薄川樸（一錢），草果仁（八分），海南子（錢半），焦山梔（三錢），青連翹（三錢），青蒿腦（錢半），西香薷（一錢），鮮荷梗（五寸，切），活水蘆筍（二兩），北細辛（五分），先煎清湯代水。

次診，疊進兩劑，達膜原而解外邪，外邪解而熱不除，汗自出，不惡寒，反惡熱，口轉渴，便閉溺黃，苔轉黃糙，脈右轉浮洪，左轉浮數。此伏暑發現，邪從陽明經腑而外潰也。法當表裡雙解，仿涼膈散加減。

處方，焦山梔（三錢），青連翹（三錢），青子苓（錢半），青蒿腦（錢半），陸氏潤字丸（三錢），拌飛滑石（六錢，包煎），鮮竹葉（卅片），燈心（五小帚）

三診，胸腹痞滿，按之軟而作痛，大便解而不多、或略多而仍覺不爽，溺赤澀、或黃濁。此由濁熱黏膩之伏邪，與腸中糟粕相搏，宜用加味小陷胸湯，加陸氏潤字丸，寬胸脘以緩通之。

處方，栝蔞仁（五錢，杵），竹瀝半夏（二錢），小川連（一錢），小枳實（二錢），陸氏潤字丸（三錢），拌滑石（六錢，包煎）

先用鮮冬瓜皮子四兩、西瓜翠衣二兩、煎湯代水。

四診，連進兩劑，服一煎，大解一次，再服再解，不服不解，如此服四次，大解亦行四次，而伏邪解而不盡，熱仍減而不退。惟舌紅苔薄而無質地，脈轉小數，乃邪少虛多，陰虛火亢之候。法當增液救陰，肅清餘熱，仿甘露飲加減。

處方，鮮生地（六錢），鮮石斛（三錢），淡天冬（錢半），原麥冬（錢半），西洋參（錢半），青蔗漿（一瓢），雅梨汁（兩瓢），熟地露一兩，三汁同沖

先用炒香枇杷葉（一兩，去毛筋淨），鮮茅根（二兩，去皮），煎湯代水。

效果，疊服三劑，得育陰墊托，從中下焦血分復還氣分，先一日出涼汗，繼發白㾦而熱始全除，胃氣漸復而愈。

廉按：《素問》謂「逆夏氣則傷心，秋為痎瘧，奉收者少，冬至重病。」此即經論伏暑晚發之明文也。故病發於處暑以後者，名曰伏暑，證尚淺而易治。發於霜降後冬至前者，名曰伏暑晚發，病最深而難治。其伏邪往往因新邪引發，如葉香岩先生曰：「伏暑內發，新涼外束，秋冬之交，確多是症，或因秋燥，或因冬溫，觸引而發者，數見不鮮。」此案暑伏膜原，乃腹統膜空隙之處，必先明又可九傳之理由，而後能治伏暑。

前後四方，於伏暑治法，已略見一斑矣。至若伏暑解期，以候為期，每五日為一候，非若傷寒溫邪之七日為期也。如第九日有涼汗，則第十日熱解，第十四日有涼汗，則第十五日解，如無涼汗，又須一候矣，以熱解之先一日，必有涼汗。此余所歷驗不爽者也。

白話文：

病人是王珊卿，今年34歲，住在潞家莊。

疾病名稱是伏暑。

病因是在夏天吸入了暑氣，被濕氣阻礙，潛伏在身體的膜原部位，到了秋天，受到新涼的刺激，使得潛伏的暑氣被引發出來。

症狀表現上，開始時會感覺到惡寒發燒，尤其在下午和夜晚更為嚴重，看起來像是瘧疾，但又不是很清楚，會感到噁心胸悶，口渴但不想喝水，到了早晨會流汗，身體的熱度才會退去，但是胸口和腹部的熱度卻無法消除。每天都是這樣，已經持續了一個星期。

經過診斷，他的脈象右側緩慢且滯留，左側浮動且沉滯，舌苔白色且厚膩。綜合症狀和脈象來看，這是因為濕氣阻塞了熱氣，導致潛伏的邪氣想要釋放，卻無法立即達成。

治療方法，參考達原飲的配方進行調整，主要使用川樸、草果仁、檳榔來打開濕氣的鬱結，達到治療的目標，再使用梔子、連翹、青蒿、香薷等藥物來降低和穿透潛伏的暑氣，但是擔心濕氣阻礙無法完全排出，再使用蘆根、細辛作為輔助，幫助清除和疏導，荷梗的使用，主要是取其清涼解暑的效果，可以通絡利尿。

處方上，使用薄川樸（一錢）、草果仁（八分）、海南子（錢半）、焦山梔（三錢）、青連翹（三錢）、青蒿腦（錢半）、西香薷（一錢）、鮮荷梗（五寸，切）、活水蘆筍（二兩）、北細辛（五分），先煎清湯代水。

第二次診療，連續服用兩劑，打通了膜原，解除了外部的邪氣，但是熱度仍然存在，出汗後不再感到寒冷，反而怕熱，口渴，便祕，尿色黃，舌苔轉為黃色且粗糙，脈象右側轉為浮動且洪大，左側轉為浮動且數。這表示潛伏的暑氣已經被發現，邪氣從陽明經腑向外潰散。接下來的治療，需要同時解除表裡的邪氣，參考涼膈散的配方進行調整。

第三次診療，胸口和腹部感到脹滿，按壓會感到軟且疼痛，大便雖然解出，但量不多，或者雖然多，但仍感覺不舒暢，尿色赤紅且排尿困難，或者黃濁。這是由於混濁的熱氣和腸道中的殘渣相結合，應該使用加味小陷胸湯，加上陸氏潤字丸，寬鬆胸脘，緩慢地疏通。

第四次診療，連續服用了兩劑，每次服藥後都會有一次大解，如果不服藥就不會解，這樣服用了四次，大解也發生了四次，潛伏的邪氣雖然得到了一定的解脫，但熱度仍然沒有完全消退。舌頭呈現紅色，舌苔薄且無實質，脈象轉為小數，顯示邪氣少而虛弱多，陰虛火旺的情況。接下來的治療，需要增加體液，補充陰氣，肅清剩餘的熱氣，參考甘露飲的配方進行調整。

效果上，連續服用了三劑，得到了滋養陰氣的效果，從中下焦的血分恢復到了氣分，先一天出現涼汗，接著出現白疹，熱度才完全消失，胃口逐漸恢復，病情得到了治癒。

根據《素問》所述，「如果在夏天逆著季節的氣候，就會傷害心臟，到了秋天就會出現痎瘧，如果在收穫季節不能好好調理，到了冬天就會病情加重。」這就是經典的描述伏暑晚發的明文。因此，如果伏暑在處暑之後發病，稱之為伏暑，病情比較淺顯，容易治療。如果在霜降後，冬至之前發病，稱之為伏暑晚發，病情最深，治療困難。潛伏的邪氣往往會被新的邪氣引發，例如葉香巖先生所說：「伏暑內發，新涼外束，秋冬之交，確多是症，或因秋燥，或因冬溫，觸引而發者，數見不鮮。」這個病例中，暑氣潛伏在膜原，也就是腹腔的空隙部位，必須先理解李又可的九傳理論，纔能有效治療伏暑。

從前面的四次治療中，我們已經對伏暑的治療方法有所瞭解。至於伏暑的解期，通常是以五天為一個週期，不像傷寒或溫邪那樣以七天為週期。例如，在第九天出現涼汗，那麼第十天熱度就會消失；在第十四天出現涼汗，那麼第十五天就會解熱。如果沒有涼汗，那就需要再等待五天。在熱度消退的前一天，一定會出現涼汗，這是經過多次驗證的結果。

袁桂生（住鎮江京口）

病者，陳祝山，年約三十歲，住本鎮。

病名，伏暑。

原因，今年七月患伏暑病，延某醫診治，服藥四五日不效。

證候，壯熱頭疼，胸悶，咽喉作燥，口渴溲赤，大便七八日不通。

診斷，脈數，舌絳，苔薄焦燥無津。蓋暑熱蘊伏腸胃熱結之病。

療法，當先通大便，以解腸胃之焚。

處方，生錦紋（二錢），元明粉（三錢），生枳殼（二錢），淡黃芩（二錢），原麥冬（二錢），天花粉（二錢），生甘草（五分）

次診，此藥服後，得大便兩次，熱全退，頭痛亦輕，舌苔轉白膩，脈緩不數，小便仍紅，知飢欲食。乃易方以清潤等品，以解餘邪。

次方，青連翹（三錢），生苡仁（三錢），佩蘭葉（一錢），川貝母（二錢），北沙參（三錢），天花粉（三錢）

三診，越兩日，又復發熱，口渴胸悶，是餘邪欲出也。以小陷胸湯合小柴胡湯加減。

三方，栝蔞仁（四錢，杵），小川連（一錢），仙半夏（錢半），淡黃芩（錢半），青連翹（三錢），全青蒿（二錢），生甘草（五分），川柴胡（八分）

效果，接服兩劑，得汗而安。

說明，大凡應用硝黃之病，決非他藥所能代，若畏而不用，必致纏延誤事。但須辨認真切，用之有方，不可顢頇孟浪耳。

廉按：此熱結胃腸，伏暑實證之治法。故初用調胃承氣湯加味直清陽明，僅得大便兩次，伏熱已退。退而不淨，輕用清潤，重用苦辛通降，肅清餘熱而痊，尚屬伏暑之輕淺證。初中兩方，皆用漢方加減，可謂得力於《傷寒論》之古方學派者矣。

白話文：

患者為陳祝山，大約三十歲，居住在鎮江京口。

病症為伏暑。

病因在今年七月，他得了伏暑病，請了醫生治療，服藥四五天但病情未見改善。

症狀表現為高燒頭痛，胸悶，咽喉乾燥，口渴，尿色深紅，大便七到八天未排。

診斷結果顯示脈搏頻率加快，舌頭呈紅色，舌苔薄且焦燥無津液。這是由於暑熱積聚在腸胃，導致熱結的病症。

治療策略是首先應通暢大便，以解除腸胃的火熱。

開出的藥方為生錦紋二錢，元明粉三錢，生枳殼二錢，淡黃芩二錢，原麥冬二錢，天花粉二錢，生甘草五分。

第二次診療時，服用該藥後，他排了兩次大便，熱度全消，頭痛減輕，舌苔轉為白色且濕潤，脈搏平穩不再急促，小便仍紅，他開始感到飢餓想吃東西。於是更換藥方，使用清潤類藥材來清除剩餘的病邪。

第二次的藥方為青連翹三錢，生苡仁三錢，佩蘭葉一錢，川貝母二錢，北沙參三錢，天花粉三錢。

第三次診療時，兩天後，他又再次發燒，口渴胸悶，這是因為剩餘的病邪正要排出體外。使用小陷胸湯和小柴胡湯混合，並做適當增減。

第三次的藥方為栝蔞仁四錢(搗碎)，小川連一錢，仙半夏一錢半，淡黃芩一錢半，青連翹三錢，全青蒿二錢，生甘草五分，川柴胡八分。

效果方面，連續服用兩劑後，他出汗並且病情穩定。

說明：一般而言，如果需要使用硝黃治療的疾病，其他藥物無法取代。若害怕使用而不敢使用，勢必會導致病情拖延，造成不必要的麻煩。然而，必須清楚辨別病情，有方法地使用，不能草率行事。

廉按：這是一種熱結在腸胃，屬於伏暑的確切病症的治療方法。因此，最初使用調胃承氣湯加味直接清除陽明經的熱毒，只排了兩次大便，伏熱已經消退。熱度雖退但尚未完全清除，輕微使用清潤類藥材，大量使用苦辛降氣類藥材，徹底清除剩餘的熱度，使病情康復。這種情況屬於伏暑的較輕症狀。前兩個藥方，都是根據傳統漢方加減而成，可以說是從《傷寒論》古方學派中獲得靈感。