《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (38)

1. 虛寒痢案（內科）

楊德馨（住黑龍江育和堂藥號）

病者，高泰，年五十餘歲，山東蓬萊縣人。

病名，虛寒痢。

原因，先由寒鬱食積化瀉，繼則由瀉轉痢，前醫或用藿香正氣散加減，或用行氣兼苦寒藥，皆無效，而病勢轉劇。

證候，胸滿腹痛，飲食不欲咽，目雖赤，唇雖焦，而面色青白，晝夜下痢四十餘次，神識昏沉，默默不語，病延二十餘天，勢已垂危。

診斷，兩寸關脈大而無力，兩尺沉細。脈證合參，熱在上，寒在下，乃陰盛逼陽，陽不潛藏，真陽失守之危候，皆因屢投寒涼散劑，過傷脾腎所致也。

療法，又可有四損不可正治之法，勉用白通湯加薤白，引火歸原為君，佐人尿、豬膽汁，清上焦之浮熱，力圖救濟，以盡人事。

處方，乾薑（三錢），黑附塊（二錢），炙甘草（一錢），薤白（二錢），人尿半（茶鍾），豬膽汁（兩滴，同沖），水煎涼服。

次診，一劑服後，一夜只瀉五六次。仍照原方服一劑，一日夜瀉四五次。又服一劑而瀉止，飲食能迸，脈搏沉緩無力，是氣血兼虛之象也。與人參健脾湯加減，以雙補之。

次方，別直參（三錢），生於術（三錢），浙茯苓（三錢），陳皮（二錢），車前（三錢），大熟地（二錢），蓮肉（三錢），神麯（三錢），焦楂（三錢），甘草（一錢）

效果，服人參健脾湯八劑，調養半月而痊。

廉按：凡病皆有寒熱虛實，首要辨明，隨證治之，不獨痢證為然也。如痢屬於氣血兩虛者，多起於胃腸運化不足，非起於腸內聚積病毒者，宜乎虛冷者溫化之，虛熱者清潤之，以調和胃腸氣液，為正當之治法。

若仍執濕熱積滯之例，妄謂不掃除腹內之病毒則病根不盡，宜投盪滌藥以廓清之，則其病益急，莫知所止，每死於肉脫厥冷困憊之下，此即由誤治致急證者也，此時之急證，與虛證相一致。今觀此案，非明證之彰彰者乎。方用白通加味，乃回陽固脫之法，龍、牡、石脂、禹糧等品亦可酌加，人參健脾，氣血雙補，善其後以調養而已。

白話文：

患者是高泰，超過五十歲，來自山東蓬萊縣。

病症是虛寒痢疾。

病因起初是由寒氣鬱結食物積滯導致腹瀉，之後從腹瀉轉變為痢疾。之前的醫生有的使用藿香正氣散進行增減治療，有的用行氣兼帶苦寒的藥物，但都沒有見效，病情反而加重。

症狀表現為胸部脹滿，腹部疼痛，不想吃東西，眼睛雖紅，嘴脣雖乾燥，但臉色蒼白，日夜拉痢疾四十多次，精神恍惚，沉默寡言，病了二十多天，情況已經非常危險。

診斷結果顯示，兩寸關脈大而無力，兩尺脈沉細。根據脈象和症狀，上身有熱，下身有寒，這是陰氣過盛，逼迫陽氣，導致陽氣不能深藏，真陽失去守護的危急狀況，都是因為多次使用寒涼散劑，過度傷害脾腎造成的。

治療方法是使用四損不可正治的方法，勉強使用白通湯加上薤白，以引火歸元為主要策略，輔以人尿、豬膽汁，清除上焦的浮熱，盡力挽救，以盡人事。

處方為：乾薑三錢，黑附塊二錢，炙甘草一錢，薤白二錢，人尿半杯，豬膽汁兩滴（一起沖泡），用水煎煮後冷服。

二次診療，服用一劑後，一夜只拉五六次。繼續按照原方再服一劑，一天一夜拉四五次。再次服用一劑後，拉痢停止，能進食，脈搏沉緩無力，這顯示氣血都虛弱的現象。於是使用人參健脾湯進行增減，雙向補充。

第二次的處方為：別直參三錢，生於術三錢，浙茯苓三錢，陳皮二錢，車前三錢，大熟地二錢，蓮肉三錢，神麯三錢，焦楂三錢，甘草一錢。

結果，服用八劑人參健脾湯，調養半個月後康復。

廉按：所有疾病都有寒熱虛實之分，首先需要明確，然後根據症狀治療，不僅僅是痢疾這樣。如果痢疾是因為氣血兩虛引起，多是因為腸胃運化能力不足，並非因為腸道內聚積毒素，應該對虛冷的人使用溫化方法，對虛熱的人使用清潤方法，調和腸胃氣液，這是正確的治療方法。

如果仍然堅持濕熱積滯的原則，錯誤認為不清理腸胃內的毒素，病根不會消除，應使用清洗藥物來徹底清除，那麼病情會更嚴重，不知道何時才能停止，往往會在脫水、極度疲憊的情況下死亡，這是由錯誤治療導致急症的例子，這種急症和虛證是一致的。現在看這個案例，不是明確的證據嗎？使用白通湯加味，是回陽固脫的方法，龍骨、牡蠣、石脂、禹糧等也可以酌情添加，人參健脾，氣血雙補，善後調養即可。

2. 虛寒久痢案（內科）

丁與人（住泰興舊武營西）

病者，傅和卿之子，年三齡，住泰興南門外東城腳。

病名，虛寒久痢。

原因，骨小肉脆，多食則脹，生質不足為素因，內傷生冷食滯為原因。

證候，下痢紅白，延二十餘日，面色㿠白，熱鬱腹脹，四肢不溫，大孔不合，痢下無度。

診斷，查問經過情形，中醫清熱運化，既不得其竅要，元氣已受蹂躪，西醫灌腸攻下，胃氣又被戕賊。西法中藥，咸以痢無止法，目為成例，病狀愈治愈重，中氣日虛一日，是以脈沉微欲絕，舌薄無華，乃脾腎大虛之候，深恐虛風一動，脫竭堪虞。

療法，勉用參附湯，甘溫大補元氣，力圖挽救。

處方，別直參（二錢，先煎），炮附片（錢半），水一大碗，煎至對摺，分四服，日夜各二次。

次診，進參附湯，身熱悉退，大孔亦合，痢下有節，陽氣有鼓舞之意，無如舌色邊尖紅燥，口渴思飲，飲水不多，非特陽氣被傷，陰分亦且受損，但補其陽，有孤陽獨發之慮，擬以陰藥配之。

次方，別直參（錢半），炮附片（五分），生白芍（二錢），水炙甘草（八分），炒銀花（三錢），烏梅肉（一錢）

三診，連進兩劑，納穀較多，痢下夾有薄糞，大腸得陽氣以通，胃陽賴陰氣以守。第腹痛未除，腸鳴漉漉，竊思水本無聲，風蕩則鳴，大腸為手陽明，胃為足陽明，均屬中土，厥陰為風木之臟，木乾土氣，腸胃水濕蕩之有聲，加以白珠青色，木賊顯然。擬以痛瀉要方，扶土瀉木，加鮮荷蒂以升清氣，清升濁降，此經旨之微妙也。

三方，鵝頸天生術（二錢），炒白芍（二錢），防風（一錢），新會皮（錢半），銀花炭（三錢），鮮荷蒂（兩個，酒盅口大）

效果，連服二劑，諸病悉退，穀食又增，繼以調養脾胃。數劑後，喜跳動，精神比前尤足。

廉按：太陰主裡，濕土用事，其臟性多陰少陽，過食生冷，傷脾陽而不能消積，積而不化，此寒痢之所由起也。醫者不辨其致病之原因，而仍執清熱攻蕩之套方，再四投之，勢必變症蜂起。

嘗見屢服黃連，虛陽逼外，而反發虛熱虛斑者；亦有虛寒內擾，忽發除中，反驟能食而即斃者；有頻用大黃開腸洞泄，甚至大孔如洞，或發呃吐蛔者；亦有大黃丸吞下，反脹閉不通，陰氣上逆，而變中滿臌脹水腫者；凡此之類，未遑枚舉。此案病逾兩旬，手足不溫，大孔不合，下利無度，中氣下陷，窮必及腎，勢所必然。

挽救之法，參附固所正用，此時關閘盡開，赤石脂、禹餘糧亦可加入。次方增芍、甘、銀、梅，作甲己化土，酸甘斂陰之法，配合適度。妙在終用劉草窗法以收全功，隨機應變，可謂活潑潑地矣。

白話文：

[虛寒久痢案例（內科）]

患者是住在泰興舊武營西的丁與人的兒子，名叫傅和卿，只有三歲，家住泰興南門外東城腳。

病症是虛寒久痢。

病因是體質弱小，食物稍多就會導致脹氣，原本就體質虛弱，加上內傷生冷食物導致消化不良。

病症表現為持續二十多天的紅白痢疾，臉色蒼白，熱氣鬱結，腹部脹大，四肢冰冷，排便失禁，痢疾無法控制。

醫生診斷，詢問病史後發現，之前中醫用清熱方法治療，未能掌握關鍵，使患者的元氣受到損耗，西醫使用灌腸和強烈的瀉藥，反而進一步傷害了胃氣。無論西醫還是中醫，都認為痢疾無法有效止住，視之為常態，病情越治越重，中氣一天比一天虛弱，現在脈搏微弱，舌頭薄而無光澤，這都是脾腎嚴重虛弱的徵兆，非常擔心一旦出現虛脫的風險，可能有生命危險。

治療方案，決定使用參附湯，通過溫補來大力提升元氣，試圖挽回病情。

處方是，使用別直參（二錢，先煎），炮附片（錢半），用水一大碗，煎至一半，分四次服用，日夜各二次。

第二次看診，服用參附湯後，身體的熱度全部退去，排便也開始受控，痢疾有了節制，陽氣開始恢復，但舌頭邊緣尖端紅燥，口渴想喝水，但喝水量不多，這不僅表示陽氣受傷，陰氣也受損，單純補陽可能會導致陽氣過旺，所以決定添加陰藥來平衡。

第二次處方，別直參（錢半），炮附片（五分），生白芍（二錢），水炙甘草（八分），炒銀花（三錢），烏梅肉（一錢）。

第三次看診，連續服用了兩劑藥，胃口好了很多，排泄物中夾雜著一些稀便，大腸在陽氣的幫助下開始通暢，胃部的陽氣依賴陰氣得到保護。但腹痛仍未消失，腸道內聲音漉漉，思考後認為，水本無聲，風吹才會產生聲音，大腸和胃都屬於中土，厥陰則是風木的臟器，木乾燥土氣，腸胃中的水濕被風木之氣搖晃產生聲音，而且患者眼睛白的部分呈現青色，這是風木過盛的跡象。因此決定使用痛瀉要方，以扶助脾胃，抑制風木，並添加鮮荷蒂來提升清氣，使清氣上升，濁氣下降，這是經典的治療策略。

第三次處方，鵝頸天生術（二錢），炒白芍（二錢），防風（一錢），新會皮（錢半），銀花炭（三錢），鮮荷蒂（兩個，酒盅口大）。

治療結果，連續服用了兩劑藥，所有症狀都消失了，胃口大增，精神比以前更充沛。

總結：太陰主裡，濕土作用，其臟性多陰少陽，如果過量食用生冷食物，會傷害脾陽，導致無法消化食物，積食不化，這就是引起寒痢的原因。醫生如果不瞭解病因，仍然使用清熱攻蕩的傳統配方，反覆使用，勢必會導致各種併發症。

曾經見過連續服用黃連，虛陽被逼到體外，反而出現虛熱和虛斑的情況；也有虛寒在體內擾亂，突然發生「除中」，反而能吃卻立即死亡的情況；有頻繁使用大黃導致腸道劇烈洩漏，甚至大孔如洞，或出現打嗝和蟲蟲爬出的情況；也有服用大黃丸反而導致脹氣，閉塞不通，陰氣上逆，轉變成中滿、脹脹、水腫的情況；這些情況不勝枚舉。這個案例，病程超過兩週，手腳冰冷，排便失禁，痢疾無法控制，中氣下陷，窮困必影響腎臟，這是必然的結果。

挽救的方法，使用參附湯是正確的，此時所有的閘門都已打開，可以加入赤石脂、禹餘糧。第二次處方增加了白芍、甘草、銀花、梅子，以甲己化土、酸甘斂陰的方法，搭配恰當。最妙的是最後使用劉草窗的方法，以應對各種突發情況，這種靈活的治療方式值得稱讚。