《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (37)

1. 寒痢案（內科）

高糺云（住贛州生佛壇前）

病者，鄧文輝，年六十六歲，商界，江西。

病名，寒痢。

原因，年將古稀，每到夏秋，素嗜生冷瓜果，漸致陰寒凝血而便赤痢。

證候，下痢雖赤，而色反瘀晦稀淡，腹痛即墜，墜即欲便。

診斷，左脈細澀，右緩而遲，舌淡紅潤，苔白薄。此由脾胃虛寒，氣虛不能攝血，血為寒凝，浸入大腸，故下赤痢，《內經》所謂「腎脈小搏沉，為腸澼下血」是也。

療法，周慎齋先生曰：凡血色紫黯，當作冷痢治。今仿其法，用附子理中湯為君，使脾陽健而能統血，則血痢自止，臣以升麻、黃耆，升其陽以益氣，俾其清氣得升，則痛墜可除，佐以木香、陳皮之辛香，調氣散結，使以當歸之辛甘，調血和營，遵古人血脫益氣、氣為血帥之法。

處方，附片（一錢），炮姜（八分），西黨參（一錢），炒於朮（二錢），陳皮（一錢），木香（一錢），升麻（三分），生黃耆（一錢），酒炒當歸（錢半），炙黑甘草（一錢）

效果，每日服一劑，三劑赤痢減少，六劑各症皆痊。

廉按：張路玉曰：「前哲論痢，並以白沫隸之虛寒，膿血隸之溫熱。河間、丹溪從而和之，後世咸以為痢皆屬熱，即東垣之長於內傷脾胃者，亦認定膿血為熱。豈知血色鮮紫濃厚者，信乎屬熱，若瘀晦稀淡成為瑪瑙色者，為陽虛不能制陰而下，非溫理其氣則血不清，理氣如爐冶分金，最為捷法。凡遇瘀晦清血諸痢，每用甘草、乾薑專理脾胃，肉桂、茯苓專伐腎邪，效如桴鼓。

」周慎齋曰：「下痢血色如豬肝、如紫草、如莧菜汁者，非炮姜不治。理中湯去參，加肉桂、木香、肉果、烏梅，其效最速」云云。此案用附子理中湯加味，殆得周張二家之薪傳歟。

白話文：

【病患資訊】患者為鄧文輝，66歲，商人，來自江西。

【病症】他罹患的是寒痢。

【病因】由於年事已高，每當夏季至秋季期間，他偏好食用生冷瓜果，久而久之導致體內陰寒，血液凝滯，結果出現赤痢的情況。

【病徵】雖然他的痢疾呈現紅色，但實際上色澤暗淡且稀薄，伴有腹痛和頻繁的排便慾望。

【診斷】他的左手脈象細澀，右手脈象緩慢且遲鈍，舌頭淡紅濕潤，舌苔薄白。這是因為脾胃虛弱且寒冷，氣力不足無法控制血液，血液被寒氣凝固，進入大腸，因此產生赤痢，《內經》所言的「腎脈微弱下沉，會導致腸澼出血」就是這種情況。

【治療】周慎齋先生表示：如果血液呈現紫色且暗淡，應該按照寒痢來治療。現在我們遵循這個方法，使用附子理中湯作為主藥，讓脾臟的陽氣強壯，能控制血液，這樣血痢自然會停止。輔以升麻、黃耆提升陽氣，增加氣力，讓清氣得以上升，這樣可以消除疼痛和頻繁的排便。佐以木香、陳皮的辛香，調節氣息，解除結塊。最後使用當歸的辛甘，調節血液，和諧營養，遵循古人血液流失應增氣力、氣力能控制血液的原則。

【處方】處方包括附子(1錢)，炮姜(8分)，西黨參(1錢)，炒於朮(2錢)，陳皮(1錢)，木香(1錢)，升麻(3分)，生黃耆(1錢)，酒炒當歸(1.5錢)，炙黑甘草(1錢)。

【效果】每天服用一劑，三劑後赤痢顯著減少，六劑後所有症狀都已痊癒。

廉按：張路玉曾說：「前人討論痢疾時，通常將白色泡沫視為虛寒的表現，膿血則視為溫熱的跡象。河間、丹溪等人跟隨這樣的觀點，導致後世都認為痢疾都屬於熱性。即使東垣對於內傷脾胃有深入研究，也認為膿血是熱性的。然而，如果血液鮮紅、紫紅且濃厚，確實可能是熱性。但如果血液色澤暗淡、稀薄，呈瑪瑙色，這可能是陽氣虛弱無法抑制陰氣導致的下痢，如果不溫暖調理氣血，血液不會清澈。調理氣血就像煉金一樣，是最快速的方法。對於暗淡的血液痢疾，我經常使用甘草、乾薑專門調理脾胃，肉桂、茯苓專門去除腎臟的邪氣，效果立竿見影。」周慎齋表示：「如果痢疾的血液色澤像豬肝、紫草或莧菜汁，只有炮姜能有效治療。使用理中湯去掉黨參，加入肉桂、木香、肉果、烏梅，效果最快。」在這個案例中，我們使用了附子理中湯加味，可能得到了周張兩家的精髓。

2. 傷寒夾痢案（內科）

程文松（住南京上新螺螄橋大街）

病者，魏光祖，年逾四十三，湖南木商，住二道橋。

病名，傷寒夾痢。

原因，內受濕熱積滯，外感風寒而發。

證候，惡寒發熱，下痢腹痛。

診斷，脈左右皆弦大，舌苔黃白相兼。夫弦則為風，大則病進，脈證合參，此即俗稱傷寒帶痢疾也。由外來寒邪入於足太陽膀胱，而傳足少陽膽，引動胃腸濕熱，由足太陰脾而傷足厥陰肝，以致寒熱之中，發生下痢腹痛。《內經》以痢屬肝熱，痛亦主肝，是厥陰與太少二陽之邪合而為病。況貴體生長湖南湘楚之間，其稟質非江蘇吳地可比，醫者未溯病家之稟質，地土有吳楚之分，仍一味用葉天士輕清之法，不敢用柴胡，所以未能應驗也。

療法，仿張長沙達表和里之法。用柴胡、葛根、桂枝達表為君，臣以黃芩、黃連、當歸、白芍、川芎達里和營，佐以枳、桔開肺，使以羌、獨搜肝，乃喻嘉言逆流挽舟之法，合仲景葛根黃芩黃連之意。

處方，川柴胡（一錢），生白芍（四錢），羌活（五分），黃芩（八分），獨活（五分），生葛根（一錢），川芎（八分），枳殼（一錢），黃連（四分），茯苓（錢半），川桂枝（一錢），油當歸（錢半），桔梗（八分），甘草（四分）

效果，兩劑熱退痢止，諸病如失。

廉按：痢疾見頭痛怕冷，身熱無汗者，均屬有表，當從汗解。如口舌不燥渴，胸腹不悶痛，舌或無苔，或淡白且滑，直活人敗毒散。每服五錢，日夜連進三五服，水煎熱服取汗，汗透而痢便減。若見燥渴，唇舌紅赤，舌上黃燥或滑，面色膩滯，心煩，小便熱赤者，為濕溫暑濕之邪，宜胃苓湯去桂，加香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉、六神麯等。連進三五服，得汗透而痢亦自止，此表分陰陽之兩大法也。

此而一誤，為嘔為呃，不寐不食，神昏耳聾而危矣。此案傷寒夾痢，方用活人敗毒散加減，合仲景葛根芩連湯，仍不外喻氏倉廩湯之例，從逆流挽舟之法，足見學有根抵，處方合度。

白話文：

病人是魏光祖，他四十三歲以上，來自湖南，是一位木材商人，住在二道橋。他的病症被診斷為傷寒夾雜痢疾。

病因是體內受了濕熱積滯，加上外在風寒影響所導致的疾病。

症狀包括畏寒發燒，以及下痢腹痛。

在診斷上，他的脈象顯示雙側弦大，舌苔呈現黃白相間。弦脈通常代表風邪，脈大表示病情正在發展。根據脈象和症狀，這就是常說的傷寒帶痢疾。風寒入侵了足太陽膀胱，然後傳至足少陽膽，引發胃腸濕熱，再通過足太陰脾影響到足厥陰肝，導致在寒熱交加中，出現下痢和腹痛。根據《內經》，痢疾是由肝熱引起，疼痛也是肝的問題，這顯示厥陰和太少二陽的邪氣結合成了疾病。他來自湖南，體質和江蘇吳地的人不同，醫生並沒有考慮到病人的體質和地域差異，一味使用葉天士的輕清方法，不敢使用柴胡，因此治療效果不佳。

治療方法參考了張長沙的表裡調和法，使用柴胡、葛根、桂枝作為主藥來達表，輔以黃芩、黃連、當歸、白芍、川芎作為次藥來和營，佐以枳實、桔梗來開肺，最後使用羌活、獨活搜肝，這是喻嘉言的逆流挽舟法，同時融合了張仲景的葛根黃芩黃連湯。

藥方包括：川柴胡一錢，生白芍四錢，羌活五分，黃芩八分，獨活五分，生葛根一錢，川芎八分，枳殼一錢，黃連四分，茯苓一錢半，川桂枝一錢，油當歸一錢半，桔梗八分，甘草四分。

服用兩劑後，他的熱退了，痢疾也停止了，所有病狀都消失了。

對於痢疾伴隨頭痛怕冷，身體發熱但不出汗的情況，都屬於表證，應該用出汗的方式來治療。如果口舌不乾渴，胸口腹部不悶痛，舌頭可能無苔，或者呈淡白色且滑，可以直接使用活人敗毒散。每次服用五錢，日夜連續服用三到五次，用水煎煮後趁熱服用以促出汗，汗出後痢疾就會減輕。如果出現口渴，嘴脣和舌頭紅赤，舌頭上有黃燥或滑的苔，面色油膩，心煩，小便熱紅，這表明是濕熱邪氣，適合使用胃苓湯去掉肉桂，加入香薷、薄荷、連翹、滑石、淡豆豉、六神麯等。連續服用三到五次，出汗後痢疾也會自然停止，這是處理表證陰陽的兩種主要方法。

一旦治療錯誤，可能會出現嘔吐、呃逆、失眠、厭食、精神混亂、耳聾等危急情況。這個案例中的傷寒夾痢疾，用的是活人敗毒散加減，配合張仲景的葛根芩連湯，仍然遵循了喻氏倉廩湯的原則，使用逆流挽舟的方法，可以看出醫生學術根基深厚，開藥方恰當合理。