《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (34)

1. 傷寒兼伏熱案（內科）

張錫純（住鹽山西門內）

病者，馬樸臣，年過五旬，業商，住奉天大西邊門內。

病名，傷寒兼伏熱。

原因，家本小康，因買賣外國銀幣票，賠錢數萬元，家計頓窘，懊悔不已，致生內熱。仲冬因受風，咳嗽聲啞，有痰微喘，小便不利，周身漫腫。愚用越婢加半夏湯，再加涼潤利水之藥而愈。旬日之外，又重受外感。

證候，表裡大熱，煩躁不安，腦中脹疼，大便間日一行，似乾燥，舌苔白厚，中心微黃。

診斷，脈極洪實，左右皆然，此乃陽明府實之證。凡陽明府實之脈，多偏見於右手，此脈左右皆洪實者，因其時常懊悔，心肝積有內熱也。其腦中脹疼者，因心與肝膽之熱，挾陽明之熱上攻也。

療法，當用大劑寒潤，微帶表散，清其陽明胃府之熱，兼以清其心肝之熱。

處方，生石膏（四兩，不可煅，用煅則傷人），知母（一兩），甘草（四錢），粳米（五錢），青連翹（三錢），煎至米熟，取清湯三茶鍾，分三次溫飲下，病愈後停服。

說明，此方即白虎湯加連翹也。白虎湯為傷寒病陽明府熱之正藥，加連翹者，取其色青入肝，氣輕入心，又能引白虎之力達於心肝以清熱也。

效果，一劑服完，其熱稍退，翌日病復還原。連服五劑，生石膏加至八兩，病仍如故，大便亦不滑瀉。至第六劑，生石膏仍用八兩，將湯藥服後，又用生石膏細末二兩，俾蘸梨片嚼服之，服至兩半，其熱全消，病遂愈。

廉按：和田東郭云：石膏非大劑則無效，故白虎湯、竹葉石膏湯，其他石膏諸方，其量過於平劑。世醫不知此意，為小劑用之，譬如一杯水救一車薪火，宜乎無效也。吾國善用石膏者，除長沙漢方外，明有繆氏仲淳、清有顧氏松園、余氏師愚、王氏孟英，皆以善治溫熱名。凡治陽明實熱之證，無不重用石膏以奏功。

令用石膏由四兩加至八兩，看似駭然，然連服五六劑，熱仍如故，大便亦不滑瀉，迨外加石膏細末用梨片蘸服又至兩半，熱始金消而病愈，可見石膏為涼藥中純良之品，世之畏石膏如虎者，可以放膽而不必懷疑矣。

白話文：

病人是馬樸臣，超過五十歲，從商，住在奉天大西邊門內。

病症是傷寒並發潛藏的熱症。

起因是他原本生活小康，但因投資外國銀幣票失利，損失了數萬的資金，家庭經濟突然緊縮，他懊悔不已，因此產生內熱。在冬天中期因吹到風，開始咳嗽聲音沙啞，有痰且微微喘息，小便不順，全身泛腫。我使用越婢加半夏湯，再加入能清涼滋潤利尿的藥物治療，病情好轉。但在十天後，他又再次受到外感侵襲。

症狀表現為體內外極度發熱，煩躁不安，頭部脹痛，每兩天排一次大便，類便似乾燥，舌苔呈白色且厚，中間略顯黃色。

診斷結果，他的脈象極度洪實，雙手都是如此，這是陽明腑實的病症。通常陽明腑實的脈象，多在右手出現，但他的脈象雙手都呈現洪實，這是由於他常常懊悔，心臟和肝臟積聚了內熱。他頭部脹痛，是因為心臟、肝臟及膽囊的熱，加上陽明腑的熱向上攻向頭部所致。

治療方式，應該使用大量寒涼滋潤的藥物，稍微帶些解表散熱，清除陽明胃腑的熱，同時清涼心臟和肝臟的熱。

處方是，生石膏（四兩，不能煅燒，煅燒會傷人），知母（一兩），甘草（四錢），粳米（五錢），青連翹（三錢），熬煮至米熟，取清湯分成三次溫熱服用，病癒後停止服用。

說明，這個方子就是白虎湯加上連翹。白虎湯是治療傷寒陽明腑熱的主要藥物，加上連翹，是因為它的青色能進入肝臟，氣味輕盈能進入心臟，同時也能引導白虎湯的力量達到心臟和肝臟以清熱。

效果，一劑藥服用完畢，他的熱症稍微退去，但第二天病情又恢復原狀。連續服用了五劑，生石膏的用量增加到了八兩，但病情依然沒有改變，大便也沒有變得稀瀉。到了第六劑，生石膏的用量仍然維持在八兩，在服藥後，又使用了兩兩的生石膏細粉，讓他蘸著梨片咀嚼服用，服用到一半，熱症完全消失，病也就痊癒了。

廉按：和田東郭說：石膏如果不是大量使用則無法見效，所以白虎湯、竹葉石膏湯等其它石膏方劑，其用量都超過了一般的劑量。許多醫生不瞭解其中的道理，只使用少量的石膏，就像用一杯水去撲滅一車的柴火，當然無效。在我們國家，擅長使用石膏的醫生，除了長沙的漢方醫生，明朝有繆氏仲淳，清朝有顧氏松園、餘氏師愚、王氏孟英，他們都因善於治療溫熱病而聞名。對於陽明腑實熱的病症，無不重用石膏以見效。

我讓石膏的用量從四兩增加到八兩，看似驚人，然而連續服用五六劑，熱症依然未減，大便也未變得稀瀉，等到外加的石膏細粉，用梨片蘸服又到了一半，熱症才終於消退，病也痊癒了。由此可見，石膏在涼藥中是純良的藥品，那些對石膏畏懼如虎的人，可以放心使用，不必再懷疑了。

2. 傷寒挾伏熱案（內科）

黃仲權（住宿遷東門口）

病者，劉氏婦，年三十歲，夫業機房，住本街。

病名，傷寒挾伏熱。

原因，房後大意，衣被單薄，遂傷寒如冷瘀，雖請數人針之，皆未見效。

證侯，腹痛踡臥，畏寒戰慄，乾嘔不止，無熱不渴，面青唇縮，手足厥冷過膝。

診斷，脈息三至，按之無力而時止，遂斷為房後傷寒，決非急痧，切勿再針。

療法，隨立回陽急救湯加減，初服傾吐無餘，又加薑汁沖服。

處方，西黨參（三錢），土炒白朮（三錢），雲茯苓（三錢），炙甘草（一錢），法半夏（三錢），老廣皮（二錢），淡乾薑（錢半），五味子（八分），上肉桂（二錢），熟附片（錢半），淡吳萸（六分），生薑汁（二匙，分沖）

次診，服後腹痛雖止，而發熱大作，脈息六至，口苦而渴，熱象全現。謂此非熱藥過劑，實因病者先蓄內熱，尚未發作，今寒從熱化，脈數口渴，只得見症治症，轉方用苦辛開透法。

淡枯芩（二錢），黑山梔（三錢），粉丹皮（二錢），天花粉（二錢），大連翹（三錢），姜炒川連（一錢），牛蒡子（錢半），蘇荷尖（一錢）

效果，服後異常舒泰，依方加減，再二帖即收全功。

廉按：寒挾伏熱，江浙兩省為最多。此因房勞之後，三分外感，七分內傷，不得不急進溫補，回陽固脫，迨陽回而伏熱大作，幸而轉機敏捷，速為清透，再二劑即收全功，幸哉。否則皆詆熱藥太過，貽人以口舌矣。

白話文：

病人是劉家的一位婦女，年齡三十歲，她的丈夫從事織布工作，他們住在這條街上。

病情是感冒夾雜潛伏的熱症。

病因是在性行為後不慎，穿著單薄的衣物，因而受寒，感覺像寒冷凝滯在體內，即使找了好幾位醫生針灸治療，都沒有改善。

症狀表現為腹部疼痛蜷縮躺臥，畏寒且不停打顫，持續乾嘔，體溫不高也不感到口渴，面色蒼白嘴脣緊縮，手腳冰冷到膝蓋以上。

診斷結果，脈搏微弱且無力，有時會停止，因此判定是性行為後受寒，並非急性痧症，切勿再進行針灸。

治療方法，立刻開立回陽急救湯進行調整，第一次服用後，大量嘔吐，接著加入薑汁服用。

藥方包含西黨參、土炒白朮、雲茯苓、炙甘草、法半夏、老廣皮、淡乾薑、五味子、上肉桂、熟附片、淡吳萸和生薑汁。

第二次診斷，服藥後腹部疼痛雖已停止，但開始發高燒，脈搏跳動頻率增加，口中苦澀且感到口渴，熱象完全顯現。我認為這不是藥物過量，而是因為病人原本就藏有內熱，尚未爆發，現在寒氣轉化為熱氣，脈搏快速及口渴，只能根據症狀治療，改用苦辛開透法。

新藥方包括淡枯芩、黑山梔、粉丹皮、天花粉、大連翹、姜炒川連、牛蒡子和蘇荷尖。

治療效果，服藥後感到前所未有的舒適，根據藥方稍作調整，再服用兩劑便痊癒。

廉按：感冒夾雜潛伏熱症，在江蘇和浙江兩省最為常見。這是因為性行為後，三分是外感，七分是內傷，必須立即進行溫補，回陽固脫，等到陽氣恢復，潛伏的熱症爆發，幸好轉機迅速，馬上進行清熱解毒，再服用兩劑便痊癒，真是萬幸。否則都可能因誤以為熱藥過量，招致他人非議。

3. 傷寒兼瀉案（內科）

燕慶祥（住永修官塘區）

病者，帥安民，年近二十，江西星子縣人。

病名，傷寒兼瀉。

原因，感冒寒邪，發為傷寒，時當七月，前醫妄認傷寒為傷暑，誤投以三物湯加黃連、石膏、大黃一劑，即大泄不止。

證候，始焉四肢厥冷，腰疼少腹痛，繼則連連大泄，遍身盡冷，呼吸幾似絕然。

診斷，兩手脈寸關全無，惟尺脈按至骨尚有一毛之延。據其父母及妻所述從前之病情，與服涼藥後之態度，以脈合參，蓋少陰傷寒也。《傷寒論》曰：少陰從水化而為寒。該醫生反視為熱證，投以涼瀉之品，是既寒又益其寒，猶人已落井而再投以石也，反致遍身厥冷而大瀉，脈幾欲絕者，不亦宜乎。今幸尺脈未絕，猶木之尚有本也，然亦危而險矣。

療法，茯苓、白朮為君，補土製水以建中，黑附、黑姜為臣，回陽益火以逐寒，芍藥為佐，斂陽和營以止腹痛，吳茱萸為使，以止下利。

處方，黑附（四錢），黑姜（一錢，因本系寒證，又服涼藥，恐辛熱之品太輕無濟），茯苓（錢半），焦白朮（錢半），白芍（八分），吳茱萸（一錢）

效果，前方煎服一劑，人即蘇而遍身俱熱，脈亦稍見。又減卻薑、附一半再服。病愈後，服附桂地黃湯四劑，月餘復原。

廉按：寒傷少陰，當以麻附細辛湯為正治，乃前醫誤認為傷暑，妄投涼瀉，以致下利肢厥。方用真武湯加味以救藥誤，雖屬愜當，然焦白朮尚嫌用量太輕，吳茱萸亦當易以灶心黃土，庶能收補土製水之巨功。

白話文：

【病患資訊】患者為帥安民，接近二十歲，來自江西省星子縣。

【病症名稱】他罹患的是傷寒並伴有腹瀉。

【病因】因感染寒氣導致傷寒，當時正值七月，之前的醫生誤將傷寒判斷為傷暑，錯用含有黃連、石膏、大黃的三物湯，結果導致他嚴重腹瀉不停。

【症狀】起初四肢冰冷，腰痛伴隨下腹部疼痛，接著開始頻繁的腹瀉，全身冰冷，呼吸幾乎要停止。

【診斷】雙手脈象在寸關部位摸不到，只有在尺脈部位用力按到骨頭纔有一絲脈搏。根據他的家人描述先前的病況以及服用涼性藥物後的反應，加上脈象參考，這應該是少陰傷寒。《傷寒論》指出：少陰病會轉化為寒症。但之前的醫生卻將其視為熱症，使用涼性且具有瀉下的藥物，這等於在原本已經寒冷的情況下，再增添寒冷，就像一個人已經跌入井裡，還再扔石頭下去一樣，導致全身冰冷並且嚴重腹瀉，脈搏也幾乎要消失，這是多麼理所當然的結果。幸好他的尺脈尚未完全消失，就像樹木仍有根部，然而情況仍相當危險。

【治療方式】以茯苓和白朮為主藥，補充脾胃以建中，黑附和黑薑為輔藥，恢復陽氣，增強火氣以驅寒，芍藥作為佐藥，收斂陽氣，調和營養以緩解腹痛，吳茱萸作為引導藥，用以止瀉。

【處方】黑附(4錢)，黑薑(1錢，因為原本就是寒症，又服用了涼性藥物，擔心辛熱藥物用量太少無法發揮作用)，茯苓(1.5錢)，炒白朮(1.5錢)，白芍(8分)，吳茱萸(1錢)。

【療效】服用上述藥方後，人恢復了意識，全身也開始回暖，脈搏也稍微顯現。然後減半薑、附的用量再次服用。病癒後，服用附桂地黃湯四劑，一個多月後完全康復。

【評論】對於少陰寒症，應該使用麻黃附子細辛湯進行正確治療，但之前的醫生誤以為是傷暑，錯用涼性瀉下藥物，導致腹瀉和四肢冰冷。使用真武湯加味以糾正前醫的錯誤，雖然恰當，然而炒白朮的用量似乎太輕，吳茱萸也應換成竈心黃土，這樣才能更有效地補充脾胃，控制水分。