《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (30)

1. 傷寒戴陽證案（內科）

張錫純（住鹽山西門內）

病者，王瑞亭，年四十餘，京都貢士，住前門外西珠市口。

病名，傷寒戴陽。

原因，仲冬之時，感受風寒，兩三日間，煩躁無汗，原是大青龍湯證，醫者誤投以桂枝湯，煩躁益甚。

證候，表裡俱覺發熱，頭微覺疼，舌苔白而微黃。

診斷，脈象洪滑，兩尺似不任重按。此乃傷寒成溫，熱入陽明之府，而猶微兼表證也。

療法，宜以大劑涼潤之品，清其府中之熱，而少加表散之藥輔之。

處方，生石膏（三兩，搗細，惟不可煅，用煅則傷人），玄參（一兩），青連翹（三錢），粳米（五錢）

煎至米熟，取湯兩茶杯，為其兩尺脈象不實，囑其分多次，徐徐溫飲下，不欲其寒涼下侵，或致滑瀉也。

效果，孰意病家忽愚所囑，竟將其藥頓飲之。藥力直趨下焦，上焦之燥熱未除，下焦之泄瀉轉增。半日之間，連瀉數次，多帶冷沫，面色紅似火炙，鼻孔黑似煙燻，關前脈大於從前一倍，數至七至，其精神騷擾不安，知其已成戴陽險證。急用野臺參一兩，煎湯沖童便（須四歲以上童子）半茶鍾，置藥碗涼水盆中，候極冷頓飲下。又急用玄參、生地、知母各一兩，煎湯一大碗備用。自服參後，屢診其脈。過半點鐘，脈象漸漸收斂，至數似又加數，遂急將備用之藥熬極熱，徐徐飲下，一次止飲一口，閱兩點鐘，將藥服盡，周身微汗而愈。

廉按：傷寒戴陽，其人面赤煩躁，氣息甚粗，脈象雖大，按之無力，又多寸盛尺虛，乃下焦虛寒，孤陽上越之危候。《傷寒論》少陰篇，用通脈四逆湯加減，收拾陽氣歸於下元，而加蔥白透表，以散外邪，如法用之，每多速愈。今固大青龍證誤投桂枝，雖同一煩躁，而面不姣紅，尚屬類似戴陽。

方用仙露湯救誤而多轉折者，張氏原著謂：「因病家不聽所囑，致服藥有如此之失，幸而又愈，然亦險矣。」審是，則凡藥宜作數次服者，慎勿頓服也。蓋愚自臨證以來，無論內傷外感，凡遇險證，皆煎一大劑，分多次服下。此以小心，行其放膽，乃萬全之策，非孤注一擲也，其言甚是。

白話文：

病人是王瑞亭，年約四十，是一位來自京都的貢士，居住在前門外西珠市口。

病症被診斷為傷寒戴陽。

病因發生在冬季中期，他感染了風寒，在兩三天內，出現煩躁且無汗的症狀，本應使用大青龍湯治療，但醫生誤判，用了桂枝湯，導致他的煩躁情況更加嚴重。

病徵表現為全身感到發熱，頭部微痛，舌苔呈現白色帶些許黃色。

脈象顯示洪滑，兩腳脈象似不能承受重按。這是傷寒轉變為溫病，熱邪進入陽明經絡，但仍伴有輕微的表面病徵。

治療方法建議使用大量的涼潤藥材，清除府中的熱邪，並稍微添加一些解表藥材作為輔助。

處方為生石膏（三兩，需研磨細碎，切記不可燒煉，燒煉會對人體造成傷害），玄參（一兩），青連翹（三錢），粳米（五錢）。待米煮熟後，取兩茶杯的藥湯，因為他的兩腳脈象不穩定，所以建議他分多次，緩慢地溫飲，避免藥物的寒涼影響到腸胃，引發腹瀉。

結果，病人未遵照指示，一次喝完了所有的藥。藥力直接衝向下焦，上焦的燥熱未消除，反而加重了下焦的腹瀉。半天內，他連瀉數次，糞便中帶有大量冷沫，臉色紅得像被火烤過，鼻子黑得像被煙燻過，脈搏比之前大了一倍，心跳達到每分鐘70次，精神狀態極度不安，顯示他已經進入了戴陽的危險狀況。緊急使用野山參一兩，煎湯沖泡童便（必須是四歲以上孩童的尿液）半茶杯，將藥碗放在冷水盆中，等極冷時一次喝完。再緊急準備玄參、生地、知母各一兩，煎湯一大碗備用。自服用野山參後，頻繁檢查他的脈象。半小時後，脈象開始逐漸收斂，心跳似乎更加快速，於是立刻將備用的藥熬製極熱，緩慢地飲下，一次只喝一小口，兩個小時後，將藥全部喝完，全身微微出汗，病情得以康復。

總結：傷寒戴陽，病人臉色紅潤，煩躁不安，呼吸急促，脈象雖然大，但按下去無力，通常會出現上盛下虛的現象，這是下焦虛寒，孤陽上越的危急情況。根據《傷寒論》少陰篇的描述，使用通脈四逆湯加減，將陽氣引導回下焦，再加入蔥白以透出表邪，依照正確的方法使用，通常可以快速康復。現在的情況是，原本應使用大青龍湯的病情，卻誤用了桂枝湯，雖然同樣出現煩躁，但臉色並不紅潤，屬於類似戴陽的病情。

張氏在原著中指出：「由於病人未遵照指示，導致服藥出現這樣的問題，幸好最後康復，但也非常危險。」由此可見，當藥物建議分多次服用時，切勿一次性服用。我自從開始診治以來，無論是內傷還是外感，遇到危險的病情，都會煎一大劑藥，分多次服用。這是以謹慎的心態，進行大膽的行動，是萬全之策，而不是孤注一擲。他的觀點非常正確。

2. 真寒假熱證案（內科）

陳務齋（住梧州四方井街）

病者，陳黎氏，年三十餘歲，廣西容縣，住鄉，體弱，業農。

病名，真寒假熱。

原因，飲食不節，過食生冷，消化不良，腸胃蓄濕，凝寒積冷，正氣衰弱。誘因夏月天氣不和，水濕太盛，感受風寒，皮膚鬱閉而病叢生。

證候，肢體困倦，食量日減，體中惡寒發熱，頭目暈痛，口渴咽乾，清涎湧逆。繼則食量全缺，肢體困極，軟而無力，口更大渴，清涎更湧，常見體中潮熱，頭目更痛，不能起立，胸膈滿脹，腰痛腹痛，心神煩躁，小便微黃，唇焦而燥，舌苔膠黃。絕食一月，危在旦夕。

診斷，脈左右浮數無力。以脈證合參，真寒假熱證也。此證因過食生冷瓜果，消化不良，停留腸胃，蓄濕積寒，阻遏正氣不暢，脾土不運，不能布津散精，以致氣血兩虧，臟腑皆弱，腠理不實，皮膚疏泄。適夏月乍寒乍熱，暴風暴雨，氣候不佳，感受風寒，皮膚閉塞，衛氣不能外達，風動木搖，水寒土濕，濕氣漸長，陽氣漸消，腎水愈寒，肝木愈郁，抑遏清陽，遂致上焦熱燥，濁陰不降，中下凝寒，至清涎泛溢，陰凝於內，陽越於外，則脈現浮數，體熱唇焦，舌黃，煩躁渴飲，表面雖熱，裡實中寒。前醫以風熱證治之，則更現燥渴，又以陰虛治之，更見脹悶，反助其凝寒，傷其正氣，則孤陰不生，獨陽不長，中土已敗，絕粒月餘，而證勢危急萬分。今所幸者，脈未散亂，諒能救治。

療法，湯劑用理中湯，壯陽降逆，取熟附、肉桂、法夏暖腎壯陽，升清降濁為君，乾薑、白朮理中扶土，溫脾燥濕為臣，防黨、五味、白芍、歸身活血養肝，助氣生津為佐，砂仁、陳皮、茯苓利水化氣，和胃醒脾為使。一服後，燥渴減，清涎略少。五服後，燥渴已除，咽喉不燥，清涎更少，體中略和。惟口中味淡，以肉桂湯作常茶飲之。但百物不思，惟欲食白古月，每日需兩許。食之桂、古月與藥湯知甜不知辛辣，內寒已極，診脈沉遲，每味加倍。再連五服後，略思飲食，即食白粥一小碗，立時胸中脹滿，證復如前，診脈浮數，又將方每味加倍。再連五服後，病脈皆退如前，又思飲食，用乾薑煎湯，入炒焦白米煎粥食之，方能消化。又將方中附、薑、術每味倍至四兩，再連五服後，食量已進，略能步履。誤食李子數枚，即時胸膈脹滿，而病復如前，又不思食，又將方中薑、附、術每味倍至八兩，再連十餘服後，始知辛辣，病症已退，食進氣強。

處方，壯陽降逆理中湯方

肉桂（一錢），熟附（五錢），乾薑（五錢），白朮（六錢，炒），半夏（三錢），陳皮（錢半），茯苓（四錢），白芍（三錢，炒），歸身（二錢），防黨（四錢，炒），五味（二錢），砂仁（二錢）

煎服後，連日將各味倍重，薑、附、術每味倍至八兩一服。

效果，二十日清升濁降，渴止體和。三十日食量略進，元氣略復。四十日食量大進，元氣復舊。

說明，起則燥渴，脈證皆熱，服清涼而病更甚，燥渴不止。溫中壯陽，服之竟不燥渴，且薑、附、桂、古月之性辛辣，其食不知辣而知甜，可洞見臟腑之真寒，而薑、附、桂每味服去十餘斤，始知辛辣，然後病除藥止。愈後十餘年，竟無一疾發生，常年健壯，可謂奇難之證矣。自古至今，真寒假熱，真熱假寒二證，不知誤死者凡幾。余診治二十餘年，已遇此二證數十人，皆奄奄一息，余定以真寒或真熱，對證施方，皆能痊愈。特錄真寒假熱、真熱假寒二證各一，以便研究。

廉按：前醫認為風熱陰虛，必用辛涼滋潤之劑，致使寒凝濕聚，病自增重，方用附、桂、乾薑以祛寒，苓、朮、半夏以燥濕，所以見效。然非確有膽識者，不敢用此重量。

白話文：

病人是住在梧州四方井街的陳黎氏，她年約三十多歲，來自廣西容縣鄉下，體質偏弱，從事農業工作。

她被診斷出患有真寒假熱症，病因主要是飲食不節制，過度食用生冷食物，導致消化系統功能下降，腸胃積存濕氣，並伴隨寒氣凝結，正氣衰弱。夏季天氣不穩定，水濕過重，加上受到風寒影響，皮膚毛孔閉塞，疾病接踵而來。

她的症狀包括四肢疲倦，食慾逐漸減少，身體呈現惡寒與發熱交替，頭部和眼睛感到暈眩疼痛，口渴喉嚨乾燥，口水增多。隨後，食慾完全消失，四肢極度疲憊，軟弱無力，口渴更甚，口水大量湧出，常感身體潮熱，頭部和眼睛疼痛加劇，無法站立，胸部和腹部感到脹滿，腰痛及腹痛，情緒煩躁，尿色偏黃，嘴脣乾燥，舌苔呈黃色。已經一個月滴水未進，生命垂危。

經過診斷，發現脈搏左右浮數無力，根據脈象和症狀，確認為真寒假熱症。該病因為過量食用生冷瓜果，消化不良，食物殘留在腸胃，濕氣與寒氣積累，阻礙了正常的氣血流通，脾臟運轉失調，無法正常分配津液和精華，導致氣血雙虧，臟腑功能衰退，肌膚失去彈性，皮膚排汗功能受損。夏季天氣變化無常，風雨交加，氣候不佳，風寒侵襲，皮膚毛孔閉塞，防禦系統無法正常發揮，風吹樹搖，水氣寒冷，土地濕潤，濕氣增加，陽氣逐漸衰退，腎臟機能更加寒冷，肝臟功能更加受抑制，清陽之氣被壓制，導致上焦熱燥，濁氣無法下降，中下焦凝結寒氣，口腔分泌物增多，陰氣凝結於內，陽氣瀰漫於外，脈象呈現浮數，身體發熱，嘴脣乾燥，舌苔黃色，煩躁口渴，表面上看來發熱，實際上體內卻寒冷。先前的醫生將其視為風熱症治療，結果症狀變得更為嚴重，出現口乾舌燥，後來又按照陰虛處理，反而使患者感到脹悶，反而助長了體內的寒氣，損害了正氣，導致陰氣無法再生，陽氣無法成長，中焦功能已經衰竭，一個多月來滴水未進，病情十分危急。幸運的是，脈象尚未散亂，仍有救治的機會。

治療方案為使用理中湯，具有壯陽降逆的功效。選用熟附、肉桂、法夏等藥材，以暖腎壯陽，提升清氣，降低濁氣，作為主藥；乾薑、白朮等藥材，以調理中焦，扶助脾胃，溫暖脾臟，消除濕氣，作為輔藥；防黨、五味、白芍、歸身等藥材，以活血養肝，幫助氣血生成，作為佐藥；砂仁、陳皮、茯苓等藥材，以利水化解氣滯，調和胃氣，醒脾開胃，作為使藥。服用一次後，口乾舌燥的情況有所改善，口腔分泌物稍微減少。服用五次後，口乾舌燥的症狀消失，咽喉不再乾燥，口腔分泌物更少，身體狀況略有改善。但口中仍然無味，建議飲用肉桂湯作為日常飲品。然而，對於任何食物都沒有慾望，只想要吃白古月，每天需要兩兩份。食用桂、古月與藥湯時，只能感受到甜味而無法感受到辣味，表明體內的寒氣已經非常嚴重，脈搏顯示沉遲，每種藥材的劑量都需加倍。再次連續服用五次後，開始有些許的食慾，可以吃下一小碗白粥，但立即感到胸中脹滿，症狀再次出現，脈搏再次呈現浮數，再次將藥方中的每種藥材劑量加倍。再次連續服用五次後，病脈都恢復到之前的狀態，開始有食慾，可以用乾薑煎湯，加入炒焦白米煮粥食用，才能消化。再次將藥方中的附、薑、術每種藥材劑量增加至四兩，再次連續服用五次後，食慾恢復，能夠行走。不慎吃了幾個李子，立刻感到胸膈脹滿，症狀再次出現，失去食慾，再次將藥方中的薑、附、術每種藥材劑量增加至八兩，再次連續服用十多天後，終於能夠感受到辣味，症狀消失，食慾增加，氣力恢復。

治療使用的處方為壯陽降逆理中湯方，主要成分包括肉桂、熟附、乾薑、白朮、半夏、陳皮、茯苓、白芍、歸身、防黨、五味、砂仁等藥材。煎服後，連續幾天將每種藥材的劑量加倍，薑、附、術每種藥材的劑量增加至八兩。

治療效果如下：二十天後，清氣上升，濁氣下降，口渴消失，身體恢復平衡。三十天後，食慾略有恢復，元氣略有恢復。四十天後，食慾大增，元氣完全恢復。

進一步解釋，起初出現口乾舌燥，脈象和症狀均呈現熱象，服用清涼藥物後病情反而加重，口乾舌燥的情況持續。使用溫中壯陽的藥物後，竟然不再口乾舌燥，而且薑、附、桂、古月等藥材的性質辛辣，但患者食用時只能感受到甜味而無法感受到辣味，由此可見臟腑內部的真正寒氣。當薑、附、桂每種藥材服用超過十多斤後，終於能夠感受到辣味，然後病情得以控制，藥物停止使用。治癒後十多年，未再發生任何疾病，保持健康狀態，可稱為罕見且困難的病症。從古至今，真寒假熱和真熱假寒兩種病症，不知有多少人因此誤診死亡。我從事診治工作二十多年，已經遇到數十例這兩種病症的患者，他們都奄奄一息，我根據真寒或真熱的診斷，對症下藥，都能夠痊癒。特別記錄下真寒假熱和真熱假寒兩種病症的案例，供研究參考。

廉按：之前的醫生認為是風熱和陰虛，必定會使用辛涼滋潤的藥物，結果導致寒氣凝結，濕氣聚集，病情加重。治療時使用附、桂、乾薑等藥材以祛寒，苓、朮、半夏等藥材以消除濕氣，因此見效。然而，若非有足夠膽識的人，不敢使用如此重的藥物。