《全國名醫驗案類編》~ 二集　傳染病案 (125)

1. 冬溫麻疹案

五方，小生地（三錢），象貝母（二錢），生紫菀（二錢），生桑皮（二錢），北沙參（二錢），鮮竹茹（二錢），柔白前（二錢），雲茯苓（二錢），橘紅（一錢），生雞內金（錢半），炒穀芽（錢半），砂仁殼（五分）

原支金釵斛三錢，弗炒，擘開先煎。

效果，連服四劑，諸證悉平。胃健神安而愈。

說明，此證在二十六日午後，熱勢最劇，身痛尤甚。苟以尋常理法言之，未有不大劑清熱而兼以通經活絡為要務者。然須知此皆麻疹未得透泄之時，所當應有之證，觀其咳聲不揚，呼吸短促，都緣肺氣團窒，皮毛衛氣亦不得宣展，所以麻疹尚未外達，則膚腠壅遏，熱勢益熾，而脈絡亦痹，此肢節疼痛之真實原因。如其專與清涼，必使肺衛之氣重其閉塞，麻疹即無透達之望，病變且可翹足而待，禍將立至，安得有功。若此時專與通絡，而不知開宣肺衛，則疹既不透，絡脈之痹亦不能通。此乃審證圖治之最宜明辨處，非泛言見病治病，遽可無投不利者也。惟能開展肺家之閉，而兼以大劑清泄陽明，並清肺火，斯麻疹無遏抑之虞，而諸恙皆迎刃自解。故第二方中，竟無一味通經舒絡之藥，止求腠理疏通，疹得透泄，亦不患其絡痛之不松，最是切中肯綮。所謂以無厚入有間，自然遊刃有餘，披卻道𦽏。直至二十八日，紅疹已回，熱解胸舒，諸重要證，均已銳減，而僅有肢節疼痛，脈絡尚未和諧。乃始投羌、獨、歸、斷、靈仙、木瓜、寄生等，從事疏絡，則賈其餘勇，一舉手而奏膚功矣。要知臨證時，最應識得輕重緩急，然後方寸中乃有主宰，自不為證情所眩惑，胸有成竹，目無全牛，看來四五方已收全功，措置亦屬易易，然成如容易卻艱辛，恐非老斫輪手，未必如是簡捷。迨後同人等初三日復往視之，則已步出堂前矣，談笑自若，而周身膚蛻，有若鼓屑，亦可知此病之不為輕渺矣。

康按：張山雷君附志：某醫第一方，藥味輕靈，尚屬妥適，惟以耳為目，據述一端，遽投攻下，病輕藥重，殊非所宜。猶幸病本溫邪，早下不為大害，然固之胸膈益悶，呼吸益艱，未始非表證誤下，陽邪內陷，變作結胸之一例。雖此證如麻，在乍病時已有端倪，不以誤下結胸而變劇。

然設使其人中氣本虛，則一下之後，陽陷入陰，麻疹不能透發，害將不可勝言。以此知醫家必須自有主張，認定入手方法，斷不可人云亦云，姑與周旋，以為迎合計也。至二十六日上午，診病時雖胸悶已甚，表裡之熱皆顯，未始不合麻杏甘膏之例。然身熱猶未大盛，唇舌之紅未至裝朱，且不渴飲，則石膏猶非針對，麻杏亦嫌峻利，不得不從事於輕靈平淡一途，蓋見症治症，分寸只宜如此。不得以午後熱盛，而歸咎於午前一方之病重藥輕，訾為不負責任者也。

白話文：

冬溫麻疹案

某病人患麻疹，醫生首先開立了一方，藥物包括生地、貝母、紫菀、桑皮、北沙參、鮮竹茹、白前、茯苓、橘紅、雞內金、穀芽和砂仁殼。其中金釵斛需先煎。

服用四劑後，所有症狀都消失了，患者胃口好轉，精神也恢復正常，痊癒了。

此病例在二十六日下午病情最嚴重，全身疼痛尤其厲害。一般治療會使用大劑量的清熱藥物，並配合通經活絡的藥物。但是，此時麻疹尚未透發，這些症狀是正常的。病人咳嗽聲微弱，呼吸急促，是因為肺氣鬱結，皮膚毛髮的衛氣也無法舒展，所以麻疹無法外達，導致皮膚毛孔阻塞，熱勢加劇，經絡也痹阻，這就是肢體疼痛的真正原因。如果只用清涼藥物，會加重肺衛之氣的閉塞，麻疹就無法透發，病情會加重，危及生命。如果只用通絡的藥物，而不疏通肺衛，麻疹仍然無法透發，經絡痹阻也不能通。這需要仔細辨證論治，不能簡單地看到病症就用藥。只有疏通肺部的閉塞，並使用大劑量的藥物清泄陽明經和肺火，才能使麻疹順利透發，其他症狀也會自然痊癒。因此，第二方沒有使用任何通經活絡的藥物，只求疏通腠理，使麻疹透發，不必擔心疼痛不能緩解。這是最精準有效的治療方法。直到二十八日，紅疹消退，發熱退解，胸悶舒暢，主要症狀都明顯減輕，只有肢體疼痛，經絡尚未完全恢復。這時才使用羌活、獨活、當歸、川芎、靈仙、木瓜、寄生等藥物疏通經絡，很快見效。臨證時，最重要的是識別輕重緩急，才能有效控制病情，不被病情所迷惑。這個病例的治療方案看似簡單，但實際上需要豐富的臨床經驗才能如此簡潔有效。三天後複診，病人已經可以下床走動，談笑自如，身上脫落的皮屑像糠秕一樣。這也說明這個疾病並非輕微的疾病。

張山雷醫生評論：某醫生第一方藥物輕靈，比較合適，但僅憑片面之詞就使用攻下之藥，藥重於病，並不合適。幸好此病是溫邪，早期使用攻下之藥並無大礙，但仍然導致胸膈更加悶，呼吸更加困難，這是因為表證誤下，陽邪內陷，變成結胸的例子。雖然這個病例在初期就有結胸的端倪，但沒有因為誤下而變得嚴重。

但是，如果患者中氣虛弱，攻下之後，陽氣內陷，麻疹就無法透發，後果不堪設想。這說明醫生必須有自己的見解，確定治療方法，不能人云亦云，盲目跟從。二十六日上午診病時，雖然胸悶已經很嚴重，表裡之熱都很明顯，似乎應該使用麻杏甘石湯。但當時發熱還不嚴重，唇舌還未紅腫，也不渴，石膏還不是針對性的藥物，麻杏甘石湯也嫌峻利，不得不選擇輕靈平和的藥物，根據病情用藥，分寸應該如此。不能因為下午發熱加重，就責備上午用藥過輕，說是不負責任的。