《全國名醫驗案類編》~ 初集　四時六淫病案 (24)

1. 風腫案（內科）

何拯華（紹興同善局）

病者，徐水生，年念五歲，業商，住紹城西郭門頭。

病名，風腫。

原因，素因水停於下，現因風襲於上而發病。

證候，頭痛惡風，面目浮腫，腫而且亮，兩手微厥，足腫而冷，便溏溺短。

診斷，脈浮緩沉遲，舌白滑兼淡灰。脈證合參，浮緩為風，風性陽，輕清上浮，故面目獨腫，沉緩為水，水性陰，重濁下凝，故足腫且冷。朱丹溪曰：面腫屬風，足腫屬水，洵不誣也。

療法，麻附細辛湯合五皮飲主之，使風挾寒水之氣從皮裡膜外排泄而出，則上下之腫自然分消而去。然非溫不能蒸水化氣，泄氣出汗，故用辛附之辛熱助麻黃以發風水之汗，若五皮飲不過以皮達皮，取其消皮腠之積水而已。

處方，麻黃（一錢），北細辛（六分），生桑皮（四錢），冬瓜皮（四錢），淡附片（八分），新會皮（錢半），浙苓皮（四錢），五加皮（三錢）

效果，連服二劑，周身津津汗出，頭痛及面目腫皆除。原方去麻、附，加絲瓜絡四錢，用路路通十個、絲通草五錢，煎取清湯化水煎藥。疊進三劑，小便暢利，足腫全退而愈。

廉按：此從仲景華佗之成方脫化而出，仿《內經》複方之法，凡治風挾寒水化腫，投無不效，其妙處全在麻黃一味。惟現在紳富病家，往往畏麻黃而不敢服，實則藥在對症，對症即是穩當，非用通套疲藥以塞責，謂之穩當也。就余所驗，凡發風寒之汗，麻黃只用四五分至六七分即能出汗，發風水之汗，非一錢至錢半不能出，從未犯過汗亡陽之弊。奉勸病家，竟可放膽而服，不必畏忌。

白話文：

病人是徐水生，今年五十五歲，從商為業，住在紹興城的西郭門頭。

他的病症被診斷為風腫。

病因是平時有水分滯留在下身，近期由於風邪侵襲上身而導致疾病爆發。

症狀表現為頭痛怕風，臉部和眼睛周圍浮腫，腫脹部位光澤明顯，雙手微涼，腳部腫脹並且冰冷，大便稀軟，小便量少。

經過診斷，脈象呈現浮緩沉遲，舌苔白滑且帶淡灰色。根據脈象和症狀，浮緩代表風邪，風屬陽性，輕盈上升，所以臉部特別腫脹；沉緩代表水濕，水屬陰性，沉重向下，所以腳部腫脹且冷。朱丹溪曾說：臉部腫脹由風引起，腳部腫脹由水濕造成，這並非虛言。

治療方法是使用麻附細辛湯結合五皮飲，讓風邪和寒水之氣透過皮膚排出，這樣上下的腫脹自然就會消失。然而，除非使用溫熱的藥物才能蒸發水分形成氣體，釋放出汗液，因此使用辛附的辛辣熱性幫助麻黃排出風水的汗液。而五皮飲的作用只是通過皮膚排出積水。

開出的藥方是：麻黃一錢，北細辛六分，生桑皮四錢，冬瓜皮四錢，淡附片八分，新會皮錢半，浙苓皮四錢，五加皮三錢。

服用兩劑後，全身微微出汗，頭痛和臉部浮腫都消失了。之後去掉麻黃和淡附片，加入絲瓜絡四錢，再搭配路路通十個、絲通草五錢，煎煮成清湯來煎藥。連續服用三劑後，小便變得順暢，腳部腫脹完全消退，病情痊癒。

廉按：這個治療方法是在仲景華佗的傳統配方基礎上發展出來的，模仿了《內經》複方的方法，對於治療風邪夾雜寒水導致的腫脹，無不見效，其精妙之處全在於麻黃這一味藥。然而現在有些富裕的家庭，常常因為害怕麻黃而不願服用，但實際上，只要藥物對症，對症就是安全的，並不是使用普通的疲弱藥物來敷衍，就稱之為安全。根據我的經驗，如果要發出風寒的汗，只需要使用四五分至六七分的麻黃就能出汗；而要發出風水的汗，則至少需要一錢至錢半的量。我從未見過因過度出汗導致陽氣耗盡的情況。因此，我勸告患者可以放心服用，不必過度擔心。

2. 歷節風案（婦科）

何拯華（紹興同善局）

病者，何家福之妻，年四十六歲，住峽山。

病名，歷節風。

原因，素因血氣虛寒，現因風挾寒濕，直中血絡，遍歷關節而成。

證候，歷節攣疼，痛不可忍，屈伸不得，難以轉移，發作不熱，晝靜夜劇。

診斷，脈左浮弦急，右沉弱，舌苔白膩。脈證合參，張仲景所謂沉即主骨，弱即主筋，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣，歷節痛不可屈伸是也。

療法，烏頭桂枝湯加減。方以烏頭含麻醉性善能麻痹神經以止痛，故用之為君；臣以黃耆托裡達表通行三焦，麻黃開皮達腠上行外通，使肢節留伏之寒濕一齊外出；佐以桂枝橫行手臂，牛膝下行足膝，皆有活血除疼之作用；使以芍、甘、白蜜酸收甘潤以監製之。

處方，制川烏（八分），生黃耆（錢半），淨麻黃（八分），川桂枝（一錢），淮牛膝（三錢，生），生白芍（錢半），清炙草（八分），上藥用水兩碗，白蜜一匙，煎成一碗，溫服。

次診，前方連服兩劑，痛雖漸減，而屈伸不利如前，形氣羸弱，頗難支持，脈仍沉弱，惟左手浮弦已減。法當通補兼施，八珍活絡湯主之。

次方，麗參鬚（八分），浙茯苓（三錢），全當歸（三錢），酒炒生地（二錢），薄桂（五分），生於術（錢半），清炙草（六分），羌、獨活（各五分，酒炒），赤芍（錢半），川芎（一錢，蜜炙），片紅花（六分），制川烏（三分），酒水各一碗煎服。

效果，疊服四劑，攣痛已除，手足亦可屈伸，人能支持，步履可扶杖而行。遂囑其服史丞相遇仙酒，一日兩次，每服一小酒鍾，旬余即痊。

廉按：《金匱要略》分歷節病因有四：一因汗出入水中，二因風血相搏，三因飲酒汗出當風，四固飲食味過酸鹹。此案即風血相搏，為歷節癰風之總因，男婦犯此者最多。《病源》、《千金》、《外臺》均謂之歷節風，以其痛循歷節，故曰歷節風，甚如虎咬，故又曰白虎歷節風。初方用烏頭桂枝湯，必辨明風挾寒濕搏其血絡，乃可引用。

接方用八珍活絡湯，亦必其人血氣虛寒始為相直。故醫者治病，必先求其受病之原因及病者之體質，然後可對證發藥，以免貽誤，此為臨證之第一要著。

白話文：

病人是何家福的妻子，四十六歲，住在峽山。

疾病名稱是歷節風。

病發原因平時就因為血氣虛弱且寒，現在又因為風邪夾帶著寒濕，直接影響到血液循環系統，遍及全身關節而導致病發。

症狀表現為關節痙攣疼痛，痛到無法忍受，彎曲或伸展關節都困難，難以移動，發作時不會發燒，白天較輕，夜晚更劇烈。

經過診斷，她的脈象左邊浮弦且急，右邊沉弱，舌苔白且膩。根據脈象和症狀，符合張仲景所說的「沉即主骨，弱即主筋」，「浮則為風」，風與血互相搏鬥，所以疼痛如被拉扯，就是歷節風疼痛到無法彎曲或伸展的典型特徵。

治療方法是使用烏頭桂枝湯，再依病情做調整。方中烏頭含有麻醉成分，能有效止痛，因此作為主要藥物；輔助藥物有黃耆，能調理體內氣血，通行三焦；麻黃能打開皮膚毛孔，幫助外排；桂枝和牛膝則分別能促進手臂和腿部的血液循環，以消除疼痛；芍葯、甘草和白蜜則能收斂並潤滑身體。

處方如下：炮製川烏（八分）、生黃耆（錢半）、淨麻黃（八分）、川桂枝（一錢）、淮牛膝（三錢，生）、生白芍（錢半）、炙甘草（八分）。將這些藥材用水兩碗，加入一匙白蜜，煎煮成一碗，溫熱服用。

在第二次診療時，病人已經連續服用了兩劑藥，雖然疼痛逐漸減輕，但關節的活動仍然受限，體力非常虛弱，脈象仍然是沉弱，但左手的浮弦已經減輕。應該採用通補兼施的方法，使用八珍活絡湯。

處方如下：麗參鬚（八分）、浙茯苓（三錢）、全當歸（三錢）、酒炒生地（二錢）、薄桂（五分）、生於術（錢半）、炙甘草（六分）、羌活和獨活（各五分，酒炒）、赤芍（錢半）、川芎（一錢，蜜炙）、片紅花（六分）、炮製川烏（三分）。將這些藥材用水一碗，酒一碗，煎煮後服用。

病人連服了四劑後，痙攣和疼痛已經消失，手腳也能活動，體力恢復，能夠靠柺杖行走。於是建議她服用史丞相遇仙酒，每日兩次，每次一小杯，十天左右就能完全康復。

廉按：《金匱要略》將歷節風的病因分為四種：一是汗後入水，二是風血相搏，三是喝酒出汗後吹風，四是飲食口味過於酸鹹。這個案例就是風血相搏，是歷節風的總原因，男女都可能罹患。《病源》、《千金》、《外臺》都稱之為歷節風，因為疼痛沿著關節發作，所以叫做歷節風，疼痛程度就像被老虎咬，所以又叫做白虎歷節風。首方使用烏頭桂枝湯，必須清楚風邪夾帶寒濕影響血液循環，才能使用。

第二方使用八珍活絡湯，也只有血氣虛弱且寒的人才適合。所以醫生治病，必須先了解病發的原因以及病人的體質，然後才能對症下藥，避免誤診，這是臨牀診治的第一要點。

3. 歷節痛風案（內科）

嚴紹岐（住紹興昌安門外官塘橋）

病者，張兆榮之妻，年四十一歲，住昌安門外楊港。

病名，歷節痛風。

原因，素因血虛肝旺，暮春外感風熱，與血相搏而暴發。

證候，頭痛身熱，肢節攣疼，不能伸縮，心煩自汗，手指微冷，夜甚於晝。

診斷，脈浮弦數，左甚於右，舌紅苔白薄滑。脈證合參，此巢源所謂歷節風之狀，由風歷關節與血氣相搏，交擊歷節，痛不可忍，屈伸不得是也。

療法，凡風搏血絡瘀筋痹肢節攣痛者，當專以舒筋活絡為主。故重用羚角為君，筋攣必因血不榮養，即以歸、芍、川芎為臣，然恐羚角性涼，但能舒筋不能開痹，少用桂枝之辛通肢節為反佐，而使以薄荷、牛蒡、連芽桑枝者，疏風散熱以緩肢節之疼痛也。

處方，碎羚角（錢半，先煎），當歸鬚（一錢），生赤芍（錢半），川芎（八分），桂枝尖（三分），蘇薄荷（七分），炒牛蒡（一錢），連芽桑枝（一兩）

效果，連服三劑，外用馮了性酒沒透絨洋布以搽擦諸肢節痛處，汗出溱溱，身熱痛大減，手足亦能屈伸。惟神煩肢麻，溺秘少寐。即將原方去歸、芎、桂枝，羚角改用八分，加淡竹茹三錢、鮮竹葉心三錢、辰砂染燈心三十支、蓮子心三十支。又進三劑，夜能安眠，溺通麻除。終用炒桑枝二兩、馬鞭竹一兩、鮮茅根一兩、天津紅棗四枚，每日煎服，調理而痊。

廉按：歷節癰風：因於寒者，辛溫發散；因於熱者，辛涼輕揚，固已，但宜分辨癰狀施治。如肢節攣痛、伸縮不利者，血虛液燥也，法宜滋血潤燥，四物湯加首烏、木瓜、杞子、甘菊；肢節腫痛、遇陰雨更甚者，風濕入絡也，法宜驅風活絡，大羌活湯加小活絡丹；肢節注痛、得捶摩而緩者，風濕在經也，法宜散風勝濕，靈仙除癰飲；肢節煩痛、肩背沉重者，濕熱相搏也，法宜化濕泄熱，當歸拈痛散加減；肢節刺痛、停著不移者，瘀血阻隧也，法宜消瘀活絡，趁痛散加減；肢節熱痛、夜間尤劇者，陰火灼筋也，法宜滋陰降火，四物湯合加味二妙丸；肢節木病、身體重滯者，濕痰死血也，法宜豁痰活絡，半夏苓朮湯加小活絡丹；肢節痠痛、短氣脈沉者，留飲也，法宜蠲飲滌痰，半夏苓朮湯加指迷茯苓丸；歷節久病者，邪毒停留也，法宜以毒攻毒，麝香丸與乳香停痛丸間服；歷節麻痛者，氣血凝滯也，法宜通氣活血，千金防己湯加五靈散。

此案肢節攣痛、不能伸縮，與血虛液燥證雖相同，而病由風熱搏血，則原因各異，故處方用藥，亦自不同。可見病因不一一者因得之。《內經》所以治病必求於本也。

白話文：

病人是張兆榮的妻子，四十一歲，住在昌安門外的楊港。她患的是歷節痛風。

病因上，她平時就有血虛和肝火旺盛的問題，在春天末尾感染了風熱，導致病情突然爆發，風熱與血液相互作用。

症狀上，她出現頭痛和身體發熱，四肢關節疼痛到無法伸縮，心煩且自汗，手指稍微冰冷，夜晚的疼痛比白天更嚴重。

診斷結果，她的脈象浮弦且數，左邊比右邊嚴重，舌頭紅且舌苔薄白滑。根據脈象和症狀，這就是歷節風的典型表現，風邪侵襲關節與血氣相互作用，使得關節疼痛難忍，無法自由伸縮。

治療上，對於風邪與血液絡繆造成的肢節疼痛，應以舒筋活絡為主要治療方式。因此，使用羚羊角作為主藥，因為肢節疼痛通常是由於血液營養不足，所以輔以當歸、白芍和川芎。但是羚羊角性質偏涼，只能舒筋卻不能開通痹阻，因此少量使用桂枝來幫助疏通肢節。此外，還使用薄荷、牛蒡和連芽桑枝來疏風散熱，緩解肢節疼痛。

處方藥物包括碎羚羊角、當歸鬚、生赤芍、川芎、桂枝尖、蘇薄荷、炒牛蒡和連芽桑枝。

服用三劑後，再配合外用馮了性酒擦拭痛處，病人大量出汗，身體的熱度和疼痛大幅減輕，手腳也能自由伸縮。但是仍然有精神煩躁、肢體麻木、尿量少且睡眠品質差的情況。因此，修改處方，去掉當歸、川芎和桂枝，減少羚羊角的用量，加入淡竹茹、鮮竹葉心、辰砂染燈心和蓮子心。再服用三劑後，夜間能安穩睡覺，尿量正常且麻木感消失。最後，使用炒桑枝、馬鞭草、鮮茅根和天津紅棗，每天煎煮服用，進行調理直到康復。

值得注意的是，歷節痛風的治療需根據不同的原因選擇不同的方法。例如，如果是由於寒冷引起的，應使用辛溫的藥物來發散寒氣；如果是由於熱氣引起的，則應使用辛涼的藥物來清熱。根據不同的症狀，選擇適當的治療方法。在這個案例中，雖然肢節疼痛且無法伸縮的症狀與血虛液燥的症狀相似，但由於病因是風熱與血液相互作用，因此治療方法也有所不同。這顯示了病因的多樣性，以及《內經》所強調的「治病必求於本」的重要性。